Ultralydundersøkelse av ledd, sener og tilgrensende strukturer (REV 011)

Jan Tore Gran; Øyvind Palm

ARTRITT (REV 006-REV 020)

11 Ultralydundersøkelse av ledd, sener og tilgrensende strukturer (REV 011)

Ultralyd av ledd og sener

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Læringsmål REV 011. revmatologen skal selvstendig kunne utføre ultralydundersøkelse av ledd, sener og tilgrensende strukturer med standardprojeksjoner. Selvstendig kunne vurdere inflammatoriske, degenerative og andre strukturelle forandringer.

Definisjon

Kisten Y, Györi N, Af Klint E, Rezaei H, Levitsky A, Karlsson A, van Vollenhoven R - RMD open (2015). CC BY-NC 4.0 — Psoriasisartritt med aktiv artritt mest i MCP2 høyre side. Ultralyd med Doppler (B) viser tegn til økt blodsirkulasjon (rød farge) som korresponderer med termografi (E), røntgen (C) og klinisk bilde (D). Kisten Y, 2015. CC BY-NC 4.0

Ultralydundersøkelse benytter høyfrekvente lydbølger som reflekteres av vev. Bakgrunn for visualisering er at lydbølgene beveger seg med forskjellig hastighet og penetrasjon i ulike medier. Væske reflekterer lite lydbølger og fremstår da som sort (an-hypoekkogent). Vev med lite – mye ekkogenitet kan avgrenses ved at de fremviser ulike grader av gråtoner på bildet. Bølgene reflekteres nær 100 % av skjelett og av luft. De ses da som hvite (hyper-ekkogene) strukturer. For å hindre reflekterende luft mellom probe og vevsoverflate brukes derfor et gel.

Et ultralydapparat har en transducer (probe) som sender og mottar ultralyd. Proben kan sende signaler i ulike frekvenser. Lav frekvens (3-5 MHZ) når dypt i vevet og brukes ved undersøkelse av for eksempel hofter. Høy frekvens (10-18 MHz) gir bedre oppløsning og brukes ved undersøkelse av overfladiske strukturer som sener, slimposer, små ledd og overfladiske arterier. De mottatte signalene omformes til elektriske impulser via piezoelektriske krystaller i ultralydmaskinens probe. Signalene blir så omformet til bilder i en PC. Det projiserte bildet er det som kan sees 90 grader på proben. Illustrasjon; Kisten Y, Györi N, Af Klint E, Rezaei H, Levitsky A, Karlsson A, van Vollenhoven R – RMD open (2015). CC BY-NC 4.0

Terminologi	Forklaring
Probe	Enheten som beveges på pasienten og som sender og mottar ultralydsignaler. Vanlige posisjoner er lengdesnitt og tverrsnitt, samt dynamisk undersøkelse der en flytter eller vinkler proben over vevet.
Frekvens	Hastigheten på ultralydbølgene. Frekvensen måles i antall svingninger per sekund. 3-5MHz brukes ved dyp scanning, 8-18 MHz overfladisk
Fokus	Ultralydapparatet kan stilles inn til å gi skarpest mulig bilde i bestemte dybder. Autofokus finnes på noen apparater.
Gain	Styrken på signalet som sendes
B-mode /Grey scale	Står for “brightness mode” og viser forskjellige gråtoner. B mode innstilles etter ønsket dybde, frekvens, gain og fokus (hvis ikke autofokus)
Anekkoisk	Ingen bølger reflekteres, alt er sort (væske)
Hypoekkoisk	Grå-skala mellom anekkoisk og hyperekkoisk kan skille ulike strukturer (muskler, sener, synovitt)
Hyperekkoisk	Det meste eller alle bølger blir reflektert og strukturen fremstår som nesten helt hvit (luft eller bensubstans).
Doppler, color-Doppler, Power-Doppler	Teknikk som utnytter endring mellom den sendte og mottatte frekvensen når partikler (erytrocytter i blodet) beveger seg. Doppler viser retningen og hastigheten av blodstrømmen. Color Doppler viser retningen, ofte rødt mot hjertet og blått fra hjertet. Power Doppler vurderer amplituden av de reflekterte bølgene ved ulike fargekoder (rødt-gult-hvitt)
Artefakter	Skygge ses under hyperekkogen struktur, for eksempel kalk/kalsinose. Forsterkning (enhancement) ses under hypoekkogene strukturer fordi bølgene er blitt mindre absorbert enn i tilgrensende vev. Speckle er de mange punktene en ser spredt over hele bildet. De skyldes interferens. Anisotropi oppstår når proben ikke er 90 grader over strukturen. Bølgene reflekteres da ikke tilbake til proben. Sener og lignende kan feilaktig fremstår som anekkoiske. Kantskygge oppstår bak kanten av cyster fordi bølgene treffer kurvaturen tangensialt og spres, slik at energi tapes. Reverberation/speiling er speiling av høyekkogene overflater. Det ses artefakt med langsgående parallelle linjer. Disse kan feiltolkes som reelle strukturer. Blooming kan ses ved Doppler-undersøkelse ved for sterk “gain”. Farge ses utenfor blodårer.

