Historie

Vaksiners betydning for folkehelsen fremgår av historiske data. I tabellen nedenfor vises estimerte antall dødsfall på 1900-tallet før vaksiner og antall dødsfall i 2002 (Wiedermann-Schmidt U, Medical Dialogue Kommunikations- und PublikationsgmbH, 12/2013):

Vaksinasjon til den generelle befolkningen

Barnevaksinasjonsprogrammet

Vaksine mot herpes zoster (helvetesild)

En av fire personer vil få herpes zoster i løpet av livet. Pasienter under immunsuppressiv behandling er spesielt utsatt. Shingrix er relativt ny på det norske markedet. Vaksinen er en død vaksine som forhindrer herpes zoster og post-herpetisk nevralgi hos voksne fra 50 års alder (indikasjon). Vaksinen settes med to doser med minst 2 måneders mellomrom. Vaksineeffekten varer da minst 7 år. Pr 2023 gis ikke refusjon for vaksinen som vil koste ca 4000 kr for fullvaksinering.

Bivirkninger av vaksiner

Bivirkninger er oftest forårsaket av at immunsystemet reagerer på vaksinen, og de går vanligvis helt tilbake i løpet av få dager.

Lokalt. Vanlig er rødhet, hevelse og smerter på innstikksstedet.

Systemisk. Feber, hode- og leddsmerter, samt uvelhet forekommer.

Svært sjeldne bivirkninger er anafylaktisk reaksjon, feberkramper etter MMR-vaksinen, uttalt hevelse i behandlet ekstremitet, trombocytopeni (MMR-vaksinen), artritt (rubella-vaksine), paralyse (oral polio-vaksine), narkolepsi, facialis-parese, encefalitt (mesling-vaksine).

Bivirkninger av korona-vaksiner er sjeldne, men omfatter myokarditt, vaksineindusert ITP (trombotisk trombocytopeni), IgA-vaskulitt, autoimmune tilstander (Chen Y, 2022).

Risiko for forverring av revmatisk sykdom er liten. Data fra influensa-vaksinering viser ingen tendens (Nakafero G, 2019).

Generelt om vaksiner ved revmatiske sykdommer

Pasienter med inflammatoriske revmatiske sykdommer er generelt utsatt for infeksjoner på grunn av grunnsykdommen og ved immundempende medikasjon med DMARDs, biologiske legemidler, JAK-hemmere og kortikosteroider. Vaksiner forebygger infeksjoner ved å styrke immunsystemet. Vaksinering mot influensa og pneumokokker bør tilstrebes og andre vaksiner er aktuelle i andre tilfeller.

Noen hovedpoeng: Influensa-vaksine (årlig) og pneumokokk-vaksine (hvert 10. år) anbefales til alle med inflammatoriske revmatisk sykdom. Vaksinene kan ha redusert effekt ved rituksimab og sannsynligvis ved abatacept, men god effekt hos de fleste ved metotreksat, TNF-hemmere, tocilizumab eller tofacitinib (JAK-hemmer). Vaksinasjon under planlagt rituksimab-behandling bør gjøres før behandlingsstart eller etter at effekten er gått ut. COVID-19- vaksine anbefales alle, men redusert virkning (i varierende grad) kan forekomme ved bruk av kortikosteroider, DMARDs og biologiske legemidler. “Levende” vaksiner mot bl. a. vannkopper, MMR-vaksine, rotavirus, tuberkulose (BCG) og gul feber er i utgangspunktet kontraindisert hos immunsupprimerte pasienter. Medikamentpause før og etter vansinering er anbefalt (se veileder fra Norsk revmatologisk Forening). Dersom man bruker immundempende medikamenter (DMARDs, biologiske legemidler og kortikosteroider i høye doser (for eksempel Prednisolon > 15mg/dag) er noen generelle forholdregler nyttige:

“Levende” vaksiner; Man bør unngå “levende” vaksiner ved bruk av immunsupprimerende legemidler. Vaksinene består av reelle, men svekkede mikrober som kan medføre sykdom ved et svekket immunsystem. Levende vaksiner: Gul feber, Kusma-Meslinger-Røde hunder (MMR), oral poliomyelitt-vaksine, oral tyfoid, rotavirus, vannkopper, Zoster (Zostavax).

“Døde” vaksiner inneholder ingen levende mikrober og kan kan ikke forårsake infeksjon. Vaksinasjonsstatus bør sjekkes hos alle. Vaksinasjoner bør gis i rolige sykdomsfaser. “Døde” vaksiner kan administreres under behandling med DMARDs og TNF-alfa hemmere, men helst forut for B-celle blokkering (se mer om rituksimab nedenfor). Influensa-, pneumokokk- og COVID-19- vaksiner bør vurderes hos alle som får immundempende behandling med DMARDs, biologiske legemidler og kortikosteroider i høye doser (for eksempel Prednisolon > 15mg/dag).

COVID-19 vaksiner: RNA- vaksiner (Pfizer/Biontech, Moderna), DNA-vaksiner (ikke på det norske markedet) og vektor-vaksiner (AstraZenica (Vaxzevira) / Johnson & Johnson (Janssen) / Spunik V, ikke på det norske markedet) mot COVID-19 viruset regnes som “døde” vaksiner (selv om Vazevira, Janssen og Spunik V benytter adenovirus som vektor).

