Definisjon

Vaksiner er biologiske preparater som stimulerer immunsystemet til å produsere en beskyttende immunrespons mot spesifikke patogener. De inneholder vanligvis svekkede eller inaktiverte mikroorganismer, eller deler av disse, som trigger en immunreaksjon uten å forårsake sykdom. Denne immunreaksjonen fører til dannelse av hukommelsesceller som er spesialiserte B- og T-lymfocytter. Disse gir langvarig beskyttelse mot fremtidige infeksjoner. Vaksiner er et viktig verktøy for å forebygge smittsomme sykdommer og har bidratt til å redusere morbiditet og mortalitet globalt (Pollard AJ, 2021).

Vaksinasjon og revmatiske sykdommer: En viktig balansegang

Pasienter med revmatiske sykdommer har en økt risiko for infeksjoner, både på grunn av selve sykdommen og den immundempende behandlingen (csDMARDs, biologiske legemidler, JAK-hemmere eller kortikosteroider) de ofte mottar. Vaksinasjon er et viktig verktøy for å forebygge disse infeksjonene, men det krever nøye vurderinger og tilpasninger for å sikre både effekt og sikkerhet (Keller M, 2022; Bass AR, 2023). Revmatologer må derfor ha inngående kunnskap om:

• Vaksineanbefalinger: Hvilke vaksiner er spesielt viktige for pasienter med revmatiske sykdommer, og når bør de gis?
• Interaksjoner mellom vaksiner og medisiner: Hvordan påvirker immunsupprimerende medisiner effekten av ulike vaksiner, og hvordan kan vaksinasjonsstrategier tilpasses?
• Bivirkninger: Hvordan gjenkjenne og håndtere eventuelle bivirkninger av vaksiner hos pasienter med revmatiske sykdommer.

Levende vs. døde vaksiner

Levende vaksiner inneholder svekkede, men levende mikroorganismer. De stimulerer en sterk immunrespons, men kan også potensielt forårsake sykdom hos personer med svekket immunforsvar. Eksempler på levende vaksiner inkluderer MMR (meslinger, kusma og røde hunder), oral poliovaksine, BCG (tuberkulose) og gulfebervaksine.

Med mindre det er en sterk medisinsk indikasjon og risikoen for naturlig infeksjon anses å være større enn risikoen for vaksineassosiert sykdom, skal immunsupprimerte pasienter derfor ikke få levende vaksiner. Dersom pasienter med nedsatt immunforsvar har mottatt en levende vaksine, vil graden av immunsuppresjon og pasientens underliggende tilstand være avgjørende for om vaksinerelaterte komplikasjoner oppstår.

Eksempler på komplikasjoner av levende vaksiner:

• Disseminert infeksjon: Vaksineviruset kan spre seg fra injeksjonsstedet til andre organer, forårsake systemisk sykdom og potensielt organsvikt.
• Kronisk infeksjon: Hos immunsupprimerte individer kan vaksineviruset etablere en vedvarende infeksjon som er vanskelig å behandle.
• Nevrologiske komplikasjoner: Enkelte levende vaksiner, som oral poliovaksine, kan i sjeldne tilfeller føre til nevrologiske komplikasjoner som paralyse.

Døde vaksiner inneholder inaktiverte eller deler av mikroorganismer og kan ikke forårsake sykdom, selv hos immunsupprimerte personer. De gir vanligvis en noe svakere immunrespons og kan kreve flere doser eller boostere. Eksempler på døde vaksiner inkluderer influensavaksine, pneumokokkvaksine, hepatitt B-vaksine og COVID-19-vaksiner (Pollard AJ, 2021).

Vaksinasjon og immundempende behandling

Immunsupprimerende medisiner som csDMARDs, biologiske legemidler, JAK-hemmere og kortikosteroider kan påvirke både effekten og sikkerheten av vaksiner. Derfor er det viktig å ta visse forholdsregler (Bass AR, 2023):

