ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)
222 Muskelsmerter / myalgi og muskelsvakhet: Differensialdiagnoser (REV 063, REV 064, REV 070)
Jan Tore Gran and Øyvind Palm
ICD-10: M79.1 (myalgi)
Definisjon
Myalgi (muskelsmerter) er et symptom og ikke en diagnose. Myalgi kan være akutt med symptomfrihet etter innen dager-få uker eller kronisk. Tilstanden er svært vanlig i befolkningen. De vanligst årsakene smertefulle, stive og ømme muskler etter uvant fysisk aktivitet eller ha sovet i en ubekvem stilling eller en del av normal aldring. Sterkere nye muskelsmerter som vedvarer over dager og uker kan imidlertid være tegn på muskelsykdom eller bakenforliggende annen sykdom.
Sykdomsårsaker
De vanligste årsakene til myalgi er overbelastning av muskler, skade eller influensa som medfører akutte symptomer. Kronisk myalgi ses ofte ved spenningstilstander, depresjon, fibromyalgi eller bivirkning av statiner mot hyperkolesterolemi. Blant eldre personer med ny proksimal myalgi og høy CRP er polymyalgia revmatiske (PMR) en aktuell diagnose. Nedenfor i dette kapitlet er en mer omfattende liste.
Symptomer
Myalgi kan være belastingsavhengige eller konstante også i ro. Noen blir bedre av fysisk aktivitet, mens andre forverres. Intensiteten varierer fra lett ømhet og irritasjon til intense smerter. Lokaliseringen kan være proksimalt eller distalt, i nakke, rygg, thoraks eller ekstremiteter. Feber, økt varme over muskler, ødem, objektiv muskelsvakhet, paralyse, ny nakkestivhet, svelge- eller pustevansker kan være alarm-symptomer/røde flagg som må avklares raskt.
Undersøkelser
Ved uklar tilstand bør en gjøre en grundig revmatologisk undersøkelse som beskrevet i eget kapittel.
Anamnesen omfatter genetiske disposisjoner, karakteristiske symptomer (se ovenfor) og deres intensitet og varighet. Påvirkning av fysisk aktivitet og andre gjøremål er av interesse.
Klinisk undersøkelse omfatter inspeksjon av musklenes form og størrelse for å avdekke hypertrofi, atrofi, asymmetri, fascikulasjoner eller spenninger. Smerter ved palpasjon/lett trykk, kraftsvikt (reiser seg fra stolen og fra huk uten å støtte seg). Også eksem, andre hud-symptomer og tegn til nevrogene utfall er av interesse.
Laboratorieprøver kan omfatte CRP, SR, Hgb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, lever- nyre- og thyreoidea funksjonsprøver, elektrolytter med kalium og kalsium, glukose, CK (kreatin kinase), anti-nukleære antistoff (ANA). Urin stiks.
Bildediagnostikk kan være aktuelt dersom en mistenker spesielle tilstander. MR fremstiller tegn til skade, infeksjon eller inflammasjon i muskler.
Biopsi gjøres ved mistanke om myositt, non-inflammatorisk myopati, rabdomyolyse eller annen spesifikk problemstilling der skade på muskelvev er aktuelt.
EMG kan påvise tegn til nevrogen muskelsykdom.
Diagnosen
Avgjørende for diagnose bak myalgi-symptomene er anamnesen med symptomene og den kliniske undersøkelsen, mens laboratorieprøver, bildediagnostikk, biopsi og EMG kan avklare spesielle tilfeller.
Differensialdiagnoser
Undersøkelsene (se ovenfor) kan skille myalgi fra tendinopati, artralgi, artritt og skjelettsmerter. En rekke spesifikke sykdommer kan forårsake myalgi. Vennligst se listen nedenfor.
Behandling
Milde symptomer forventes å gå spontant tilbake. Ved behov avlastes en begrenset periode slik at en unngår aktivitet som forårsaker smertene. En kan bruke lette analgetika som paracetamol eller NSAIDs kortvarig mot symptomene. Mer omfattende myalgi og progredierende symptomer behandles spesifikt avhengig av bakenforliggende årsak.
