ARTRITT (REV 006-REV 020)
17 Punksjon og aspirasjon av ledd og injeksjonsbehandling, seneskjeder og bursa (REV 019, REV 020)
Jan Tore Gran and Øyvind Palm
Prosedyrekoder: Leddpunksjon/artrocentese (klikk for å spesifisere ledd:) TN_10. UL veiledet leddpunksjon: NXA10K. Mikroskopi av leddvæske: NXFT05. Leddvæskeundersøkelse i polarisert lys: NXFT05
Vennligst les om leddpunksjon, aspirasjon og leddinjeksjon i følgende kapiteler i Kompendiet:
Injeksjons-behandling
Historie. Intraartikulær steroidinjeksjon er en anerkjent og effektiv behandling av intraartikulær, ikke-infeksiøs betennelse. Hollander regnes som initiativtaker til leddpunksjon i terapeutisk øyemed (The place of intrasynovialcorticosteroid therapy. Guidelines of 27 years experience. Symposium XII Nordic Congress of Rheum, Elsinore, 1978). Han injiserte tre kneledd i 1951 og oppnådde meget god effekt. (Hartmann H, Tidskr nor legefor, 2000).
En norsk studie (Hartmann H, Tidskr nor legefor, 2000) viste at hver revmatolog setter gjennomsnittlig 1,3 injeksjoner daglig. Forekomsten av bivirkninger rapporteres å være lav.
Indikasjon og metode. Leddpunksjon med intraartikulær steroidinjeksjon er indisert ved steril inflammasjon i synovialt kledde ledd. Det kan være inflammasjon ved alle typer artritter og også artrose med sekundær inflammasjon. Leddpunksjon anbefales utført etter steril prosedyre, det vil si vask med sprit som bør fordampe på huden og innstikk gjennom hel hud uten sår eller eksem. Lokalanestesi brukes sjelden i store og mellomstore ledd, men er vanlig ved injeksjon i fingrer- og tå-ledd. Hvis mulig bør innstikket være vinklet, det vil si et drag i huden slik at stikk-kanalen lukker seg når kanylen trekkes ut. Leddvæske tappes ut, både for å avlaste leddet og i diagnostisk hensikt. Hvis infeksjon kan utelukkes, injiseres oftest et steroid, aldri mot motstand (Hartmann H, Tidskr nor legefor, 2000).
Ultralyd-veiledet injeksjons-teknikk øker treffsikkerheten ved leddvæske-aspirasjon og injeksjon. Illustrasjon: Laurell L, Court-Payen M, Nielsen S, Zak M, Boesen M, Fasth A (2011). CC BY 2.0
Valg av medikament. De fleste revmatologer injiserer et steroid med lav løselighet i vann, slik at man får en langvarig lokal effekt. Eksempler på slike steroider er triamcinolon heksacetonid (Lederspan) og metylprednisolonacetat (Depot-Medrol). Disse har i tillegg til lav løselighet i vann også en kraftigere antiinflammatorisk- og mindre glukokortikoid effekt enn betametasonacetat (Celeston Chronodose).
Illustrasjon: Laurell L, Court-Payen M, Nielsen S, Zak M, Boesen M, Fasth A (2011). CC BY 2.0.
Komplikasjoner til leddpunksjon er sjelden. Vanligst oppstår smerter og lett blødning pga. selve punksjonen. Ved steroidinjeksjon sees utvikling av lokal hudatrofi eventuelt med depigmentering hos ca. 1 %. Intraartikulær steroidinjeksjon utført av erfarne leger har en infeksjonsfrekvens (septisk / infeksiøs artritt) på bare 0,037%-0,01 % (Geirsson AJ; Hartmann H, 2000). Ved punksjon uten steroidinjeksjon antas faren å være enda mindre, da man ikke får lokal immunsuppresjon. Generelt er infeksjonsfaren størst i ved punksjon i store ledd, hos immunsupprimerte personer og ved infeksjoner på hud og andre lokaliseringer.
Litteratur
Hartmann H, Tidskr nor legefor, 2000
Punksjon, aspirasjon og injeksjon i seneskjeder og bursa
Indikasjoner: Punksjon og injeksjoner i seneskjeder og bursa kan gjøres med eller uten ultralyd ved tendosynovitt, tendovaginitt, bursitt eller entesitt. Bakenforliggende inflammatoriske sykdom kan være revmatoid artritt, psoriasisartritt eller andre spondyloartritter.
Ofte benyttes injeksjon med kortikosteroid kombinert med lokalanestetika i alt 0,6 – 2 ml med like deler av betametason (Celeston Chronodose) og Xylocain 1 % uten adrenalin.
Kontra-indikasjoner for leddpunksjon: Sepsis, bakteriemi og infeksjoner i huden. Forsiktighet også ved andre tegn til infeksjon. Bruk av platehemmer (ASA) eller antikoagulantia trenger ikke være kontraindikasjon fordi blødningsfare9n forventes å være lav. Injiser aldri kortikosteroider under føtter, fordi etterfølgende subkutan fettatrofi vil skape belastningsproblemer på sikt.
Triggerfinger (stenoserende tendosynovitt, digitus saltans)
Fingeren henger seg opp i flektert stilling. Ofte forårsaket av overbelastning, degenerativ tilstand, men også ved inflammasjon og synovitt og artritt-sykdommer, inklusiv revmatoid artritt. Vennligst les mer i eget kapittel om triggerfinger.
Andre seneskjeder. Små seneskjeder i på ekstensor-siden av hender, ved ankler og tær kan injiseres med god effekt.
Karpal tunnel syndrom (canalis carpi)
Injeksjon kan redusere perineural inflammasjon, lokal hevelse og redusere nerve-kompresjonen. En kan bruke ultralydveiledet punksjon og injeksjon. Residivraten er likevel noe høyere enn ved kirurgisk behandling. Vennligst les om Karpal tunnel syndrom i eget kapittel.
Rotator cuff (skulder)
Det kan være vanskelig å lokalisere pågående inflammasjonen i skulderen og dermed kan effekt av injeksjon være usikker. Hodet av den lange biceps-senen og subacromial bursa er strukturer som injiseres.
Laterale humerus epikondyl
Injeksjoner har sjelden overbevisende effekt.
Bursitt i albue (olecranon) og over kneet (prepatellart)
Infeksjon foreligger hos ca. en av tre og utelukkes ved PCR-, mikroskopi eller dyrkning av mikroorganismer. Infeksjon behandles med antibiotika systemisk, aspirasjon og drenasje ved mye væske. Ved non-infeksiøs bursitt behandles også konservativt. Delvis avlastning og NSAIDs mot smerte ved behov, aspirasjon ved mye væske. Injeksjoner med kortikosteroider kan redusere synovial væskeproduksjon, men bivirkninger og hudatrofi reduserer nytten (Sayegh ET, 2014; Baumbach SF, 2014).
Retningslinjer
Norsk Revmatologisk Forenings prosedyre for intraartikulære injeksjoner (i pdf-format)
Litteratur