Muskel-skjelett-ultralydundersøkelser brukes rutinemessig ved mange revmatiske sykdommer (Hammer HB, 2012; Iagnocco A, 2011). Ultralyd gir en unik mulighet til å undersøke innside av ledd og tilgrensende strukturer som del av en klinisk undersøkelse. Undersøkelsen er billig, tilgjengelig og uten stråling. En ulempe er subjektiv interpretasjon av bildene. Imidlertid er det utarbeidet standardiserte undersøkelser (Möller I, 2017) og skåringssystemer (Sande NK, 202) for å redusere feilkilder. Undersøkelsen tar noe tid. Denne kan kompenseres noe ved at undersøker samtidig innhenter en del supplerende pasientinformasjon/anamnese, og at undersøkelsen begrenses til områder der pasienten har symptomer eller der en forventer å finne aktuelle forandringer.

Ultralyd-teknikken er en dynamisk undersøkelse med grå-skala/B-mode og Doppler teknikk. Sist nevnte viser blodsirkulasjonen som typisk er økt ved synovitt/ artritt. Ultralyd er også et nyttig hjelpemiddel ved målrettet leddpunksjon og injeksjoner i ledd, seneskjeder og bursa.

Kneledd.

(a) Brusktykkelse på mediale femur epikondyl (c) Dislokalisasjon av mediale menisk. Kijima H, 2015. CC-BY 4.0

-Anteroirt undersøkes quadricepssenen med 20-30 grader flektert kne. Pasienten kan ligge flatt med en pute under kneet. Proben holdes longitudinalt (sagitalplan) fra patellas øvre kant. Deretter snus proben 90 grader (tverrsnitt/transversalt) og flyttes noen cm kranialt. Med maksimalt flektert kne undersøkes trochlea femori (V-formet) transversalt. Observer skade på quadricepssenen, patologisk hydrops i suprapatellar resess, lav bruskhøyde og osteofytter ved artrose, ultralydmønster som ved urinsyregikt eller pyrofosfatarteritt/kondrokalsinose og prepatellar bursitt. Patellarsenen vurderes longitudinalt og transversalt over patella og distalt ned til festet i tibia. Observer pretalellar bursitt, infrapatelart ses Hoffas fettpute (fysiologisk) og eventuell patologisk væske i infrapatellar bursa/bursitt. Illustrasjon: Kijima H, Yamada S, Nozaka K, Saito H, Shimada Y – Advances in orthopedics (2015). CC-BY 4.0

-Medialt undersøkes kneet i 20-30 grader fleksjon. Longitudinalt vurderes kollateralligamentet, mediale menisk og lenger kaudalt også pes anserinus (sartorius, gracilis og semitendinosus-senene) ned til festet i tibia. Observer fissurer i menisken eller dislosering og vurder kollateralligamentet.

-Lateralt vurderes longitudinalt, fortsatt med flektert kne, men innadroter benet i tillegg. Sjekk iliotibiale bånd og ned mot leddspalten. Lateral menisk kan ses som en trekant i leddspalten. I ekstensjon kan kollateralligament og popliteussenen og ved transversalt også biceps femoris-senen. Observer rupturer i kollaterale ligament, inflammasjon iliotibialt lateralt ved kneet (runners knee) eller patologisk hydrops i kneleddet.

-Posteriort undersøkes kneet ekstendert når pasienten ligger på magen, alternativt på siden. Ved transversal undersøkelse fra medialt til lateralt kan sartoriusmuskel, gracilis- og semitendinosussener lokaliseres sammen med en bursa mellom semimembranusus-senen medialt og det mediale hodet av gastronemius lateralt. Ved å bevege proben opp og ned poplitealt, ses arteria poplitea pulsere i dypet og den komprimerbare poplitea venen (bruk ev. color/power Doppler) og tibilis nerven (superficielt). Proben dreies også slik at en får longitudinalt innsyn. Venen kollapser ved elevert ben. Observer Bakers cyste i knehasen medialt.

Vennligst les mer om ultralydundersøkelse av kneet på European Society of MusculoSkeletal Radiology og EULAR ultralyd scanning guide/sonoatlas (kne)

Albue. Vennligst se European Society of MusculoSkeletal Radiology (albue) og EULAR ultralyd scanning guide/sonoatlas (albue). Albuen utsettes ofte for overbelastning, skade og artritt. Observer hydrops, synovitt, erosjoner, entesopati, bicepsseneruptur, bursitt og kompresjon/entrapment ved nervus ulnaris.