ALS (amyotrofisk lateralskerose) (Brotman RG, 2021)
- Distal affeksjon, hyper-refleksi, muskel fibrillasjon, spasmer, lett økt CK
Amyloid myopati (Gaspar B, 2016)
- Subkutane forandringer
- Proteinuri
- Typisk biopsi (farging med Kongorødt)
Carnitine-palmitoyl-transferase II mangel (Lehman D, 2017)
- Muskelsmerter
Depresjon
Dermatomyositt: Vennligst se eget kapittel om (dermato-)myositt
Diabetisk amyotrofi og diabetisk muskelinfarkt (Ahmed S, 2020)
- Akutt, asymmetrisk start med fokal smerte og svakhet i lår.
- Ofte vekttap
- EMG skiller fra myositt
- Vennligst se også kapittelet om metabolsk og revmatisk sykdom
D-vitaminmangel (sjeldent symptom, 25-OH vitamin D i blodprøve er lav)
Elektrolytt mangel
- Hypokalemi:
- Lett hypokalemi: 3,0-3,5mml/L (uspesifikke eller ingen symptomer), moderat 2,5-2,9 (slitenhet) , alvorlig <2,5mm/L (risiko for hjertearytmi og pareser)
- Hypokalsemi
- Hypomagnesemi
- Differensialdiagnoser til eosinofil myositt
- Hypereosinofilt syndrom: IgE, eosinofile leukocytter > 1.5 × 109/L, hudaffeksjon. Multiorganaffeksjon, smerter og svakhet i proksimal muskulatur, Raynaud, vaskulitt (EGPA), CK kan være forhøyet.
- CK oftest normal, typiske funn i hud og underhud
- Svært vanlig blant ellers frisk kvinner
- Generelle smerter (kronisk i begge over- og underekstremiteter, nakke eller rygg)
- “Tenderpoints”
- Normale prøver
Generalisert kronisk muskelsmertesyndrom: Se fibromyalgi
Glykogen lagringssykdom type V: McArdles sykdom/ fosforylase mangel. type II, Adult acid maltase mangel (Pompes sykdom)
- Smerter/kramper etter aktivitet
GVHD (graft versus host disease) myositt etter transplantasjon
- Oftest mer enn ett år etter transplantasjon
- Funn som ved myositt
- Kronisk vekt- og krafttap
- Klinisk bilde med CK stigning (inflammatorisk myopati) som ved myositt
- HIV-test
- CD4 T-celler korrelerer dårlig med myopati-symptomer
Hyperparathyreoidisme (høyt kalsium og PTH i blodprøve ved primær type, lav 25-OH vit D ved sekundær form (med normalt eller lavt kalsium i blodprøver)
- Høy TSH, Lav f-T4
- Lavere kreatin kinase (CK) i blod, svært langsom progresjon, høyere alder, distal affeksjon, ingen antistoff, typisk biopsi
IMNM (immun-mediert Nekrotiserende Myositt)
- Kan være relatert til statiner (kolesterolsenkende medikamenter)
- HMGCR antistoff foreligger hos noen
Kalsinose (kalkansamlinger under huden og i bløtdelsvev) forekommer ved ulike tilstander
Katapleksi
- Plutselig tap av muskelkraft i flere anfall
- Ved narkolepsi har 70% også katapleksi
Kennedy sykdom (Spinal and bulbar muscular atrophy, SBMA)
- Svekket kraft og symmetrisk muskelatrofi i proksimale muskler. Kreatin kinase (CK) er moderat forhøyet. Menn i 40-50 års alder. Redusert androgen sensitivitet med gynekomasti, testes atrofi og redusert libido. Fascikulasjoner i ansiktsmuskulatur. Tale- og svelgevansker
- Skilles fra myositt ved klinisk bilde (ansiktsmuskler, gynekomasti, EMG og muskelbiopsi)
Klaudikasjon (smerter i legg(er) eller arm(er) ved fysisk belastning eller når arm/ben holdes høyt. Skyldes dårlig blodsirkulasjon (ved blodpropp, åreforkalkning eller vaskulitt som Takayasus arteritt)
Kompartment syndrom, muskellosje syndrom (etter skade eller belastning eller trening, lokalisert svært sterke smerte på grunn av trykk og redusert blodsirkulasjon i muskel)
Lambert-Eaton syndrom
- Myasteni-lignende
- Paraneoplastisk syndrom
- Ikke øyemuskel affeksjon
- Antistoff mot voltage-gated calsium kanal (VGCC)
- EMG funn
Makro-CK
- Makroenzymer er normale enzymer (eller isoenzymer) som binder seg enten til immunglobuliner (IgG) = Type 1 eller lipoproteiner og andre substanser (Type 2) og dermed akkumuleres i serum. De er ikke frie enzymer, men forårsaker falsk forhøyede CK-målinger.
