ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)

210 Ryggsmerter og Nakkesmerter. Lumbago, Prolaps og Isjas/Isjalgi, degenerativ rygglidelse, cauda equina syndromet (REV 063)

Øyvind Palm

Læringsmål: REV 063. Revmatologen skal beherske diagnostisering av ikke-inflammatoriske ledd-, muskel- og skjelettsymptomer, og selvstendig kunne gi innledende behandling, herunder: lumbago, isjias, karpaltunnelsyndrom, Bakers cyste, entesopati, peritendinitt, kapsulitt i skulder.

Rygg- og nakkesmerter

ICD-10: M54.3 (Isjas);  M54.5 (Lumbago),  M54.9 (Uspesifisert ryggsmerte). M50.3 (Nakkesmerter, degenerativ skive), M79.1 (Myalgi)

Definisjon. Ryggsmerter og nakkesmerter er vanlige og rammer de fleste personer, uansett alder og aktivitetsnivå. De kan inndeles i akutte og forbigående, eller kroniske og langvarige. Smertene kan være ledsaget av andre symptomer som utstrålende nevralgi, muskelsvakhet, parestesier og andre nevrologiske utfall som ved isjas. Ved lumbago foreligger korsryggsmerter uten utstråling eller andre komplikasjoner, men ledsagende myalgi er vanlig (Scott J, 2018). Tilstandene er nærmere beskrevet nedenfor.

Sykdomsårsaker: Ryggsmerter kan ha mange årsaker og er ofte en kombinasjon av disse. Mellomvirvelskiver kan ved degenerasjon eller skade forårsake lokal inflammasjon og presse på nærliggende nerverøtter. Fasettledd som forbinder virvlene lateralt, kan også være utgangspunkt for ryggsmerter. Hyppigst er muskulære smerter, til dels som reaktive spenninger ved smerter av annen årsak, for eksempel etter feilbelastning eller skade. Stress eller traume er ofte årsak til spenninger og smerter i nakken. Inflammatoriske, revmatiske sykdommer som spondyloartritt angriper ofte hele columna, mens revmatoid artritt og juvenil artritt kan ha nakkemanifestasjoner. Kompresjonsfrakturer ved osteoporose kan forårsake sterke ryggsmerter som varer flere måneder etter hvert brudd.  Kreft i ryggen er sjeldnere, men alltid alvorlige. Vennligst se også rammen med varselfaktorer/røde flagg nedenfor.

Symptomer. Ryggsmerter og nakkesmerter kan variere i intensitet og type, og kan ledsages av en rekke symptomer. Her er noen av de vanligste symptomene:

-Smerte kan være akutt og skarp, eller kronisk og verkende. Den kan være lokalisert i et bestemt område, eller stråle ut til andre deler av kroppen, og den kan være verre ved bevegelse, eller ved å sitte eller stå i lange perioder.

-Stivhet i ryggen eller nakken kan redusere bevegelsesutslagene. Stivheten kan være verre om morgenen eller etter å ha sittet eller stått stille i lange perioder. Ofte skyldes stivheten stramme muskler.  

-Muskelsvakhet. Kraftsvikt i muskler i ryggen eller nakken kan være varselsymptomer som må sjekkes nærmere.

-Parestesier (nummenhet og prikking) kan forekomme i ryggen, nakken, armene eller bena og være et tegn på nervepåvirkning som også bør utredes.

Inkontinens. Ryggrelatert evne til å holde på urin eller avføring er et sjelden, men alvorlig symptom som kan indikere cauda equina syndrom.

  • Alarmerende symptomer/varselfaktorer er listet opp i rammen “Røde flagg” nedenfor.

Undersøkelser. Diagnosen av ryggsmerter og nakkesmerter er basert på anamnese, (disponerende sykdommer, debut, inflammatorisk, akutt eller degenerativ, ny inkontinens eller symptomer på andre nevrologiske utfall) en klinisk undersøkelse (bevegelse i rygg og nakke, muskel-palpasjon, test for muskelsvakhet og en orienterende nevrologisk undersøkelse, inklusiv Lasegues test, perifere reflekser og sensibilitet), eventuell bildediagnostikk som røntgen, MR eller CT. I noen tilfeller kan det være nødvendig med bildeutredninger, for å finne årsaken til smertene.

