Læringsmål REV 022. Revmatologen skal ha god kunnskap om kliniske bilder, herunder atypiske kliniske bilder, samt differensialdiagnostikk/diagnoser ved mistenkt systemisk bindevevssykdom.
Læringsmål REV 038. Differensialdiagnoser ved vaskulitt. Revmatologen skal ha god kunnskap om differensialdiagnostikk/diagnoser ved samtidige symptomer fra multiple organer/vev ved systemiske vaskulittsykdommer.
Akutt GVDH grad III etter allogen benmargstransplantasjon.
Graft-versus-host disease (GvHD) er en systemisk sykdom som oppstår når graftet (vevet som blir transplantert) blir gjenkjent som fremmet og angrepet av mottakerens egne immunceller (Socie G, 2014). Transplanterte organer (benmarg, nyrer, hjerte, andre) fra en annen person (allogent transplantat) kan aktivere immunsystemet slik at sykdom oppstår. Tilsvarende kan også skje etter blodtransfusjoner eller etter kontakt med andre fremmede stoffer, inklusiv medikamenter. GVHD medfører symptomer som kan feiltolkes som revmatiske bindevevssykdommer, særlig systemisk lupus eller kutan vaskulitt. Problemet er ikke tilsvarende hvis eget vev (autologt transplantat) eller vev fra enegget (genetisk identisk) tvilling benyttes. GVHD utredes og behandles ofte av immunologer eller transplantasjonsmedisinere. Tilstanden defineres som en akutt avstøtnings-reaksjon når den oppstår innen 100 dager, senere som kronisk GVHD. Tilstanden håndteres av hematolog, immunolog og spesialister på de de angrepne organer. Revmatologens oppgave er å skille tilstanden fra revmatiske sykdommer. Illustrasjon: Villarreal CD, Alanis JC, Pérez JC, Candiani JO –Anais brasileiros de dermatologia (2016 May-Jun). CC BY-NC 4.0
Patogenese
GVHD oppstår når organmottakerens immunsystem reagerer på HLA-uforlikelighet. Dette kan skje etter en allogen transplantasjon (mellom individer av samme art), selv om en forebygger med immunsupprimerende medikamenter. Den immunologiske reaksjonen er ikke helt forstått, men donors T-celler, antigen-presenterende celler (APC) og B-celler av betydning der også cytokiner, kemokiner og andre signalsubstanser bidrar (Magenau J, 2016).
Epidemiologi
Forekomsten er størst etter allogen benmargstransplantasjon (ved behandling av systemisk sklerose med HMAS benyttes autolog transplantasjon). Til tross for profylakse og HLA-forlikelighet ses akutt GVDH hos 30-50% etter allogen hematopoetisk stamcelle transplantasjon (benmargstransplantasjon med ikke-eget vev) fra første grads slektning (Al-Kadhimi Z, 2014). Forekomsten er høyere når vev stammer fra ikke-matchede donorer. Mange av tilfellene forløper kronisk. Insidens av kronisk GVHD varierer mellom 6% og 80% (Atkinson K, 1990).
Hudsymptomer foreligger hos ca. 70%.Makulopapulært eksem på hals, ører, skuldre håndflater og fotsåler. “Solbrent” hud. Blemmer og utslett over hele kroppen er mer alvorlige symptomer (se foto ovenfor). Ved kronisk GVHD kan huden bli indurert, noe som kan minne om systemisk sklerose.
Infeksjonerer en komplikasjon som kan relateres til behovet for immunsuppressiv medikasjon.
Leverangripes hos ca. 44%. Leverenzymer i blodet stiger. ALP og konjugert bilirubin stiger først (ikterus).
Orale sår ses ved kronisk GVHD og kan ligne lichen planus, men kan også utvikle seg til plateepitel karsinom
Sicca-symptomer. Tørr munn og tørre øyne (Sjøgren syndrom-lignende) forekommer ved kronisk GVHD. Keratokonjunktivitis sicca er en indikator for dårlig prognose.
Systemisk behandling med kortikosteroider er første valg ved akutt GVHD (Goker H, 2001). imidlertid responderer 35-50% av pasientene ikke tilstrekkelig og trenger supplerende tiltak (Murata M 2015). Valg av annen-linje behandling baseres på effekt tidligere behandling og potensiell toksisitet (Martin PJ, 2012). Plasmaferese (plasmautskiftning) vurderes i tillegg til medikamenter. Disse omfatter DMARDs som metotreksat og mykofenolat mofetil eller biologiske legemidler som anti–IL-2R antistoff, alemtuzumab, anti-thymocytt globulin (ATG), etanercept, og infliksimab (Malard F, 2020). De fleste av disse medikamentene brukes da utenfor godkjent indikasjon, noe som medfører behov for spesiell informasjon og oppmerksomhet.
Prognose
Kliniske risikofaktorer er uttalte hud-manifestasjoner, diare, trombocytopeni, økte leverenzymer, lunge- eller lever-manifestasjoner (Müller JA, 2016). Risikoen for GVHD er høyere etter transplantat fra donorer som ikke er blant HLA-identisk søsken eller anen nær slektning. Andre risikofaktorer er høy alder blant pasient eller donor, kvinnelig donor, perifert blod som stamcelle kilde (Zeiser R, 2017), tidligere GVHD og seropositivitet for cytomegalovirus og Epstein Barr virus. Omtrent 14-36% utvikler alvorlig akutt GVHD (Al-Kadhimi Z, 2014).
Lunge-komplikasjoner over tid er bronchiolitis obliterans syndrom, interstitiell lung sykdom (ILD), obliterativ bronchiolitt, organiserende pneumoni og pleuroparenchymal fibroelastosis (Bergeron A, 2017)
Gastroenterologisk ses fibrose, motilitetsforstyrrelser og malabsorpsjon.
Lever-komplikasjoner omfatter endotelcelle-inflammasjon, gallegang-destruksjon og pericholangitt (Ferrara JL, Lancet 2009).
