Definisjon

Fibromyalgi er en non-inflammatorisk, generalisert smertetilstand. Noen unngår betegnelsen fibromyalgi og bruker “kronisk muskelsmertesyndrom”. Tilstanden kjennetegnes ved utbredt, generalisert muskel-skjelettsmerte. Fatigue, kognitive besvær, multiple somatiske og psykiske symptomer er også vanlig (Claw DJ, 2014). Fibromyalgi oppfattes som en smerte-reguleringssykdom der sentralnervesystemets sensitivitet for smerte i er i ubalanse. Det påvises ikke inflammasjon i muskler, ledd eller bindevev (Pomares FB, 2017). De aller fleste har multiple ømme punkter (tender points) (Wigers SH, 2002). Disse inngår i tidligere klassifikasjonskriterier (ACR 1990; Wolfe F, 1990). Nyere kriterier utelater behov for klinisk, revmatologisk undersøkelse (Fors EA, 2020). Fibromyalgi defineres i henhold til de nyere kriterier som en smertetilstand og således ikke en typisk revmatisk sykdom. Revmatologens hovedoppgave ved fibromyalgi kan være å utelukke revmatisk sykdom og gi konkrete råd om videre oppfølging til allmennlegen.

Etiologi og patogenese

Genetiske markører er undersøkt i GWAS studier basert på ACR 1990-kriterier og indikerer at genetisk disposisjon foreligger. Potensielle kandidat-gener som er assosiert med fibromyalgi er SLC64A4, TRPV2, MYT1L, ogNRXN3 (D’Agnelli S, 2018). Omkring 1/4 av førstegrads-slektningene har fibromyalgi. Også studier hvor man har sammenliknet affiserte og uaffiserte barn av mødre med fibromyalgi, antyder genetiske komponenter i etiopatogenesen. En sikker genetisk sammenheng er likevel ikke bevist og tilstanden oppfattes ikke som en genetisk sykdom, slik at etiologien er ukjent (Bhargava J, 2021). Illustrasjon: Sav vas, Jmarchn [CC0], from Wikimedia Commons.

Inflammatoriske eller infeksiøse mekanismer er ikke involvert. Det er ikke påvist abnormiteter i muskulatur som forklarer smertene. Ingen assosiasjon til hjerte/kar-lidelser eller kreft. Psykologiske og psykososiale forhold synes å være medvirkende, om ikke utløsende. Det er ikke funnet at en enkelt hendelse utløser fibromyalgi, men multiple fysiske og/eller emosjonelle traumer og stress-situasjoner kan aggravere tilstanden. Undersøkelser har vist at pasientene reagerer med smerte ved lavere nivå av smerte-stimuli sammenlignet med friske kontroll-personer. Smerteterskelen er altså lavere ved fibromyalgi (Desmeules JA, 2003). Deler av de psykiske symptomene kan være et produkt av sykdommen og ikke en årsak til den (Wigers SH, 2002). Abnormiteter smerteregulering i sentralnervesystemet kan via mikrovaskulære funksjoner i det autonome nervesystemet medføre vekslende hudtemperatur og varierende rød-blå misfarging, oftest distalt på ekstremiteter (Esen E, 2017). Søvnforstyrrelser er sentralt ved fibromyalgi. Det er påvist forstyrrelse av den dype søvnen (non-REM), og forandringer i serotoninmetabolismen som regulerer søvn. Avbrudd i restituerende søvn (non-REM) kan muligens forklare symptomer som tretthet og økt trettbarhet.

Det ser ut til at prosessering av smerte i hjernen er et problem ved fibromyalgi. Undersøkelser har vist forhøyet nivå av neurotransmittere som glutamat og substans P (Værøy H, 1988), lave nivåer av serotonin og norepinefrin i nedstigende anti-nociseptive veier i medulla, dysregulering av dopamin og påvirket aktivitet av endogene opioider i hjernen. Årsaker til at kvinner angripes så ofte antas å være en kombinasjon av høyere nivå av engstelse, uheldige mekanismer for smerte-reaksjon, høyere forekomst av depresjon og hormonelle effekter av menstruasjonssyklusen (Bhargava J, 2022).

