Diagnosekoder ICD-10: D64.9 (uspesifisert); D63* ved kroniske sykdommer; D50 jernmangel

Definisjon

Anemi kan defineres ved lav hemoglobin-konsentrasjon i blod eller redusert antall erytrocytter.  Anemi er ikke en uvanlig tilstand ved revmatiske sykdommer. Revmatologen vil oftest påtreffe inflammasjonsanemi (Weiss G, 2019), men av differensialdiagnostiske årsaker er det viktig også å kunne gjenkjenne andre former for anemi. Anemi medfører generelt redusert opptak og transport av oksygen og dermed redusert utholdenhet. Falsk høye verdier ses ved væskemangel og falsk lave verdier ved overvæsking.

Referanseområder (normal hemoglobin): over 11.5 g/dl hos kvinner, over 13,5 g/dl hos menn. Afrikanere av begge kjønn har 0,5 til 1.0 g/dL lavere hemoglobin.

Klassifikasjon av anemier

Makrocytær anemi (MCV, MCH og MCHC forhøyet): Mangel på B12 eller folsyre, erythroleukemi, alkohol, medikamenter, kronisk lungesvikt

Mikrocytær, hypokrom anemi (MCV, MCH og MCHC lave): Jernmangel, kroniske sykdommer (talassemi), nyresvikt, sideroblast-anemi (myelodysplasi)

Normocytær, normokrom anemi (MCV, MCH og MCHC normale): Inflammasjonsanemi: Årsaken til inflammasjons-anemi er delvis hepcidin-indusert påvirkning av jern-metabolismen og redusert produksjon av erythropoietin (EPO). Nyresykdom, hypotyreose, magetarm-sykdom

Årsaker

Inflammatoriske sykdommer

Inflammasjon. Inflammatoriske revmatiske sykdommer er ofte assosiert med inflammasjons-anemi som korrelerer med sykdomsaktiviteten (for eksempel målt ved CRP). Det Pro-inflammatoriske interleukin-6 hemmer erythropoese. Det jern-regulerende hormonet hepcidin og jerntransportproteinet ferroportin virker sammen og binder jern.

Akutt anemi med raskt fallende hemoglobin kan utvikles ved hemolyse, oftest ved systemisk lupus erythematosus (SLE) eller ved større blødninger, slik som aneurismeblødninger eller pulmonal kapillaritt ved vaskulitt-sykdommer.

Alder. Også blant eldre personer er anemi ofte relatert til inflammasjon, ofte en infeksjon. I en studie av 191 innlagte eldre pasienter med anemi i Belgia hadde 70% en inflammatorisk årsak, hvorav 71% hadde akutt infeksjon. 16% hadde kronisk nyresvikt, 12% kreft, 16% kronisk infeksjon eller autoimmun inflammatorisk sykdom (Joosten E, 2014). 

Fedme er relatert til økt mengde pro-inflammatoriske cytokiner og akutt fase reaktanter. Det er i den sammenheng vist økt forekomst av anemi.

Hemolytisk anemi: SLE med flere (se “andre årsaker” nedenfor)

Kreftsykdom i langt kommet stadium assosieres også med inflammasjon (CRP, fibrinogen, IL-6, TNFα, IL-1β, ferritin, hepcidin, erythropoietin) og derav med anemi.

Malabsorpsjon: Systemisk sklerose.

NSAID-behandling er en vanlig årsak til blødning i gastroduodenum. Ulcera er ofte asymptomatiske og påvises ved gastroduodenoskopi.

Jernmangelanemi

Kronisk blødning. Generelt er jernmangel ofte forårsaket av kroniske blødninger (menstruasjon, gastrointestinalt, helicobacter) eller etter operasjoner i form av blødningsanemi.

Kosthold, ensidig over lang tid (diett, redusert appetitt) kan medføre jernmangelanemi (mikrocytær) eller anemi på grunn av vitamin B12- eller folsyre-mangel (makrocytær).

Malabsorpsjon ved tarmsykdom slik en ser assosiert til systemisk sklerose, ved cøliaki og inflammatorisk tarmsykdom (IBD). Tarmparasitter (hakeorm, trichuris trichiura)

Genetiske sykdommer

Hemoglobinvarianter finnes ved flere sykdommer. Sigdcelleanemi og talassemi er blant de vanligste.