• Unngå levende vaksiner: Disse bør generelt unngås hos pasienter som får immundempende behandling, da de kan føre til alvorlige infeksjoner (se avsnittet ovenfor).
• Timing av vaksinasjon: Vaksinasjon bør ideelt sett gis før oppstart av immundempende behandling eller i perioder med lav sykdomsaktivitet. Vaksinene kan ha redusert effekt ved medikasjon med rituksimab og sannsynligvis ved abatacept, men god effekt hos de fleste ved metotreksat, TNF-hemmere, tocilizumab (IL-6 hemmer) eller tofacitinib (JAK-hemmer). Vaksinasjon under planlagt rituksimab-behandling bør gjøres før behandlingsstart eller etter at effekten er gått ut (Nived P, 2020).
• Vurder medikamentpause: I noen tilfeller kan det være nødvendig med en midlertidig pause i immundempende behandling før og etter vaksinasjon, spesielt ved bruk av visse biologiske legemidler som rituksimab (Bass AR, 2023).
  • Rituksimab kan redusere effekten av vaksiner dersom vaksinasjon skjer innen 6 måneder etter behandling. Det anbefales derfor å vaksinere seg minst 3-4 uker før oppstart av rituksimab-behandling. Etter en rituksimab-infusjon bør man ideelt sett vente 6 måneder før man vaksinerer.
  • Høydosebehandling med perorale kortikosteroider kan også påvirke vaksineeffekten. Dersom vaksinasjon er nødvendig under slik behandling, bør prednisolondosen være så lav som mulig, helst ikke over 15 mg per dag.
• Prioriter influensa- og pneumokokkvaksine: Disse vaksinene er spesielt viktige for revmatikere, da de beskytter mot alvorlige infeksjoner som kan forverre grunnsykdommen.
  • Pneumokokk vaksine: polysakkarid, anbefales hvert 5 år. Pneumovax dekker flere pneumokokkgrupper enn Prevenar, noe som er en fordel hos eldre personer (Norsk Allmennmedisin, 2020)
• COVID-19-vaksine: Anbefales til alle revmatikere, men det er viktig å være klar over at effekten kan være noe redusert hos noen pasienter, spesielt de som bruker høye doser kortikosteroider eller visse biologiske legemidler, spesielt rituksimab. Likevel har også en fjerde vaksinedose vist god beskyttende effekt mot alvorlig COVID-19 forløp målt ved sykehusinnleggelser og død (Hanberg JS, 2024).
• Individuelle vurderinger: Vaksinasjonsbeslutninger bør alltid tas i samråd med pasienten. Det er viktig å veie risikoen for infeksjon opp mot risikoen for bivirkninger og redusert vaksineeffekt.
• Spesielle pasientgrupper:
  • HPV-vaksine kan vurderes hos uvaksinerte kvinner under 35 år med systemisk lupus (SLE). Risikoen for eksaserbasjon av systemisk bindevevssykdom ved vaksinasjon er svært liten (Dhar JP, 2017).
  • Aspleni. Pasienter uten milt anbefales vaksinert mot Hemophilus influenzae,
  • Reiser. Forut for reiser gjelder de samme reglene som for andre, bortsett fra at levende, attenuerte vaksiner, inkludert gul-feber-vaksine, bør så langt mulig unngås. Se Reisevaksiner (Folkehelseinstituttet).
  • Svangerskap: Vaksinasjon etter Folkehelseinstituttets anbefalinger. Medikamenter, slik som infliksimab er påvist hos spebarn opp til 12 måneder etter fødsel og dessuten i serum (i lave nivåer) etter amming. Dersom gravide bruker biologiske legemidler etter 22. uke av svangerskapet, skal barnet ikke få levende vaksiner (gjelder oftest vaksine mot Rota-virus) første 6 måneder etter fødsel. Eventuell BCG vaksine utsettes til minst 12 måneder etter fødsel. Unntak kan gjøres på spesielle indikasjoner. Barn av ammende som bruker infliksimab bør ikke få levende vaksiner første leveåret. Ved tvil kan Folkehelseinstituttet eller NKSR (Nasjonalt kvalitets- og kompetansenettverk for svangerskap og revmatiske sykdommer) kontaktes.

Historisk betydning av vaksiner

Vaksiner har hatt en enorm innvirkning på folkehelsen.

