ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)

211 Leukocytose og leukopeni (REV 013)

Øyvind Palm

Læringsmål: REV 013: Revmatologen skal ha god kunnskap om diagnostiske undersøkelser for revmatologiske sykdommer, herunder Selvstendig kunne tolke svar på relevante laboratorieundersøkelser.

ICD-10: D72.8 Leukocytose, lymfopeni, andre spesifikke tilstander i hvite blodlegemer

Definisjon

Det totale antall leukocytter utgjøres av subtyper som hovedsakelig omfatter neutrofile, eosinofile, lymfocytter og monocytter. Leukocytose foreligger når det totale antallet leukocytter i blodet overstiger 11.0×109/L, leukopeni når antallet er under 4,0 × 109/L.

Leukocytose. Referanseområdet for totalt antall leukocytter (hvite blodlegemer) varierer noe mellom de ulike laboratoriene. Vanligvis er referanseområdet mellom 4,5 – 11.0×109/L. Økt antall av subtyper kan hver for seg medføre leukocytose. I tillegg kan atypiske leukocytter som normalt ikke skal forekomme i blodbildet som lymfoblaster også forårsake økt antall leukocytter totalt. Subtypene vurderes ved differensialtelling av leukocytter, vanligvis ved en automatisk prosess eller ved blodutstryk (vennligst les mer nedenfor).

Leukopeni defineres som for få leukocytter, ofte målt til < 4,0 × 109/L. De aller fleste tilfellene skyldes for få neutrofile leukocytter (neutropeni), noe som er av betydning fordi neutrofile er essensielle i immunforsvaret mot mikroorganismer som bakterier og sopp (Angel A, 2021). Ved noen tilstander er også lymfopeni av betydning (se nedenfor).

Ved leukocytose eller leukopeni er nærmere vurdering indisert. Utenom differensialtellinger kan videre undersøkelser bestå av målrettet sykehistorie, klinisk undersøkelse, supplerende laboratorieprøver og bildediagnostikk.  Benmargsundersøkelse gjøres ofte i samarbeid med hematolog.

Epidemiologi

Antall leukocytter varierer med alder og etnisitet. Generelt er antallet høyere blant spebarn enn voksne (Protycheva MA, 2009). I ungdomsårene dominerer lymfocytter i blodbildet, mens hos voksne er de neutrofile i flertall. Sorte afrikanere, personer fra Midtøsten og Vestindia kan normalt ha lavere antall neutrofile enn europeere og hispaniere (Lim E-M, 2010). Blant nyfødte er 13-38×109/L normalt, de neste to uker synker antallet til 5-20×109/L, mens det hos voksne er 4.5-11×109/L.

Den vanligste formen for leukocytose utgjøres av neutrofili. I svangerskap er leukocytter og neutrofile i øvre referanse området eller litt over dette (referanseområde: ≤13,2×109/L i tredje trimester). Også røking kan medføre lett leukocytose (vennligst les mer nedenfor).

Utredning

Familie-anamnese kan være av betydning fordi noen typer leukemi har genetisk disposisjon. Pasienter som har gjennomgått kjemoterapi / cytostatika har økt risiko for senere leukemi eller lymfom (Levine EG, 1992). Blant barn er arvelige eller spontane mutasjoner eller disponerende sykdommer som Li-Fraumeni syndrom, nevrofibromatose Type 1, Noonan syndrom og Lynch syndrom risikofaktorer (Stielglitz E, 2013). Også Downs syndrom er assosiert med økt tendens til  myeloproliferative sykdommer, inklusiv leukemi. Hos voksne er disponerende faktorer oftest fraværende.

Første tiltak både ved leukocytose og leukopeni er å gjøre en kontrollmåling som også inkluderer differensialtelling av leukocytter. Deretter gjøres utredningen avhengig av hvilke subtyper leukocytter som er årsaken til leukocytosen (Mank W, 2021).

Nøytrofili (>40% to 60% av leukocyttene eller >7.0 × 109/L)

Anamnese omfatter røking, infeksjoner særlig bakterielle, kronisk inflammasjon, stress, medikasjon, benmargstimulasjon, splenektomi, nylig gjennomgått sykdom eller kirurgi, reise-anamnese, smitte-eksponering. Laboratorieprøver: SR, CRP, ANA, blodkulturer, urin-dyrkning. Spinalpunksjon, sputum-dyrkning. Bildediagnostikk er avhengig av mistenkt bakenforliggende tilstand.

