Injeksjons-behandling 

Læringsmål REV 019

Historie. Intraartikulær steroidinjeksjon er en anerkjent og effektiv behandling av intraartikulær, ikke-infeksiøs betennelse. Hollander regnes som initiativtaker til leddpunksjon i terapeutisk øyemed (The place of intrasynovial corticosteroid therapy. Guidelines of 27 years experience. Symposium XII Nordic Congress of Rheum, Elsinore, 1978). Han injiserte tre kneledd i 1951 og oppnådde meget god effekt. En norsk studie  viste at hver revmatolog setter gjennomsnittlig 1,3 injeksjoner daglig. Forekomsten av bivirkninger rapporteres å være lav (Hartmann H, Tidskr nor legefor, 2000). Internasjonale retningslinjer for injeksjonsbehandling har vært tilgjengelige siden EULARs publikasjon i 2021 (Uson J, 2021).

Pasientinformasjon. Pasienten skal før behandlingen informeres om indikasjonen, prosedyren, potensielle fordeler og ulemper/bivirkninger. Samtykke er nødvendig. Husk å kartlegge om kjente allergier, også mot lokalanestesi foreligger.

Indikasjon og metode. Leddpunksjon med intraartikulær steroidinjeksjon er indisert ved steril inflammasjon i synovialt kledde ledd. Det kan være inflammasjon ved alle typer artritter og ved artrose med sekundær inflammasjon. En studie viste at indikasjonene var artritt (76%), artrose (74%), krystallartritt (71%) og bursitt (70%). Vanligst injiserte ledd var kne (78%) og skulder (70%) (Torre-Aboki J, 2022). Behandlingen bør utføres i et profesjonelt rengjort og godt belyst, rolig rom. Pasienten plasseres i en trygg, stabil og hensiktsmessig posisjon, for eksempel på undersøkelsesbenk eller en egnet hvilestol, der pasienten ved behov kan legges horisontalt. En må regne med at vasovagale komplikasjoner opptrer hos ca. 2,6% (Kennedy DJ, 2013). Tilgang på annet helsepersonell og tilstrekkelig utstyr i tilfelle komplikasjoner anbefales derfor. Leddpunksjon anbefales utført ved steril prosedyre, det vil si vask med sprit som bør fordampe på huden og innstikk gjennom hel hud uten sår eller eksem. Lokalanestesi brukes sjelden i store og mellomstore ledd, men er vanlig ved injeksjon i fingrer- og tå-ledd. Hvis mulig, bør innstikket være vinklet  og med et drag i huden, slik at stikk-kanalen lukker seg når kanylen trekkes ut. Leddvæske tappes ut, både for å avlaste leddet og i diagnostisk hensikt. Før injeksjon i store ledd (kne) bør  leddvæske aspireres også for å sikre at nålen er på rett sted (backflow technique) (Luc M, 2006). Hvis infeksjon kan utelukkes, injiseres oftest et steroid, aldri mot motstand (Hartmann H, Tidskr nor legefor, 2000).

Ultralyd-veiledet injeksjons-teknikk øker treffsikkerheten ved leddvæske-aspirasjon og injeksjon. Illustrasjon: Laurell L, Court-Payen M, Nielsen S, Zak M, Boesen M, Fasth A (2011). CC BY 2.0. Vennligst se også eget kapittel om ultralyd av ledd, sener og tilgrensende strukturer. 

Valg av medikament. De fleste revmatologer injiserer et steroid med lav løselighet i vann, slik at man får en langvarig lokal effekt. Eksempler på slike steroider er triamcinolon heksacetonid (Lederspan) og metylprednisolonacetat (Depot-Medrol). Disse har også en kraftigere antiinflammatorisk- og mindre glukokortikoid effekt enn betametasonacetat (Celeston Chronodose). Lokalanestesi (Lidocain, Xylocain) er sjelden nødvendig ved kne-punksjon og steroidinjeksjon i knær, men brukes hyppig ved andre injeksjoner. Lokalanestesi kan påføres huden (krem), noe som ofte benyttes hos barn, infiltreres subkutant eller injiseres i leddet. En kan blande lokalanestetika med kortikosteroid, eller det injiseres alene før kortikosteroid-injeksjonen. Illustrasjon: Laurell L, Court-Payen M, Nielsen S, Zak M, Boesen M, Fasth A (2011). CC BY 2.0.

Komplikasjoner til leddpunksjon er sjelden. Vanligst oppstår smerter og lett blødning pga. selve punksjonen. Ved steroidinjeksjon sees utvikling av lokal hudatrofi eventuelt med depigmentering hos ca. 1 %. Intraartikulær steroidinjeksjon utført av erfarne leger har en infeksjonsfrekvens (septisk / infeksiøs artritt) på bare 0,037%-0,01 % (Geirsson AJ; Hartmann H, 2000). Ved punksjon uten steroidinjeksjon antas faren å være enda mindre, da man ikke får lokal immunsuppresjon. Generelt er infeksjonsfaren størst i ved punksjon i store ledd, hos immunsupprimerte personer og ved infeksjoner på hud og andre lokaliseringer. Diabetikere bør informeres om at blodsukkeret kan stige etter injeksjonen. Tettere blodsukkerkontroll særlig mellom dag 1 og 3 er aktuelt (Choudhry MN, 2016). Ved svangerskap må fordeler og ulemper ved injeksjoner vurderes ekstra grundig og pasienten informeres om anbefalingen basert på hvert enkelt tilfelle. Antikoagulantia. Leddpunksjon og injeksjoner er vanligvis ikke kontraindisert hos pasienter som har blødersykdom eller bruker antitrombotisk medikasjon, forutsatt at blødningsfaren ikke er uvanlig høy (Uson J, 2021).