Epidemiologi

Fibromyalgi finnes i alle aldersgrupper, men forekomsten øker med alderen. Kvinner er desidert hyppigst angrepet, selv om fordelingen er mindre forskjellig ved bruk av nyere 2016-kriterier (se nedenfor). Prevalensen av kronisk utbredt smerte i befolkningen er på 11,3 %. Hyppigheten av selvrapporterte kroniske muskelsmerter hos unge til middelaldrende kvinner er omkring 48 %. Prevalens av fibromyalgi 0,7-8% etter ACR 1990-kriterier. Årlig insidens av fibromyalgi blant kvinner er da 0,6 %. Blant pasienter som henvises til smerteklinikk, er det funnet fibromyalgi utgjør mer enn 40% (Brill S, 2011).

Fibromyalgi kan i henhold til ACR 1990-kriterier ledsage andre revmatiske sykdommer: Fibromyalgi er funnet ved SLE hos 1-22 %, primært Sjøgrens syndrom 7-22 %, hepatitt-C 5-16 %, HIV 11-29 %, Irritabel kolon 20-32 % og ofte også ved diabetes.

Fibromyalgi var den hyppigste diagnosen ved uføretrygd i Norge i 1988. I 1998 hadde 7,2 % av alle nye uføretrygdede diagnosen fibromyalgi.

Symptomer

Smerter og stivhet. Smertene omfatter spesialt muskler, men også ledd, rygg og nakke og obligatorisk symptom (Björkegren K, 2009). På direkte spørsmål fremkommer at smertene er generaliserte (“chronic widespread pain”), forverres etter fysisk aktivitet og kan forverres av dårlig vær, mens sydenklima er lindrende. Pasientene føler de ikke klarer det samme som før. Ofte foreligger migrene-lignende hodepine (de Tommaso M, 2011). Smerter lokalisert til tenner, kjeve og ansikt er også meget vanlig. Noen forteller om “voksesmerter” som barn. Stivheten er ofte uttalt om morgenen.

Utmattelse / fatigue. Uvanlig tretthet og økt trettbarhet / fatigue er et veldig vanlig symptom. Selv liten belastning medfører økt slitenhet. Til forskjell fra typisk kronisk utmattelsessyndrom (CFS) foreligger søvnforstyrrelser med stadige oppvåkninger og mangel på dyp søvn.

Parestesier og følelse av hevelser er vanlig. Symptomene er ikke konstante, til forskjell fra polynevropati og ikke som ved arteriell iskemi/klaudikasjon. Enkelte observerer temperatur og fargeforandringer, oftest på hender eller føtter relatert til mental eller fysisk belastning. Nevrologisk og karfysiologiske undersøkelser viser imidlertid ikke spesielle funn.

Kognitive besvær. Ofte rapporterer pasientene redusert konsentrasjon og hukommelse. Noen betegner dette som mental “fibro-tåke”.

Mage-tarm. Vekslende løs og hard avføring med abdominale smerter uten kliniske funn kan tyde på irritabel tarm syndrom, noe som foreligger hos mer enn 40% av pasientene med fibromyalgi (Erdrich S, 2012).

Tørrhet i øyne og munn beskrives vanlig. Til forskjell fra Sjøgrens syndrom vil øynene også lett renne ved irritasjon og munntørrheten er ikke uttalt hele døgnet. Schirmers test (tåreproduksjon) faller normalt ut.

Undersøkelser

Anamnese med oversikt av de mest fremtredende symptomene vil gi mistanke om diagnosen. En supplerende klinisk undersøkelse vil styrke mistanken og med laboratorieprøver, ev. også noe bildediagnostikk vil differensialdiagnoser (se nedenfor) utelukkes.