Revmatisk sykdommer:

Nøytropeni 

Med nøytropeni menes oftest neutropeni fordi lave antall i de øvrige subgruppene vanligvis er av mindre klinisk betydning. Alvorlig neutropeni defineres ved antall neutrofile leukocytter <0.5 × 109/ L. Slike lave celletall er assosiert med økt infeksjonsrisiko. Nøytropeni klassifiseres i kongenitale og ervervede tilstander. Blant de kongenitale er sjeldne syndromer som Kostmann syndrom (kongenital agranulocytose) og syklisk neutropeni som utredes av pediater. Benign kronisk neutropeni med nøytrofile mellom 0.5 × 109/L og 1.5 × 109/L forløper vanligvis asymptomatisk. Økt forekomst ses blant etniske afrikanere og jødisk befolkning. Medikamenter er den vanligste årsaken til neutropeni. Generelt er antiepileptika, thyreostatika, antiarytmika, antipsykotika, antibiotika, aminosalisylater og NSAIDs blant de vanligste. I revmatologi er også TNF-hemmere av betydning (Hastings R, 2010).

Revmatiske sykdommer med neutropeni:

Andre sykdommer: Infeksjon med virus eller sepsis, “Large Granular Lymphocyte” (LGL)-leukemi og annen hematologisk malignitet kan en sjelden gang ha isolert neutropeni (Tefferi A, 2005). Makrofag aktiveringssyndrom (MAS/HLH) med brått fall i leukocytter

Lymfocytose (>20-40% av leukocyttene)

Anamnese: infeksjoner, inklusiv virus, hypersensitivitetsreaksjoner, smitte-eksponering. Laboratorieprøver: virus-tester, blod kulturer, urin dyrkning, sputum dyrkning. Bildediagnostikk: Røntgen eller CT thoraks, ellers avhengig av symptomer.

Lymfopeni

Anamnese: Virale infeksjoner inklusiv HIV, tuberkulose, autoimmune sykdommer. Behandling med kortikosteroider og andre immunsuppressiva.

Revmatologi

Andre: Kronisk nyresvikt, svært alkoholforbruk, kritisk sykdom, inkludert sepsis og akutt respiratorisk syndrom (ARDS), thymom, høy alder.  Kongenital lymfopeni utredes av pediater og immunolog (Tefferi A, 2005).

Monocytose (>2-8% av leukocyttene)

Anamnese: Virus (Epstein Barr/EBV), rickettsier (sjelden i Norge), tuberkulose, autoimmune sykdommer, splenektomi, infeksjons-eksponering, kirurgi.

Laboratorium: SR, CRP, ANA, mononukleose test, tuberkulose tester (IGRA, quantiferon)
Bildediagnostikk: Røntgen eller CT thoraks, ellers avhengig av symptomer.

Eosinofili (>1-4% av leukocyttene)

Anamnese: Allergisk reaksjon, parasitter, dermatologiske tilstander, medikamentreaksjon /hypersensitivitet, eosinofil øsofagitt, nærkontakt med dyr.

Revmatologi:

Laboratorium:  Allergi-testing, parasitt-spesifikk testing (avføring for egg og parasitter), hudbiopsi fra lesjoner Bildediagnostikk: Avhengig av symptom. Øvre endoskopi (eosinofil øsofagitt).

Basofili (>0.5-1% av leukocyttene)

Anamnese: Malignitet eller allergi. Laboratorium: Inflammasjonsmarkører. Bildediagnostikk: Avhengig av symptomer

Symptomer

Leukocytose / leukopeni Symptomer på bakenforliggende tilstand kan være stress eller trauma ved leukocytose. Typiske symptomer på infeksjon eller malignitet omfatter feber, frysninger og nattesvette. Malignitet mistenkes også ved uforklart vekttap, fatigue og/eller hematomer. Ved klinisk undersøkelse vurderes tegn til dyspne, anemi, tachykardi, blekhet, uvanlige blødninger, petekkier, hyppige infeksjoner, lymfeknutehevelser og splenomegali.

I blodprøver med leukocytose opp mot 100×109 bør en alltid tenker på muligheten for leukemi eller andre myeloproliferative sykdommer. Ofte foreligger da også  celle dysplasi og utfall i andre cellelinjer (anemi, trombocytopeni).

Årsaker til leukocytose

For klinikeren er graden av leukocytose av betydning. Jo høyere antall leukocytter, desto større er muligheten for en bakenforliggende malign sykdom.

Årsaker til neutropeni

Lavt antall neutrofile leukocytter kan forårsakes av nesten enhver infeksjon, samtidig er neutropeni også en risikofaktor for infeksjon. Medikamenter og noen sykdommer må også vurderes.

Litteratur

Mank W, 2021 (leukocytose)

Riley LK, 2015 (leukocytose)

Angel A, 2021 (neutropeni)

Klein A, 2021 (hematologi ved revmatiske sykdommer)

License

Icon for the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning by Øyvind Palm is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License, except where otherwise noted.

Share This Book