Behandlingen av ryggsmerter og nakkesmerter avhenger av årsaken til smertene og symptomenes intensitet. Behandlingsalternativene kan inkludere (Corp N, 2021): 

  • Hvile: I akutte tilfeller kan det være nødvendig å hvile og unngå aktiviteter som forverrer smertene i opp til noen dager.
  • Smertestillende medikamenter, som paracetamol eller ibuprofen, kan brukes til å lindre smerte i en kort periode. Analgetika unngås ved kroniske ryggsmerter
  • Manuell terapi, som kiropraktikk eller osteopati, kan være effektivt for å lindre smerte og forbedre bevegelighet, forutsatt at ikke alvorlige tilstander foreligger.
  • Kirurgi: I alvorlige tilfeller, der andre behandlingsalternativer ikke har hjulpet, kan kirurgi være nødvendig. Dette gjelder spesielt hvis nerver er avklemt ved cauda eqiuna syndromet, isjas med alvorlig kraftsvikt eller andre betydelige nevrologiske utfall.
  • Fysioterapi kan bidra til å styrke muskler, forbedre bevegelighet og lindre smerte over tid.

Forebygging av ryggsmerter og nakkesmerter:

  • God ergonomi: Sørg for at arbeidsplassen din er ergonomisk riktig innrettet.
  • Varier arbeidsstilling: Unngå å sitte eller stå stille i lange perioder. Ta pauser og beveg deg regelmessig.
  • Styrk muskler og ledd: Regelmessig trening kan styrke muskler og ledd og dermed forebygge ryggsmerter og nakkesmerter.
  • Hold en sunn vekt: Overvekt kan belaste ryggen og nakken og føre til smerter.
  • Unngå tunge løft: Løft med knærne, ikke med ryggen.

Varselfaktorer/Røde flagg. Risikofaktorer for komplikasjoner

  • Alder under 20 år eller over 55 år som får ryggsmerter for første gang, eller opplever smertene vesentlig annerledes enn tidligere episoder
  • Konstante smerter over tid, som ikke avtar i hvile
  • Generell sykdomsfølelse og dårlig allmenntilstand
  • Traume, svulst eller bruk av steroider, immunosuppressive legemidler eller stoffmisbruk i sykehistorien
  • Utbredte nevrologiske utfall
  • Ny inkontinens
  • Deformitet i ryggsøylen
  • Uttalt morgenstivhet som varer over en time og/eller høy senkningsreaksjon

Referanse: Lærum E, Tidskr nor lægefor, 2010Scott J, 2018

Cauda equina syndromet

Cauda equina syndromet er en nevrologisk tilstand som skyldes kompresjon av nerveroten i nedre del av ryggen. Dette kan føre til smerte, parestesier, muskelsvakhet og inkontinens med tap av blære- og tarmfunksjon. Cauda equina syndromet er en akutt medisinsk tilstand som krever øyeblikkelig vurdering på kirurgi.

Årsaker omfatter skiveprolaps, spinal stenose, tumorer i ryggraden som presser på nerveroten eller taume, som et fall eller en bilulykke. 

Symptomer. Smertene kan være skarpe eller verkende og kan stråle ned i bena, men trenger ikke være så fremtredende. Parestesier, muskelsvakhet forekommer. Tap av kontroll over blæren og tarmen er svært viktige symptomer. .

Undersøkelser. Diagnosen av cauda equina syndromet er basert på en grundig sykehistorie, en fysisk undersøkelse der vurdering av sfinktertonus og sensibilitet omkring anus inngår og eventuelle bildeutredninger som MR eller CT.

Behandling av cauda equina syndromet er vanligvis kirurgisk for å fjerne kompresjon av nerveroten. Kirurgi bør utføres så snart som mulig for å minimere risikoen for permanent nerveskade.

Prognosen for cauda equina syndromet avhenger av alvorlighetsgraden av kompresjon av nerveroten og hvor raskt behandlingen blir igangsatt. Personer som får rask behandling har vanligvis en god prognose, men de kan ha noen varige nevrologiske symptomer. Personer som ikke får rask behandling kan ha permanent nerveskade og inkontinens.

Litteratur: Lavy C, 2022

Degenerativ rygglidelse

Degenerative ryggsykdommer er en gruppe tilstander der en påviser artrose , ofte med leddnære ostefytter og/eller nedbrytning av mellomvirvelskiver og andre strukturer i  columna. Symptomene omfatter smerter ved bevegelse og stivhet. Degenerativ ryggsykdom er vanlig hos eldre, men kan også ramme yngre personer. Diagnosen bygger på symptomer og bildediagnostikk som røntgen, CT eller MR-undersøkelser (Kim HS, 2020). Noen vanlige tilstander:

Modic forandringer er en degenerativ tilstand som rammer columna og kan føre til smerter og stivhet. Tilstanden er karakterisert ved endringer i signalintensiteten på MR-bilder av ryggvirvlene. Modic forandringer er vanligst hos personer over 50 år, men kan også ramme yngre personer. Typer av Modic forandringer:

  • Modic type 1 kjennetegnes ved tegn til inflammasjon i ryggvirvlene.
  • Modic type 2 er preget av fettakumulering i ryggvirvlene.
  • Modic type 3: Denne typen er preget av en kombinasjon av betennelse og fettakumulering i ryggvirvlene.