-Sigdcelleanemi. Genetisk med punktmutasjon i genet for β-kjeden i hemoglobin (HbS). Autosomal recessiv arv. Heterozygositet for HbS-allelet anses som benign bærertilstand. Symptomer fra de første levemåneder. Hos små barn er smertefulle hevelser/daktylitt i hender og føtter vanlig manifestasjon. Voksne opplever oftere smerter i rygg, brystben, ribben,  bekken eller de lange rørknoklene (Hellebostrad M, Pediatriveileder, lest 20.11.2023). Fryktet er sigdcelle krise med sterke iskemiske smerter, nekroser og organskade. Mutasjonen beskytter mot malaria. Ca. 80% stammer etnisk fra Afrika sør for Sahara, men tilfeller fra India og Midt-Østen er heller ikke uvanlig. Mistanke om sigdcelleanemi utredes med hemoglobin-typing (kromatografi eller elektroforese) på laboratorium og genetiske analyser. Innføring av nyfødtscreeing i Norge er under diskusjon (pr 2023). Behandlingen er omfattende og hematologoppgave (Vinnes EM, 2023).

-Talassemi forårsaker mild-alvorlig mikrocytær anemi. alfa- og betatalassemi. Alvorlighetsgraden er avhengig av genetiske forhold som kan testes. Menn og kvinner angripes like ofte. De fleste er etnisk fra Italia, Hellas, Midtøsten, Sør-Asia og Afrika.

Glukose-6 fosfatdehydrogenasemangel kan medføre akutt hemolyse (se nedenfor).

Andre årsaker

Alkoholmisbruk (langvarig)

Benmarg-sykdom medfører produksjonsmangel (Fanconi-anemi, myelofibrose). Ved aplastisk anemi er alle cellerekker (leukocytopeni, trombocytopeni) angrepet

Forgiftning (Bly, benzol)

Hemolyse: Autoimmun type ved SLE, varme hemolytisk anemi, kuldeagglutininer (blant annet ved mykoplasma-infeksjon), paroksysmal nattlig hemoglobinuri (Marchiafava-Micheli syndrom) hos barn. Non-autoimmun hemolytisk anemi har en rekke årsaker som hemolytisk uremisk syndrom (HUS, aHUS), malaria, transfusjons-reaksjon. Glukose-6 fosfat dehydrogenase mangel (genetisk, oftest fra middelhavslandene, Afrika, Asia og Midtøsten), DIC, dialyse, kunstige hjerteklaffer, løper-anemi (Hill A, 2018).

Kronisk nyresvikt (erythropoietin-mangel)

Medikamenter (cytostatika, sulfonamider, thyreostatika, kolkisin, NSAIDs).

Hematologiske indekser

• MCV   = Hct x 10 / RBC (mill.)
• MCHC = Hb x 10 / Hct
• MCH   = Hb x 10 / RBC

Utredning

Anamnese: Debut-alder. Sykdoms- og medikament-anamnese.

Klinisk: Anemisk hud, tachykardi, dyspne. Svette, feber (ved hemolyse).

Blod: CRP. MCV, MCH og MCHC. Løselig transferinreseptor, ferritin. Retikulocytter, LD og haptoglobin (hemolyse). Vitamin B12/kobalamin, folat/folsyre, homocystein. Genetisk analyse ved mistanke om genfeil. Helicobacter-antistoff.

Hemoglobin lav: (Sandnes M, 2023)

1. Mikrocytær anemi (MCV <80 fL eller MCH < 27 pg).

a. Jernmangel (Ferritin og retikulocytter lave, transferinreseptor høy)

b. Anemi ved kronisk sykdom/inflammasjon (CRP/SR høy)

c. Hemoglobinopati (normal CRP/SR)

2. Normocytær (MCV 80-100 fL eller MCH 27-33 pg).

a. Hemolyse eller akutt blodtap (Retikulocytter høye)

b. Benmargssuppresjon, nyresykdom, annen kronisk inflammatorisk sykdom (Retikulocytter normale)

3. Makrocytær (MCV >100 fL eller MCH >33 pg).

a. Folat-mangel, B12-mangel (Folat, kobalamin lave, homocystein høy)

b. Alkohol-overforbruk, leversykdom, myeloplastisk syndrom, aplastisk anemi, hemolyse, medikamenter (Folat, kobalamin, homcystein normale)

Urin: erytrocytter, farge

Avføring: blod, calprotektin (inflammasjon), parasitter, helicobacter (antigen-prøve)

Koloskopi (blødning, inflammasjon)

Kapselendoskopi (blødning eller inflammasjon i tynntarm)

Gastroduodenoskopi (blødning, cøliaki, helicobacter pylori)

Pusteprøve (helicobacter)

Benmarg: Biopsi.

Behandling

Årsak elimineres. Behandling av grunnsykdom. Substitusjon (jern, vitamin-B12, folsyre). Ved NSAID betinget gastrointestinal blødning seponeres medikamentet. Dersom behov kan COX-2 hemmer vurderes. Protonpumpe-hemmer eller misoprostol vurderes.

Litteratur

Weiss G, 2019 (inflammatorisk anemi)

Fraenkel PG, 2017 (inflammatorisk anemi)

Killip S, 2007 (jernmangelanemi); 

Lanier JB, 2018 (anemi hos eldre personer)