Samlet sett oppfattes kortisoninjeksjoner mot revmatiske sykdommer å være nyttig og en relativt sikker prosedyre. Data viser at 50% av pasientene profiterer på intraartikulære injeksjoner, mens 20% opplever komplikasjoner som smerte, redusert bevegelighet, eksem eller hevelse (Torre-Aboki J, 2022).

50% of patients reported a clear benefit of IAT and 20% experienced complications including pain, impaired mobility, rashes, or swelling. In summary, the practice of IAT is variable across Europe, and although patients perceive it as relatively safe and usually effective procedure

Hartmann H, Tidskr nor legefor, 2000

Geirsson AJ, 2008

Punksjon, aspirasjon og injeksjon i seneskjeder og bursa 

Læringsmål REV 020

Indikasjoner: Punksjon og injeksjoner i seneskjeder og bursa kan gjøres med eller uten ultralyd ved tendosynovitt, tendovaginitt, bursitt eller entesitt. Bakenforliggende inflammatoriske sykdom kan være revmatoid artritt, psoriasisartritt eller andre spondyloartritter.

Ofte benyttes injeksjon med kortikosteroid kombinert med lokalanestetika i alt 0,6 – 2 ml med like deler av betametason (Celeston Chronodose) og Xylocain 1 % uten adrenalin.

Kontra-indikasjoner for leddpunksjon: Sepsis, bakteriemi og infeksjoner i huden. Forsiktighet også ved andre tegn til infeksjon. Bruk av platehemmer (ASA) eller antikoagulantia trenger ikke være kontraindikasjon fordi blødningsfare9n forventes å være lav. Ved Marevan er bestemmelse av INR aktuelt i forkant av injeksjonen. Injiser aldri kortikosteroider under føtter, fordi etterfølgende subkutan fettatrofi vil skape belastningsproblemer på sikt.

Triggerfinger (stenoserende tendosynovitt, digitus saltans)

Fingeren henger seg opp i flektert stilling. Ofte forårsaket av overbelastning, degenerativ tilstand, men også ved inflammasjon og synovitt og artritt-sykdommer, inklusiv revmatoid artritt. Dersom avlastning ikke fører frem, er injeksjon med kortikosteroid å anbefale (Merry SP, 2020). Vennligst les mer i eget kapittel om triggerfinger.

Andre seneskjeder. Små seneskjeder i på ekstensor-siden av hender, ved ankler og tær kan injiseres med god effekt.

Karpal tunnel syndrom (canalis carpi)

Injeksjon kan redusere perineural inflammasjon, lokal hevelse og redusere nerve-kompresjonen. En kan bruke ultralydveiledet punksjon og injeksjon (Yang F-A, 2021). Residivraten er likevel noe høyere enn ved kirurgisk behandling. Vennligst les om Karpal tunnel syndrom i eget kapittel.

Rotator cuff (skulder)

Det kan være vanskelig å lokalisere pågående inflammasjonen i skulderen og dermed kan effekt av injeksjon være usikker. Hodet av den lange biceps-senen og subacromial bursa er strukturer som injiseres. Ved adessiv kapsulitt/frozen shoulder kan kortikosteroid injeksjon i tidlig sykdomsfase (første året fra symptomdebut) forkorte sykdomsvarigheten noe (Challoumas D, 2020).

Laterale humerus epikondyl

Injeksjoner kan være nyttig ved inflammasjon, spesielt der leddet er involvert (artritt). Ellers er en avventende holdning aktuelt fordi tilstanden ofte går spontant over i løpet av 12-18 måneder (Sims SEG, 2014).

Bursitt i albue (olecranon) og over kneet (prepatellart)

Infeksjon foreligger hos ca. en av tre og utelukkes ved PCR-, mikroskopi eller dyrkning av mikroorganismer. Infeksjon behandles med antibiotika systemisk, aspirasjon og drenasje ved mye væske. Ved non-infeksiøs bursitt behandles også konservativt. Delvis avlastning og NSAIDs mot smerte ved behov, aspirasjon ved mye væske. Injeksjoner med kortikosteroider kan redusere synovial væskeproduksjon, men bivirkninger og hudatrofi reduserer nytten (Sayegh ET, 2014; Baumbach SF, 2014).

Retningslinjer

Norsk Revmatologisk Forenings prosedyre for intraartikulære injeksjoner (i pdf-format)

Litteratur

Uson J, 2021 (EULAR guidelines)

Freire V, Semin Muskuloskjelett Radiol, 2016