Destruktiv ryggsykdom

Destruksjoner i columna kan forårsakes av ulike tilstander som fører til nedbrytning av ryggraden. Dette kan føre til smerter, stivhet og nevrologiske utfall. Noen aktuelle sykdommer:

Inflammatorisk ryggsykdom

Mindre enn 5 % av pasientene har spesifikke ryggsmerter, slik som inflammatorisk ryggsmerter ved spondyloartritt. De kjennetegnes ved symptomdebut i yngre alder, ofte mellom ungdomsårene og 40 års alderen.

Lumbago

ICD-10: M54.5 (Lumbago)

Ved mistanke om mellomvirvelskive-prolaps gjøres Lasegues test (nerverot L5 eller S1). Spallek M, Kuhn W, Schwarze S, Hartmann B – Journal of occupational medicine and toxicology (London, England) (2007). CC BY 2.0

Hos ca. 85 % som møter i en allmennpraksis på grunn av akutte ryggsmerter finner en ikke en spesifikk sykdomsårsak (uspesifikke ryggsmerter). Utløsende kan være et tungt løft, ofte ut i fra en lite ergonomisk stilling. Teoretiske årsaker er mindre skader i muskler og sener, degenerativ sykdom i columna eller mellomvirvelskiver. Når disse symptomene er lokalisert til korsryggen, omtales de ofte som lumbago eller uspesifikke ryggsmerter. De kan begynne akutt som “kink” / “hekseskudd” og medføre muskulære spenninger (“låsninger”). Lumbago må skilles fra Isjas, inflammatorisk ryggsmerte og bakenforliggende annen årsak (se nedenfor). De fleste behandles med lette analgetika og anbefales vanlig aktivitet. Aktivitet kan bidra til at symptomene går raskere over, men pasienten bør unngå tunge løft, vridninger og bøyning av ryggen, samt langvarig sitting, inntil ryggen blir bedre. Symptomene forventes å gå helt tilbake i løpet av dager-få uker (Chenot J-F, 2017).

Isjas

ICD-10: M54.3 (Isjas)

Sykdomsårsak. Isjas kan skyldes oftest mellomvirvelskive-prolaps med nerverot-påvirkning. Isjas kan oppstå ved skade, tunge løft, eller uheldige bevegelser, men også spontant, Nerverot-affeksjon utgjør 5 – 10 % av akutte ryggsmerter, oftest er nerverøttene i nivå L4, L5 eller S1 affisert.

Symptomer. Stikkende intense, «lynende» eller «elektriske» smerter som stråler ut oftest til ett ben, sjeldnere til en arm eller hodet. Utstråling til ben betegnes som isjas eller isjalgi og kan utgå fra korsryggen. Ved utstråling til arm eller hodet kan årsaken stamme fra nakken.

Nevrologisk undersøkelse (orienterende) av kraft, reflekser og sensibilitet kan gjennomføres ved at pasienten går på tå (nerverot S1), på hælene (L5) og sitter på huk (L3, L4), og ved undersøkelse av akillessene-refleks (S1) og patellarsene-refleks (L3, L4), samt lett berøring medialt (L4), over fotrygg (L5) og lateralt (S1) på føttene (Lærum E, Tidskr nor lægefor, 2010). Ved Lasegues test undersøkes ved at pasientens ben gradvis med stakt kne. Testen er positiv dersom den utløser utstrålende smerter distalt for kneet ved elevasjon under ca. 60˚ (L5-S1) (Koes BW, 2007).

Nervekompresjon / Nerverotsmerte fra korsryggen
Nerverot Vanligste lokalisering Test Sensibilitet Reflekser
L4 L3-L4 Kne-strekk. Ankel-supinasjon Lår-forside. Legg-innside Patellar (kne)
L5 L4/L5 Ankel-dorsalfleksjon. Tå-ekstensjon. Lasegues test (30-70 grader). Hæl-gange Lår- og legg-lateralside. Fot-dorsalt
S1 L5/S1 Ankel-plantarfleksjon. Tå-gange Hæl og malleol-lateralt Akilles
Cauda equina Sfinkter ani Urin-blære- og rektum-parese

Kink i nakken

Kink i nakken skyldes smerter og stivhet i nakkemuskler. Symptomer kan komme plutselig eller ved å ha sovet i en ugunstig posisjon. De bakenforliggende årsakene er uklare, men antas å være muskulære. Nevrologiske utfall eller atypiske funn utredes nevrologisk og med MR.