Klinisk undersøkelse. Tender-points angir bestemte punkter der smerte utløses ved fast palpasjon. Av og til skvetter pasienten til ved slik palpasjon, og dette kalles gjerne “jump sign”. Noen ganger trekker pasienten det palperte området til seg (“withdrawel symptom”). Tender points finnes på både over- og under-ekstremitetene og er gjerne symmetriske. Trigger-punkter angir smertefulle punkter hvor palpasjon utløser utstrålende smerte og sees en sjelden gang ved fibromyalgi. Det er viktig å ikke overse samtidige revmatiske sykdommer. I tillegg vil undersøkelsen kunne avdekke tegn til nevrologisk, gastroenterologisk, endokrinologisk eller alvorlig psykiatrisk tilstand. En forventer ingen abnormiteter kan påvises i ledd, muskulatur eller indre organer. Muskelsvakheten som kan foreligge, er vanligvis  smertebetinget. Noen har vekslende hudtemperatur og varierende rød-blå misfarging, oftest distalt på ekstremiteter. Årsaken kan være nevrogen smertepåvirket mikrovaskulær funksjon (Esen E, 2017).

Laboratorieprøver. Det forventes ingen spesielle sykdomstegn. For å utelukke inflammasjon måles CRP og SR. En forventer ikke anemi, leukopeni, leukocytose, trombocytopeni, trombocytose eller unormale lever-, nyre- eller thyreoidea-funksjonsprøver. Elektrolytter med kalium og kalsium skal også være upåfallende. Antistoff-tester forventes ikke vå vise utslag i ANA eller anti-CCP og urin-stiks er uten signifikant proteinuri eller hematuri.

Bildediagnostikk viser ingen spesielle, relaterte funn. Det er vanligvis ikke nødvendig med røntgen, ultralyd, CT eller MR-undersøkelser. Disse gjøres dersom andre undersøkelser tilsier behov for spesifikk avklaring.

Biopsi. Nærmere vevs-undersøkelser av “trigger-punkter” har ikke avdekket spesifikk patologi (Quinter JL, 2015). Biopsi er ikke en del av rutinemessig utredning.

Klassifikasjonskriterier

Det finnes nyere (2016) kriterier (se nedenfor), men fortsatt er det vanlig å stille diagnosen fibromyalgi  på bakgrunn av ACR 1990-kriterier.

1. Daglige, betydelige smerter i begge armer, begge ben og i nakke eller rygg, forutsatt at disse har vart i mer enn 3 måneder (kronisk generalisert revmatisk smerte)
2. I tillegg kreves ved undersøkelse tydelige smerter i minst 11 av 18 definerte punkter (“tenderpoints”) ved et visst trykk (4 kg/cm²),  slik at neglesengen til undersøker blir hvit)

Det forutsettes at ikke andre årsaker til smerten blir påvist (Differensialdiagnoser). Litteratur: Wolfe F, 1990

Nyere kriterier 2010 (oppdatert 2016)

Basert på spørreskjema: Fibromyalgikriterier pasientversjon (2019) NEL.pdf – beregnet for utskrift. Ved bruk av nyere 2016-kriterier, kreves ingen tender-points. Siden disse kriteriene ikke har eksklusjonsdiagnoser, er en revmatologisk undersøkelse ikke nødvendig for fibromyalgi-diagnosen. Imidlertid kan ikke fibromyalgi alltid forklare alle symptomene. En må være klar over at disse kriteriene ikke nødvendigvis identifiserer de samme pasientene som i tidligere kriterier (Perrot S, 2017). En har blant annet funnet at kjønnsfordelingen kvinne : mann er 2 : 1 med de nye kriteriene mot 9 : 1 tidligere. Litteratur: 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. (Wolfe F, 2016; Fors EA, 2020).

Diagnose

Diagnosen stilles av lege, hovedsakelig basert på sykehistorie og kliniske undersøkelse, hvorav sist nevnte skal utelukke lignende tilstander. En bør også være klar over at fibromyalgi kan foreligge sammen med andre sykdommer som ikke skal overses. Både ACR 1990 og 2016-klassifikasjonskriterier anvendes for vitenskapelige formål, men også i vanlig klinisk praksis.

