ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)
183 Ehlers-Danlos Syndrom (EDS). Hypermobilitet (REV 063-REV 76)
Jan Tore Gran and Øyvind Palm
Kjennetegn på Ehlers-Danlos syndrom
Klinisk diagnose basert på økt leddbevegelighet, økt elastisitet av hud, spontane ekkymoser / hematomer, dystrofiske arr, mitralklaff-prolaps og kronisk leddmuskelsmerte.
Systematisk undersøkelse etter fastlagte kriterier
ICD-10: Q79.6
Definisjon
Ehlers-Danlos Syndrom (EDS) er en gruppe meget sjelden genetisk betingede syndromer som medfører økt bevegelighet i bindevev med hypermobilitet, sprekkdannelse/striae i huden og fragile blodårer. På engelsk brukes også betegnelsen dermatopraxis. Det finnes pr. 2018 i alt 13 ulike typer (hovedtypene er referert nedenfor). Diagnosen er hovedsakelig klinisk, men for differensiering av subtyper er genetisk testing nødvendig. EDS utredes og følges vanligvis innen fagfeltet fysikalsk medisin. Illustrasjon til høyre: Germain DP – Orphanet journal of rare diseases (2007). CC BY-2.0.
Sykdomsårsak
EDS er forårsaket av defekter i bindevevets enzymer av genetisk årsak (gen-defekter). De fleste nedarves autosomalt dominant, men opp til 50% skyldes mutasjoner (Malfait F, 2010).
Epidemiologi
Insidensen ved Ehlers-Danlos syndrom (alle subtyper) er mellom en blant 2500 – 5000 i den generelle befolkningen. Hypermobil type og klassisk type er vanligst med insidens på hhv 1/10.000-1/15.000 og 1/10.000 og 1/20.000 (Miklovic T, 2021).
Symptomer
EDS karakteriseres av økt leddbevegelighet/hypermobilitet, økt vevsskjørhet med striae, økt elastisitet av hud, spontane ekkymoser, dystrofiske arr og mitralklaff-prolaps. Noen har kronisk ledd– og muskelsmerter. Hypermobile ledd kan medføre luksasjoner, disslokalisasjoner, utvikling av tidlig artrose og kronisk smerte (Malfait F, 2010). Illustrasjon: Cattalini M, Khubchandani R, Cimaz R – Pediatric rheumatology online journal (2015). CC BY.4.0.
I henhold til klassifikasjon fra 2017 finnes 13 ulike typer EDS som alle har sine særtrekk (Malfait F, 2017). Blant de mest aktuelle subgruppene er:
- EDS klassisk type. Hud-forandringer med økt elastisitet og striae. Dårlig sår-tilhelning. Økt leddbevegelighet med tendens til medfødt hofteledds-luksasjon. Muterte gener omfatter COL5A1 og/eller COL1A1, som koder for Type V og Type I kollagen.
- EDS klassisk-lignende type. Økt leddbevegelighet i både store og små ledd dominerer. Luksasjoner. Normal sår-tilhelning, men huden kan være myk, glatt og noe økt elastisk. Tendens til hematomer. Mange har kroniske smerter. Vanligste type. Autosomal recessiv arv med mutasjon i TNXB genet som koder for tanascin XB.
- EDS kardial-hjerteklaff type. Elastisk hud med arrdannelser/striae, hematomer, hypermobile ledd og progressiv hjerte / hjerteklaffemanifestasjoner. Genetisk ses mutasjoner i COL1A2 og/eller NMD gener som koder for Type I kollagen.
- EDS vaskulær form. En alvorlig type som kan medføre arterie-rupturer/aneurismer/disseksjon. Skyldes arvelig mutasjoner i COL3A1 og/eller COL1A1 gener som koder for Type III og Type I kollagen. Tidlige varicer. Hematomer. Tynn og gjennomsiktig hud.
- Hypermobil type. Denne typen diagnostiseres klinisk etter kriterier. Det er en arvelighet, men gen-assosiasjonene er ikke kjent.
Øvrige typer: 6. Arthrochalaksi type (kongenital hoftedislokasjon og hypermobilitet), 7. Dermatopraksis (ekstrem sårbar hud, skjelettdeformiteter i ansikt og korte fingre), 8. Kyfo-skoliotisk type (skoliose, hyperelastisk hud og ledd), 9. Fragil cornea syndrom (Skade på øyne, hørsel og hypermobilitet), 10. Spondyloplastisk type (muskelhypotoni, kortvoksthet), 11. Muskelkontraktur type (multiple kontrakturer, hypermobile ledd), 12. Myopatisk type (kongenital muskelsvakhet, kontrakturer og hypermobilitet), 13. Periodontitt type (periodontitt i barnealder, pre-tibiale plakk, hypermobile ledd) (Islam M, 2021).
| Diagnostiske kriterier for klassisk Ehlers-Danlos syndrom. Ett major- og ett minor kriterium + familieanamnese (Islam M, 2021). | |
| Major kriterier |
|
| Minor kriterier |
|
Hypermobilitet
ICD-10: M35.7
Hypermobilitet kan være begrenset til enkelte ledd-områder eller mer generalisert. Også graden av overbevegelighet varierer. En studie viste en viss grad av overbevegelighet hos hele 17,6-21,2% i europeiske befolkninger ved bruk av Beighton-skår (se nedenfor) (Mulvey MR, 2013). Et mindretall med hypermobilitet rapporterer smerter i ledd og muskler. Hypermobile ledd fører ofte til gjentatte luksasjoner og dislokasjoner som igjen disponerer for tidlig artrose og kronisk smerte.