Nakkeprolaps/skiveprolaps i nakken

Nakkesmerter. Foto: PxHere. CC0

Nakkeprolaps foreligger når en eller flere mellomvirvelskiver komprimerer nerverøtter. Symptomene er ofte sterke smerter med utstråling til skulder, overarm eller underarm. Ved medialt prolaps kan smerte stråle ut i begge armer. Smerteintensiteten og utstrålingen kan variere alt etter hvilken stilling pasienten holder hodet eller ved forsiktig kompresjon. Redusert sensibilitet og tap av kraft må vurderes ved nevrologisk undersøkelse, fordi det kan innebære en mer alvorlig tilstand (Sharrak S, 2023)..

Behandling av isjas og nakkeprolaps. De fleste tilfeller går spontant tilbake under analgetika og/eller NSAIDs og avlastning, mens enkelte må opereres. Operasjonsindikasjoner er Cauda equina-syndrom (se tabellen) og progredierende pareser/nevrogene utfall. Sensibilitets-tap går oftest spontant tilbake og trenger ikke tilsi behov for kirurgi. Enkelte blir operert på smerte-indikasjon (når smertene ikke lar seg lindre tilstrekkelig med analgetika).

Prognose. De fleste (90%) blir symptomfrie eller nesten symptomfrie i løpet av 3 måneder. Ved operasjon forventes isjalgi og annen nevrogen utstråling å gå tilbake.

Nerverot-kompresjon i nakken
Nerverot/nerve Sensibilitetsutfall Motorisk utfall Refleks-utfall
Øvre cervical-columna Smerteutstråling occipitalt. oftest unilateral hodepine, Vertigo ingen ingen
C5 Smerteutstråling/parestesi til overarm lateralt. Laterale del av deltoid-muskel. Motorisk svekket deltoid- og bicepsmuskler kan forekomme. Svekket bicepssene-refleks.
C6 Smerteutstråling/parestesi til radialt/lateralt i underarm og finger 1-3. Redusert kraft i biceps muskel. Radius-periost-refleks kan være svekket.
N. axillaris (C5-C6) Lateralt i overarm Deltid Biceps
C7 Smerteutstråling/parestesi til finger 3. håndledd fleksjon og finger ekstensorer svekket. Tricepsene-refleks
N. muskulocutaneus (C5-C7) Radialt overarm Biceps, coracobrachialis, brachialis Biceps
C8 Smerteutstråling/parestesi ulnart i underarm og finger 4-5 Motorisk svekket interossei-muskler (sprike og samle fingrene). Ingen refleksutfall.
Th1  Smerteutstråling/parestesi ved albuen ulnart/medialt. Motorisk svekket interossei-muskler (sprike og samle fingrene) Ingen refleksutfall.

Spinal stenose.

Spinal stenose er en tilstand der spinalkanalen, som er rommet der ryggmargen ligger, blir innsnevret. Dette kan føre til smerte, parestesier og muskelsvakhet i bena. Spinal stenose kan angripe korsryggen (lumbal spinal stenose eller nakken (cervical spinal stenose) (Lurie J, 2016).

Årsaker er oftest degenerativ rygglidelse i mellomvirvelskiver eller osteofytter (se ovenfor i dette avsnittet). Andre årsaker omfatter skiveprolaps, tumorer i ryggraden og medfødte tilstander (noen personer er født med en smal spinalkanal).

Symptomer. Rygg eller nakkesmerter kan være skarpe eller verkende og kan stråle ned i bena eller armene. Ofte lindres smerter når pasienten flekterer columna. Forverring ved ekstensjon og ved fysisk belastning. Parestesier i hender eller føtter og eventuell muskelsvakhet for eksempel gangvansker indikerer at nerverøtter er påvirket.  I sjeldne tilfeller kan spinal stenose føre til tap av kontroll over blæren og tarmen ved cauda equina syndrom (se ovenfor i dette kapitlet).

UtredningDiagnosen av spinal stenose er basert på en grundig sykehistorie, en fysisk undersøkelse og bildediagnostikk. Legen vil spørre om symptomene dine, når de startet, hvor de er lokalisert, og hva som forverrer eller lindrer dem. Legen vil også undersøke bevegelse i ryggen og nakken, og teste for muskelsvakhet og nummenhet. I noen tilfeller kan det være nødvendig med bildeutredninger, som MR eller CT, for å finne årsaken til innsnevring av spinalkanalen.

Behandlingen av spinal stenose avhenger av alvorlighetsgraden av symptomene og årsaken til innsnevring av spinalkanalen. Behandlingsalternativene kan inkludere:  Konservativ behandling kan inkludere smertestillende medikamenter, fysioterapi. Kirurgi kan være nødvendig for å fjerne årsaken til innsnevring av spinalkanalen, for eksempel en herniert skive eller en tumor.

Retningslinjer

Nasjonale retningslinjer med eller uten nerverotaffeksjon

Europeiske retningslinjer for behandling (Corp N, 2021)

Litteratur

License

Share This Book