- Makro-CK ses oftest hos personer over 60 år
- Makro-CK kan foreligge med- eller uten assosiert sykdom, inklusiv kronisk leversykdom og malignitet
- Lavgradig myositt er ofte en del av sykdombildet
Medikamentindusert myopati
- Alkohol
- Amiodaronhydroklorid (Cordarone) mot hjerterytme forstyrrelser
- D-penicillamine, cimetidin, zidovudin
- Kokain
- Kolkisin
- Kortikosteroid-doser (Prednisolon); høye over lang tid: Steroid myopati:
- CK normal
- Plaquenil
- Statiner
- Smerter med eller uten forhøyet kreatin kinase (CK) i blod. Medikamentanamnese viktig
MELAS (Mitokondrie myopati, encefalomyopati, laktat acidose, slag-lignende symptomer) (Pia S, 2021)
Muskeldystrofi (arvelige, progressive muskelsykdommer). Bør alltid overveies ved kronisk muskelsykdom
Muskelkramper (oftest uten bakenforliggende sykdom)
Muskelsmertesyndrom (lokaliserte, kroniske smerter i deler av kroppen. Kan omfatte armer, ben, nakke, bekken og rygg), normale blodprøver. Se også Fibromyalgi.
Muskelspenninger (oftest i nakke, spenningshodepine), normale blodprøver
- Økt fysisk muskulær trettbarhet
- Ofte i ansiktsmuskler, inklusiv øyne
- Normal CK
- EMG er karakteristisk
- Anti-acetylkolin antistoffer
Myoklonisk Epilepsi med «Ragged Red Fibers» (MERRF)
- “Ragged Red Fibers” er aggregerte, syke mitokondrier i vevsprøve (biopsi)
- Lav kroppshøyde, hørselstap, laktat acidose, intoleranse for fysisk trening
- Inflammasjon i muskelceller er omtalt i kapitlene (dermato)myositt, juvenil dermatomyositt, statin myopati og inklusjonslegeme myositt.
- Tremor, rigor
- Brå start
- Uttalt morgenstiv
- Smerter og stivhet, ikke primært muskelsvak
- Høyere alder
- Høy SR og CRP
- Normal CK
Polymyositt. Vennligst se eget kapittel om (dermato-)myositt
- 15-30 år etter poliomyelitt (35-60 års alder)
- Muskelsmerter, svakhet, utmattelse
- CK er svært høy over 10.000 (Obs! nyreskaderisiko)
- Etter skade, intoksikasjon eller kritisk sykdom
Rabdomyolyse og myalgi syndrom assosiert med RY1 mutasjon
- Økt risiko for hypertermi
- Kan ha moderat forhøyet CK og muskel-manifestasjoner
Refsums sykdom
- Retinitis pigmentosa
- Kronisk polynevropati med pareser
- Muskelatrofi distalt
- Cerebellare symptomer med ataksi (Kumar R, 2021)
- Oftest asymptomatisk
- Sarkoidose i andre organer
- Granulomer i biopsi
Skleromyositt: Sykdom med overlappende symptomer mot systemisk sklerose
Statin-myopati: Vennligst se eget kapitel om statin-myopati
Steroid-myopati (Minetto MA, 2014)
- Muskelsvakhet ved langvarig kortikosteroider
- Normal CK
Stoffskiftesykdom (se hypotyreose)
Subaraknoidal-blødning og slag
Thyreoidea sykdom: Se hypothyreose
- Parasitt infeksjon (trikiner) fra inntak av rått svine -kjøtt.
- Sterke muskelsmerter og enzym- (CK) stigninger
- Eosinofili
- Muskelbiopsi bekrefter diagnosen
Utmattelsessyndrom (CFS/ME)
Viral myositt (sjelden)
- Influenza A and B, H1N1 virus, Coxsackie-virus, Epstein-Barr-virus, Herpes simpleks-virus, Parainfluensa, Adenovirus, Echovirus, Cytomegali-virus (CMV), Mesling-virus, Varicella-Zoster, Human immunodeficiency virus (HIV), Dengue feber
- Rask sykdomsutvikling, kan være begrenset til få muskelgrupper. Effekt av antiviral behandling.