Hypermobilitet i ledd vurdert ved Beighton score, som innebærer fem tester:
1. Passiv dorsalfleksjon av fingre over 90°
2. Passiv retro-posisjonering av tommel til den er i kontakt med underarmen
3. Hyperekstensjon i albuen over 10°
4. Hyperekstensjon av kne over 10°
5. Fremover fleksjon av overkropp med strake knær slik at håndflatene berører gulvet.
Bilateral affeksjon gir score = 2, uten om pkt. 5 (score=1). Maksimalt score= 9.
Litteratur: Beighton P, 1973
| Major kriterier | Minor kriterier |
| Beighton score ≥4/9 | Beighton score 1–3/9 |
| Artralgi >3 måneder i >4 ledd | Artralgi in 1–3 ledd |
| Anamnese på ledd-luksasjoner | |
| >3 bløtdels lesjoner | |
| Marfanoid Habitus | |
| Hud- striae, overstrekkbar, tynn hud, unormale arr | |
| Øye-symptomer: senkede øyelokk, myopi, anti-mongoloid falte. Varikøse vener, bekken prolaps eller abdominale hernier |
For diagnosen EDS behøves begge major kriterier eller ett major og minst to minor eller fire minor eller to minor kombinert med familie-anamnese på EDS type II.
Årsaker til hypermobilitet
- Arvelige bindevevssykdommer (Marfans syndrom, Ehlers-Danlos syndrom, osteogenesis imperfecta)
- Williams syndrom (delesjonsdefekter på kromosom 7, vekstretardasjon, sosiale individer, mild til moderat mental retardasjon, kognitive defekter, evt. hyperkalsemi, aortastenose).
- Sticklers syndrom: Hereditær artro-oftalmopati: Stickler 1965. Tidlig debut av artrose, myopi med senere, netthinneavløsning, irregulære epifyser og breddeforøkede metafyser, evt. døvhet. Hypermobilitet, skoliose, mikrognati. Gentest. (Klingenberg C, 2001; Boothe M, 2020)
- Kromosomforstyrrelser (Downs syndrom, Killian-Tescler-Nicola syndrom. Palister mosaic syndrom: skyldes tetrosomi av kromosom 12, lokalisert alopeci, pigmentforandringer, mental retardasjon, brede hender og føtter med korte fingre og tær, kongenital hofteleddluksasjon.
- Andre genetisk betingede årsaker
- Myotonica congenita
- Metabolske tilstander (homocysteinuri, Hyperlysinemi)
- Ortopediske tilstander (tilbakevendende luksasjon av skulder/patella)
- Ervervede tilstander (polio, Tabes dorsalis, Febris Rheumatica)
- Idiopatisk
Differensialdiagnoser ved EDS eller hypermobilitet (Islam M, 2021).
| Diagnoser | Likheter med EDS | Forskjeller fra EDS |
|---|---|---|
| Hypermobilitet syndromer | •Ledd er hypermobile •Artralgi |
•Ingen atrofiske arr •Ingen over-elastisk hud |
| Marfan Syndrom | •Linse luksasjon •hypermobile ledd •Aorta dilatasjon med økt risiko for ruptur •Mitralklaff prolaps |
•Unormalt lange ekstremiteter •Brystben deformiteter •Involverer FBN1 gene |
| Loeys-Dietz Syndrom | •Aortaaneurismer med risiko for disseksjon •Lett hematomer •Fløyel-mykt hud •Vide, atrofiske arr •Uterus-ruptur |
•Hypertelorisme •Ganespalte •Uvula bifida •Klumpfot •Ductus arteriosus persisterer •Tidlig død (gjennomsnitt ved 26 års alder) •Involverer TGFBR1 og TGFBR2 gener |
| Cutis Laxa Syndrom | •Overstrekkbar hud | •Ikke fragil hud •Normal tilhelning i huden •Involverer ELN, FBLN4, FBLN5, ATP6V0A2, PYCR1 gener |
| Autosomal Dominant Polycystisk nyresykdom | •Interkraniale aneurismer •Mitralklaff-prolaps •Dilatasjon/disseksjon av aortaroten |
•Nyrene er forstørret og cystiske •Cyster i lever, pankreas, araknoidea og seminale vesikler •Involverer PKD1 og PKD2 gener |
| Osteogenesis Imperfecta Type 1 | •Hypermobile ledd •Blå sklera, senso-nervral døvhet, økte skallesuturer, tann-manifestasjoner |
•Involverer COLIA1 og COLIA2 gener |
| Fibromyalgi, Depresjon og kronisk utmattelses syndrom / CFS | •Kronisk smerte •Psykososiale aspekter |
•Ingen fysiske tegn til EDS |
| Andre sykdommer •Menkes Syndrom •Familiær aorta aneurisme •Pseudoxanthoma elasticum |
Behandling
Tverrfaglig behandling med rehabilitering og fysikalsk behandling anbefales (Simmonds JV, Keer RJ Man Ther. 2007).
Ingen spesifikk medikamentell behandling eller gen-terapi er kjent. Operasjon av ruptur-truende aneurismer (Type III).
Litteratur
Rand-Henriksen et al. Tidsskr Nor Legeforen 2006; 126: 1903-7