Svekket vaksine-effekt: Rituksimab reduserer effekt av vaksine hvis vaksinering skjer kortere enn 6 måneder etter behandlingen. Helst bør en vaksineres minst 3-4 uker før behandlingsstart med rituksimab, slik at vaksinen får tid til å danne antistoffer og effekt. Etter rituksimab-infusjon bør en, om mulig, vente 6 måneder med vaksinering. Peroral kortikosteroid-dose reduser også vaksine-effekten. Ved vaksinasjon bør prednisolon-dosen være lavest mulig og helst ikke over 15 mg per dag. COVID-19 vaksinens virkning påvirkes også av andre DMARDs og biologiske legemidler, men i varierende grad. Basert på antistoff-målinger har en funnet at bare 62,2% av pasienter med metotreksat, mens over 90% med biologisk behandling, hovedsakelig TNF-hemmere, hadde tilfredsstillende vaksineeffekt (Haberman RH, 2021).

Spesielle pasient-grupper: Humant papillomavirus (HPV) vaksine kan vurderes hos uvaksinerte kvinner under 35 år med SLE. Selv om immunsystemet styrkes ved vaksinasjon er risikoen for eksaserbasjon av systemisk bindevevssykdom meget liten. Pasienter som har fått fjernet milten anbefales vaksinert mot Hemophilus influenzae, B- og meningokokk C. Vaksine mot Hepatitt A og/eller C anbefales bare til risikopasienter (ut i fra adferd). Pasienter som har fått rituksimab i løpet av de siste 24 timene med relativt store eller kontaminert sår, bør få passiv immunisering med tetanus immunglobulin. Herpes zoster vaksine (OBS! levende vaksine) kan vurderes.

Reiser. Forut for reiser gjelder de samme reglene som for andre, bortsett fra at levende, attenuerte vaksiner bør så langt mulig unngås. Se Reisevaksiner (Folkehelseinstituttet).

Svangerskap: Vaksinasjon etter Folkehelseinstituttets anbefalinger. Medikamenter, slik som infliksimab er påvist hos spebarn opp til 12 måneder etter fødsel og dessuten i serum (i lave nivåer) etter amming. Dersom gravide bruker biologiske legemidler etter 22. uke av svangerskapet, skal barnet ikke få levende vaksiner (gjelder oftest vaksine mot Rota-virus) første 6 måneder etter fødsel. Eventuell BCG vaksine utsettes til minst 12 måneder etter fødsel. Unntak kan gjøres på spesielle indikasjoner. Barn av ammende som bruker infliksimab bør ikke få levende vaksiner første leveåret. Ved tvil kan Folkehelseinstituttet eller NKSR kontaktes.

Immunsuppresjon og vaksiner

Generelt kan man gi følgende retningslinjer hos immunsupprimerte pasienter:

• Tetanus – Difteri toksin: inaktiverte toksiner, trygt og effektivt
• Pneumokokk vaksine: polysakkarid, anbefales hvert 5 år. Pneumovax dekker flere pneumokokkgrupper enn Prevenar, noe som er en fordel hos eldre personer (Norsk Allmennmedisin, 2020)
• Hemophilus influenzae type B: anbefales bare i forbindelse med splenektomi
• Meningokokk: polysakkarid, kun til aspleniske og ved noen komplement-mangler
• Hepatitt A og B: sparsom kunnskap
• Polio: sjeldent behov
• Meslinger – Kusma – Rubella: sjelden indisert. Vaksinen kan gi artritt
• Influensa: indisert
• Varicella: levende, ikke indisert
• COVID-19 vaksine anbefales

Vaksiner som kan medføre revmatiske symptomer

Rubella vaksine; Artralgi eller artritt opptrer 1-3 uker etter vaksine og 3-4 dager etter eventuelt utslett. Varer oftest under 3 dager, men kroniske plager er rapportert.

Hepatitt B vaksine: Meget sjelden (3-14 per 100 000). Oligoartritt og reaktiv artritt/Reiters syndrom beskrevet i tillegg til nekrotiserende vaskulitt, vaskulitt med kryoglobulinemi, Takayasus artritt, SLE, erythema nodosum, Evans syndrom og adult Stills sykdom.

Influensa (systemisk vaskulitt)

Tyfoid (reaktiv artritt og nekrotiserende vaskulitt)

Tetanus (vaskulitt og artritt)

Kusma ( artritt med utslett)

Kopper (oligoartritt, dermatomyositt og Cogans syndrom)

Difteri, polio og tetanus vaksinasjon (monoartritt i ankel)

COVID-19 vaksinen fra AstraZeneca (Vaxevira).

–Trombotisk trombocytopenisk purpura er utløst av AstraZeneca vaksinen mot COVID-19 / koronavirus (Vaxzeria) (vaksineutløst immunologisk TTP). Forekomsten kan vær opptil 1/25.000 og er ikke på det norske markedet. Vaksinen benytter (i likhet med Johnson & Johnson / Janssen og Sputnik V vaksinene) et ufarlig adenovirus som vektor for å bringe den effektive komponenten av vaksinen inn i kroppens celler. Dette utløser en immunologisk reaksjon mot virusets overflate  “spike” (del av koronavirusets “krone”) som gjør vaksinen effektiv mot senere covid-19 infeksjon.

Myokarditt og/eller perikarditt er sett i sjeldne tilfeller innen en uke etter andre dose mRNA COVID-19 vaksine  (Pfizer-BioNTech BNT162b2/Comirnaty og Moderna mRNA-1273), oftest blant unge menn og ungdom.

Retningslinjer

Vaksiner til voksne (Folkehelseinstituttet)

Barnevaksinasjonsprogrammet (Folkehelseinstituttet)

Reisevaksiner (Folkehelseinstituttet)

Koronavaksiner (Folkehelseinstituttet)

EULAR, Furer V, 2019

Norsk Revmatologisk Forening

Litteratur

Furer V, 2019 (EULAR)

Rondaan C, 2019