TILLEGG

265 Vaksiner (REV 083)

√ėyvind Palm

Læringsmål REV 083. Revmatologen skal ha god kunnskap om retningslinjer for vaksinasjon, både av den generelle befolkning og av immunsupprimerte pasienter.

Historie

Vaksiners betydning for folkehelsen fremg√•r av historiske data. I tabellen nedenfor vises estimerte antall d√łdsfall p√• 1900-tallet f√łr vaksiner og antall d√łdsfall i 2002 (Wiedermann-Schmidt U, Medical Dialogue Kommunikations- und PublikationsgmbH, 12/2013):

Sykdom Estimerte antall d√łdsfall f√łr innf√łring av vaksiner D√łdsfall i √•r 2002
Kopper  4,81 millioner 0
Poliomyelitt   1,63 millioner 0
Difteri 17,6 millioner 2
Hemophilius influensa   2,0 millioner 22
Meslinger   5,03 millioner 36
Kusma   1,52 millioner 236
Kikhoste   1,47 millioner 6.632
R√łde hunder   4,77 millioner 20
Tetanus   0,13 millioner 13

Vaksinasjon til den generelle befolkningen

Folkehelseinstituttet anbefaler f√łlgende vaksiner til voksne (Folkehelseinstituttet lest 21.12.2023):

-Influensavaksine årlig til alle voksne over 65 år, gravide i 2. og 3. trimester, personer med spesielle risikofaktorer for alvorlig influensa*.

-Pneumokokk-vaksine hvert 5. år til alle over 65 år og personer med spesielle risikofaktorer for alvorlig pneumokokk-sykdom*.

-Difteri, kikhoste, tetanus og polio-vaksine hvert 10. år anbefales i tillegg til tidligere uvaksinerte.

-Meslinger, kusma, r√łde hunder (MMR)-vaksine dersom ikke tidligere vaksinert. Oppfriskningsvaksine ikke n√łdvendig.

-Korona-vaksine. Vennligst se anbefalinger fra Folkehelseinstituttet.

 

Barnevaksinasjonsprogrammet

Vaksinasjonsprogrammet i Norge (Folkehelseinstituttet 21.10.2021)

  • 6 uker: Rotavirus
  • 3 m√•neder: Rotavirus, Difteri, tetanus, kikhoste, poliomyelitt, Hamophilus influenzae-type B- og hepatitt B-infeksjon (DTP-IPV-Hib-Hep B). Pneumokokker (PKV)
  • 5 m√•neder: DTP-IPV-Hib-Hep B og PKV (hepatitt B og pneumokokker)
  • 12 m√•neder: DTP-IPV-Hib-Hep B og PKV (hepatitt B og pneumokokker)
  • 15 m√•neder: Meslinger, kusma, r√łde hunder (MMR)
  • 2. klasse p√• barneskolen (ca. 7 √•r): DTP-IPV (hepatitt B)
  • 6. trinn (ca. 11 √•r): MMR
  • 7. klasse (ca. 12 √•r): Humant papillomavirus (HPV),  2 doser
  • 10 klasse (ca. 15 √•r): DTP-IPV ((hepatitt B)
  • Barn med foreldre fra h√łyendemiske land: Tbc (BCG)

Vaksine mot herpes zoster (helvetesild)

En av fire personer vil f√• herpes zoster i l√łpet av livet. Pasienter under immunsuppressiv behandling er spesielt utsatt. Shingrix er relativt ny p√• det norske markedet. Vaksinen er en d√łd vaksine som forhindrer herpes zoster og post-herpetisk nevralgi hos voksne fra 50 √•rs alder (indikasjon). Vaksinen settes med to doser med minst 2 m√•neders mellomrom. Vaksineeffekten varer da minst 7 √•r. Pr 2024 gis ikke refusjon for vaksinen som vil koste ca 4000 kr for fullvaksinering.