Differensialdiagnoser

Fibromyalgi kan etterligne mange tilstander på grunn av uspesifikke symptomer. Blant inflammatoriske/autoimmune sykdommer som kan feiltolkes som fibromyalgi er polymyalgia revmatika (brå start hos eldre pasienter med høy CRP), spondyloartritt (inflammatoriske ryggsmerter, artritt og ofte forhøyet CRP), myositt (CK forhøyet, objektiv kraftsvikt), Sjøgrens syndrom (redusert tåre og saliva/spytt-produksjon, SSA antistoff), artritt (hovne ledd, ofte forhøyet CRP), hypothyreose (høy TSH, lav fritt T4 i blodprøver). Også hyperparathyreoidisme (høy kalsium og PTH i blodet) og polynevropati (konstante symptomer, patologisk nevrografi) og hypermobilitetssyndrom kan være aktuelt å utelukke. Kronisk tretthetssyndrom (CFS), kolon irritable (IBS) og det kvinnelige uretra-syndrom overlapper ofte med fibromyalgi og er delvis en del av 2016-kriteriene. Depresjon ledsages ofte av somatiske manifestasjoner, men langvarig smertetilstand kan naturlig nok også utløse depressive symptomer.

Behandling

Det er viktig at pasientene er godt informert om grunnlaget for diagnosen, slik at symptomene gjenkjennes og relateres til tilstanden. Pasientinformasjon kan omfatte innlæring av mestringsteknikker mot stress, spenninger, angst og smerte, samt tiltak for å forbedre nattesøvn. Fysioterapeuter kan gi supplerende opplæring, I noen tilfeller kan psykomotorisk fysioterapi eller psykolog være til hjelp. Fysisk aktivitet eller lett trening som er individuelt tilpasset hjelper på sikt. Noen har nytte av øvelser i varmt vann og avspenningsøvelser. Opptreningsinstitusjoner har delvis egne programmer for pasienter med kronisk smerte og et opphold for informasjon og oppstart av kontinuerlige tiltak kan være nyttig. De fleste med fibromyalgi føler mindre smerte og stivhet i varmt klima. Forskning støtter at rehabilitering i varmt klima hjelper (Clarke-Jenssen AC, 2014).

Dessverre er ingen medikamenter er spesielt effektive. Bivirkninger overstiger ofte eventuell effekt. Flere typer medikamenter har blitt utprøvd. Sarotex (aminotryptilin) 10-25 mg tatt en time før sengetid kan bedre søvnen og smertene hos noen (men mange opplever i starten “hang-over” med økt tretthet neste morgen) (Forseth KO, 2006; Macfarlane GJ, 2016).

Prognose

Etter 4 år har 97 % fortsatt symptomer, 60 % er verre og 26 % bedre. Etter 16 år vil nær 100 % fortsatt ha symptomer på fibromyalgi, men 2/3 angir at de har det bedre enn ved diagnosetidspunkt. De fleste studiene konkluderer med kronisk tilstand, men spontane remisjoner observeres. Ingen økt insidens av inflammatoriske revmatiske sykdommer, cancer eller hjerte/karsykdom. Faktorer relatert til dårlig prognose er lang sykdomsvarighet, høyt stress-nivå, depresjon, angst, langvarig arbeidsuførhet, alkohol eller medikamentavhengighet, moderat-alvorlig fysisk funksjonshemming (Bhargava J, 2021). Det er ikke påvist økt dødelighet (Wolfe F, 2011).

Retningslinjer

EULAR: Macfarlane GJ, 2016 (management)

Andre: Kia S, 2017

Råd til allmennlegen

Allmennlegen utreder vanligvis med anamnese, klinisk undersøkelse og orienterende blodprøver. Dette er oftest tilstrekkelig for å stille diagnosen fibromyalgi. Revmatologens hovedoppgave ved fibromyalgi kan være å utelukke annen revmatisk sykdom i tvilstilfeller og gi konkrete råd om videre oppfølging til allmennlegen. I den revmatologiske epikrisen bør det fremgå hva som er bakgrunnen for diagnosen, og hvilke differensialdiagnostiske vurderinger en har gjort. En bør informere om hva pasienten har fått av informasjon og hvilke tiltak en har anbefalt.

Litteratur

Bhargava J, 2022

Macfarlane GJ, 2016

Wigers SH, 2002

Forseth. Thesis (forekomst og risikofaktorer) Universitetet i Oslo 2000

Gran JT,  2003 (kronisk smerte)