Ankel og fot. Vennligst se European Society of MusculoSkeletal Radiology (ankel) og EULAR ultralyd scanning guide/sonoatlas (ankel og fot). Observer synovitt-tegn i ledd og langs sener, artrose, bursitt, urinsyregikt (dobbeltkontur, erosjoner ofte i MTP-1), entesitt (Akilles).

Barnerevmatologi. Ultralydundersøkelse kan lett aksepteres av barn og benyttes i stor grad i barnerevmatologi (Sande NK, 2021). Kunnskap om og praktisk bruk av ultralyd kreves nå ved spesialistutdanningen i revmatologi. Observer ulikhetes i barn og voksnes skjelett i form av mye brusk, ufullstendig forbening, vekstsoner og fysiologisk mye vaskularisering. Synovitt og hydrops skilles fra fysiologiske prosesser.

Blodårer. Ved utredning av temporalis arteritt kan Doppler undersøkelse av temporalis arterien vise tegn på inflammasjon i karvegg (“halo”) og gi sterkt mistanke om sykdommen. Observer også veggtykkelse (intima/media), kompresjonstegn, aterosklerose. Metoden kan også veilede kirurgen til å ta biopsi av affisert arterie. Også større arterier affiseres hos en stor andel. Vennligst les om ultralyd av blodårer i EULAR ultralyd scanning guide/sonoatlas (blodårer).

Hofteledd. Observer synovitt, trochanter- og iliopsoas-bursitt, nekrose i femurhodet, pyrofosfatartritt/kondrokalsinose. Vennligst se European Society of MusculoSkeletal Radiology (hofte) og EULAR ultralyd scanning guide/sonoatlas (hofte).

Hånd og håndledd. Observer artritt med synovitt, hydrops og/eller usurer, tendinitt (deQuervain), tenosynovitt, peritendinitt, kompresjon av nervus medianus (canalis carpi/karpaltunnel syndrom) og ulnaris, artrose (ofte CMC-1),European Society of MusculoSkeletal Radiology (håndledd) og EULAR ultralyd scanning guide/sonoatlas (håndledd og hånd).

Perifere nerver. Ultralydundersøkelse av nerver er beskrevet i EULAR sonoatlas (perifere nerver).

Skulder. Pasienten undersøkes best sittende med bar overkropp på en stol som kan roteres. Observer impingemet, hydrops, synovitt, artritt, kalsinose, bursitt, acromioclavikulærledd-cyste, rotator cuff patologi, seneruptur. For videre informasjon om skulder vises til European Society of MusculoSkeletal Radiology og EULAR ultralyd scanning guide/sonoatlas (skulder).

Spyttkjertler. Undersøkelse av glandula parotis og submandibularis. Observer bilaterale inhomogene forandringer ved Sjøgrens syndrom, lymfeknuter og andre oppfylninger i kjertlene (lymfeknuter i gl. submandibularis må utredes nærmere). Se nærmere i EULAR ultralyd scanning guide/sonoatlas (spyttkjertler).

Noen praktiske råd ved bruk av ultralyd (Referanse: Ultralyd, Kompendium i revmatologi 9. utgave kapittel ved Øyvind Midtvedt)

Ha optimale forhold med mørk belysning og god sittestilling.
Bruk gel og hold proben med stø hånd.
lkke trykk proben for hardt ned mot underlaget (presser bort væske).
Unngå artefakter- viktig å undersøke objekter fra flere sider og vinkler.
Lær deg de ulike plan (transversalt, longitudinelt m.m.).
Begynn med kneledd.
Høy frekvens ved overfladisk beliggenhet (10-12 MHz ved finger/håndledd).
Lav frekvens ved dyp beliggenhet (5 MHz ved hofteledd).
Gain: Regulerer den samlede forsterkningen av det mottatte UL- signalet (bildet blir lysere eller mørkere).
TGC: Time- gain- compensation, flere knapper som regulerer forsterkninger i forskjellige dybder i vevet. Disse 8-12 knappene bør stå i midten eller i en myk kurve.

Injeksjonsteknikk med ultralyd

Vennligst se prosedyrer fra Norsk Revmatologisk Forening

Retningslinjer

EULAR: standardiserte prosedyrer for lagring av pasienten og leddundersøkelser er utarbeidet av EULAR i 2017 (Möller I, 2017).

EULAR: I 2001 publiserte EULAR retningslinjer for standard undersøkelser av ledd og periartikulære strukturer (Backhaus M, 2001). Denne er oppdatert med Möller I, 2017 (EULAR anbefalinger) og EULAR Ultralyd scanning guide/atlas (Møller I).

OMERACT: I 2005 kom OMERACT konsensus definisjoner for patologiske lesjoner observert med ultralyd ved RA (Wakefield RJ, 2005).