Vaksine mot RS-virus

To RSV-vaksiner (Abrysvo og Arexvy) ble markedsf√łrt og tilgjengelige i Norge i 2023. Vaksinene forebygger nedre luftveisinfeksjon med RS-virus og anbefales voksne med underliggende sykdom fra 60 √•rs alder. Abrysvo er dessuten godkjent for bruk hos gravide mellom svangerskapsuke 24 og 36 (Folkehelseinstituttet 04.01.2024).

Bivirkninger av vaksiner

Bivirkninger er oftest for√•rsaket av at immunsystemet reagerer p√• vaksinen, og de g√•r vanligvis helt tilbake i l√łpet av f√• dager.

Lokalt. Vanlig er r√łdhet, hevelse og smerter p√• innstikksstedet.

Systemisk. Feber, hode- og leddsmerter, samt uvelhet forekommer.

Svært sjeldne bivirkninger er anafylaktisk reaksjon, feberkramper etter MMR-vaksinen, uttalt hevelse i behandlet ekstremitet, trombocytopeni (MMR-vaksinen), artritt (rubella-vaksine), paralyse (oral polio-vaksine), narkolepsi, facialis-parese, encefalitt (mesling-vaksine).

Bivirkninger av korona-vaksiner er sjeldne, men omfatter myokarditt, vaksineindusert ITP (trombotisk trombocytopeni), IgA-vaskulitt, autoimmune tilstander (Chen Y, 2022).

Risiko for forverring av revmatisk sykdom er liten. Data fra influensa-vaksinering viser ingen tendens (Nakafero G, 2019).

Generelt om vaksiner ved revmatiske sykdommer

Pasienter med inflammatoriske revmatiske sykdommer er generelt utsatt for infeksjoner p√• grunn av grunnsykdommen og ved immundempende medikasjon med DMARDs, biologiske legemidler, JAK-hemmere og kortikosteroider. Vaksiner forebygger infeksjoner ved √• styrke immunsystemet. Vaksinering mot influensa og pneumokokker b√łr tilstrebes og andre vaksiner er aktuelle i andre tilfeller.

Noen hovedpoeng: Influensa-vaksine (√•rlig) og pneumokokk-vaksine (hvert 10. √•r) anbefales til alle med inflammatoriske revmatisk sykdom. Vaksinene kan ha redusert effekt ved rituksimab og sannsynligvis ved abatacept, men god effekt hos de fleste ved metotreksat, TNF-hemmere, tocilizumab eller tofacitinib (JAK-hemmer). Vaksinasjon under planlagt rituksimab-behandling b√łr gj√łres f√łr behandlingsstart eller etter at effekten er g√•tt ut. COVID-19- vaksine anbefales alle, men redusert virkning (i varierende grad) kan forekomme ved bruk av kortikosteroider, DMARDs og biologiske legemidler. ‚ÄúLevende‚ÄĚ vaksiner mot bl. a. vannkopper, MMR-vaksine, rotavirus, tuberkulose (BCG) og gul feber er i utgangspunktet kontraindisert hos immunsupprimerte pasienter. Medikamentpause f√łr og etter vansinering er anbefalt (se veileder fra Norsk revmatologisk Forening). Dersom man bruker immundempende medikamenter (DMARDs, biologiske legemidler og kortikosteroider i h√łye doser (for eksempel Prednisolon > 15mg/dag) er noen generelle forholdregler nyttige:

‚ÄúLevende‚ÄĚ vaksiner; Man b√łr unng√• ‚Äúlevende‚ÄĚ vaksiner ved bruk av immunsupprimerende legemidler. Vaksinene best√•r av reelle, men svekkede mikrober som kan medf√łre sykdom ved et svekket immunsystem. Levende vaksiner: Gul feber, Kusma-Meslinger-R√łde hunder (MMR), oral poliomyelitt-vaksine, oral tyfoid, rotavirus, vannkopper og den eldre vaksinen mot Zoster (Zostavax).

‚ÄúD√łde‚ÄĚ vaksiner inneholder ingen levende mikrober og kan kan ikke for√•rsake infeksjon. Vaksinasjonsstatus b√łr sjekkes hos alle. Vaksinasjoner b√łr gis i rolige sykdomsfaser. ‚ÄúD√łde‚ÄĚ vaksiner kan administreres under behandling med DMARDs og TNF-alfa hemmere, men helst forut for B-celle blokkering (se mer om rituksimab nedenfor). Influensa-, pneumokokk- og COVID-19- vaksiner b√łr vurderes hos alle som f√•r immundempende behandling med DMARDs, biologiske legemidler og kortikosteroider i h√łye doser (for eksempel Prednisolon > 15mg/dag).

COVID-19 vaksiner: RNA- vaksiner (Pfizer/Biontech, Moderna), DNA-vaksiner (ikke p√• det norske markedet) og vektor-vaksiner (AstraZenica (Vaxzevira) / Johnson & Johnson (Janssen) / Spunik V, ikke p√• det norske markedet) mot COVID-19 viruset regnes som ‚Äúd√łde‚ÄĚ vaksiner (selv om Vazevira, Janssen og Spunik V benytter adenovirus som vektor).

Svekket vaksine-effekt: Rituksimab reduserer effekt av vaksine hvis vaksinering skjer kortere enn 6 m√•neder etter behandlingen. Helst b√łr en vaksineres minst 3-4 uker f√łr behandlingsstart med rituksimab, slik at vaksinen f√•r tid til √• danne antistoffer og effekt. Etter rituksimab-infusjon b√łr en, om mulig, vente 6 m√•neder med vaksinering. Peroral kortikosteroid-dose reduser ogs√• vaksine-effekten. Ved vaksinasjon b√łr prednisolon-dosen v√¶re lavest mulig og helst ikke over 15 mg per dag. COVID-19 vaksinens virkning p√•virkes ogs√• av andre DMARDs og biologiske legemidler, men i varierende grad. Basert p√• antistoff-m√•linger har en funnet at bare 62,2% av pasienter med metotreksat, mens over 90% med biologisk behandling, hovedsakelig TNF-hemmere, hadde tilfredsstillende vaksineeffekt (Haberman RH, 2021).

Spesielle pasient-grupper: Humant papillomavirus (HPV) vaksine kan vurderes hos uvaksinerte kvinner under 35 √•r med SLE. Selv om immunsystemet styrkes ved vaksinasjon er risikoen for eksaserbasjon av systemisk bindevevssykdom meget liten. Pasienter som har f√•tt fjernet milten anbefales vaksinert mot Hemophilus influenzae, B- og meningokokk C. Vaksine mot Hepatitt A og/eller C anbefales bare til risikopasienter (ut i fra adferd). Pasienter som har f√•tt rituksimab i l√łpet av de siste 24 timene med relativt store eller kontaminert s√•r, b√łr f√• passiv immunisering med tetanus immunglobulin. Herpes zoster vaksine (OBS! levende vaksine) kan vurderes.

Reiser. Forut for reiser gjelder de samme reglene som for andre, bortsett fra at levende, attenuerte vaksiner b√łr s√• langt mulig unng√•s. Se Reisevaksiner (Folkehelseinstituttet).

Svangerskap: Vaksinasjon etter Folkehelseinstituttets anbefalinger. Medikamenter, slik som infliksimab er p√•vist hos spebarn opp til 12 m√•neder etter f√łdsel og dessuten i serum (i lave niv√•er) etter amming. Dersom gravide bruker biologiske legemidler etter 22. uke av svangerskapet, skal barnet ikke f√• levende vaksiner (gjelder oftest vaksine mot Rota-virus) f√łrste 6 m√•neder etter f√łdsel. Eventuell BCG vaksine utsettes til minst 12 m√•neder etter f√łdsel. Unntak kan gj√łres p√• spesielle indikasjoner. Barn av ammende som bruker infliksimab b√łr ikke f√• levende vaksiner f√łrste leve√•ret. Ved tvil kan Folkehelseinstituttet eller NKSR kontaktes.

Immunsuppresjon og vaksiner

Generelt kan man gi f√łlgende retningslinjer hos immunsupprimerte pasienter:

  • Tetanus ‚Äď Difteri toksin: inaktiverte toksiner, trygt og effektivt
  • Pneumokokk vaksine: polysakkarid, anbefales hvert 5 √•r. Pneumovax dekker flere pneumokokkgrupper enn Prevenar, noe som er en fordel hos eldre personer (Norsk Allmennmedisin, 2020)
  • Hemophilus influenzae type B: anbefales bare i forbindelse med splenektomi
  • Meningokokk: polysakkarid, kun til aspleniske og ved noen komplement-mangler
  • Hepatitt A og B: sparsom kunnskap
  • Polio: sjeldent behov
  • Meslinger ‚Äď Kusma ‚Äď Rubella: sjelden indisert. Vaksinen kan gi artritt
  • Influensa: indisert
  • Varicella: levende, ikke indisert
  • COVID-19 vaksine anbefales

Vaksiner som kan medf√łre revmatiske symptomer

Rubella vaksine; Artralgi eller artritt opptrer 1-3 uker etter vaksine og 3-4 dager etter eventuelt utslett. Varer oftest under 3 dager, men kroniske plager er rapportert.

Hepatitt B vaksine: Meget sjelden (3-14 per 100 000). Oligoartritt og reaktiv artritt/Reiters syndrom beskrevet i tillegg til nekrotiserende vaskulitt, vaskulitt med kryoglobulinemi, Takayasus artritt, SLE, erythema nodosum, Evans syndrom og adult Stills sykdom.

Influensa (systemisk vaskulitt)

Tyfoid (reaktiv artritt og nekrotiserende vaskulitt)

Tetanus (vaskulitt og artritt)

Kusma ( artritt med utslett)

Kopper (oligoartritt, dermatomyositt og Cogans syndrom)

Difteri, polio og tetanus vaksinasjon (monoartritt i ankel)

COVID-19 vaksinen fra AstraZeneca (Vaxevira).

‚ÄďTrombotisk trombocytopenisk purpura er utl√łst av AstraZeneca vaksinen mot COVID-19 / koronavirus (Vaxzeria) (vaksineutl√łst immunologisk TTP). Forekomsten kan v√¶r opptil 1/25.000 og er ikke p√• det norske markedet. Vaksinen benytter (i likhet med Johnson & Johnson / Janssen og Sputnik V vaksinene) et ufarlig adenovirus som vektor for √• bringe den effektive komponenten av vaksinen inn i kroppens celler. Dette utl√łser en immunologisk reaksjon mot virusets overflate  ‚Äúspike‚ÄĚ (del av koronavirusets ‚Äúkrone‚ÄĚ) som gj√łr vaksinen effektiv mot senere covid-19 infeksjon.

Myokarditt og/eller perikarditt er sett i sjeldne tilfeller innen en uke etter andre dose mRNA COVID-19 vaksine  (Pfizer-BioNTech BNT162b2/Comirnaty og Moderna mRNA-1273), oftest blant unge menn og ungdom.

Retningslinjer

Vaksiner til voksne (Folkehelseinstituttet)

Barnevaksinasjonsprogrammet (Folkehelseinstituttet)

Reisevaksiner (Folkehelseinstituttet)

Koronavaksiner (Folkehelseinstituttet)

 

EULAR, Furer V, 2019

Norsk Revmatologisk Forening

Litteratur

Furer V, 2019 (EULAR)

Rondaan C, 2019

License

Icon for the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by √ėyvind Palm is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License, except where otherwise noted.

Share This Book