Vaksinasjon til den generelle befolkningen

Folkehelseinstituttet (lest 31.08.2024) anbefaler følgende vaksiner til voksne:

• Influensavaksine: Årlig til alle voksne over 65 år, gravide i 2. og 3. trimester, og personer med spesielle risikofaktorer for alvorlig influensa. Dessuten til ansatte i helsetjenesten med pasientkontakt.
• Pneumokokk-vaksine: Hvert 5. år til alle over 65 år og personer med spesielle risikofaktorer for alvorlig pneumokokksykdom.
• Difteri, kikhoste, tetanus og polio-vaksine: Hvert 10. år, anbefales også til tidligere uvaksinerte.
• Meslinger, kusma, rubella/røde hunder (MMR)-vaksine: Dersom ikke tidligere vaksinert. Oppfriskningsvaksine er ikke nødvendig.
• Korona-vaksine: Vennligst se anbefalinger fra Folkehelseinstituttet.

Barnevaksinasjonsprogrammet i Norge

Vaksinasjonsprogrammet i Norge (Folkehelseinstituttet lest 31.08.2024):

• 6 uker: Rotavirus (premature tilbys ekstradose ved uke 6-8)
• 3 måneder: Rotavirus, DTP-IPV-Hib-Hep B (Difteri, tetanus, kikhoste, poliomyelitt, Hemophilus influenzae type B og hepatitt B), PKV (Pneumokokker)
• 5 måneder: DTP-IPV-Hib-Hep B og PKV
• 12 måneder: DTP-IPV-Hib-Hep B og PKV
• 15 måneder: MMR (Meslinger, kusma, røde hunder)
• 2. klasse (ca. 7 år): DTP-IPV (Difteri, tetanus, kikhoste, poliomyelitt og hepatitt B)
• 6.trinn (ca. 11 år): MMR
• 7.klasse (ca. 12 år): HPV (Humant papillomavirus), 2 doser
• 10.klasse (ca. 15 år): DTP-IPV
• Barn med foreldre fra høyendemiske land: BCG (Tuberkulose). Vanligvis vaksinasjon i spebarnsalder.

Vaksine mot herpes zoster (helvetesild)

En av fire personer vil oppleve herpes zoster, også kjent som helvetesild. Pasienter som gjennomgår immunsuppressiv behandling er spesielt utsatt. Shingrix er en relativt ny vaksine på det norske markedet. Denne døde vaksinen forebygger både helvetesild og post-herpetisk nevralgi (PHN), en smertefull komplikasjon som kan oppstå etter helvetesild. Vaksinen er primært indisert for voksne fra 50 år og oppover, men den kan også tilbys voksne som er 18 år eller eldre og har økt risiko for helvetesild. Hos pasienter som bruker immunsuppressiv behandling, må indikasjonen vurderes individuelt. Amerikanske (ACR)-retningslinjer anbefaler vaksinen til voksne og ved bruk av immunsuppressive medikamenter generelt (Bass AR, 2023).

Vaksinen gis i to doser med minst to måneders mellomrom, og effekten varer i minst syv år. Per 2024 dekkes ikke vaksinen av refusjonsordningen, og fullvaksinering koster rundt 4000 kroner.

Vaksine mot RS-virus

To RSV-vaksiner (Abrysvo og Arexvy) ble tilgjengelige i Norge i 2023. Disse vaksinene forebygger nedre luftveisinfeksjon forårsaket av RS-virus og kan vurderes for voksne med underliggende sykdom fra 60 år og oppover. Abrysvo er også godkjent for bruk hos gravide mellom svangerskapsuke 24 og 36 for å forebygge infeksjon hos spebarn (Folkehelseinstituttet 13.08.2024).

Vaksine mot skogflåttencefalitt (TBE)

I Norge bør det vurderes å gi TBE-vaksine til barn og voksne som ofte blir bitt av flått langs kysten i områder der det er rapportert humane tilfeller av skogflåttencefalitt (Folkehelseinstituttet 22.05.2024)

Vaksine mot smittsom hjernehinnebetennelse (meningokokk)

Råd og informasjon vedrørende smittsom hjernehinnebetennelse (meningokokksykdom) og meningokokkvaksine er beskrevet av Folkehelseinstituttet på deres egne sider.

Bivirkninger av vaksiner

Bivirkninger er vanligvis forårsaket av at immunsystemet reagerer på vaksinen, og de går vanligvis helt over i løpet av få dager.

• Lokale bivirkninger: Rødhet, hevelse og smerter på innstikkstedet er vanlig.
• Systemiske bivirkninger: Feber, hodepine, leddsmerter og uvelhet kan forekomme.
• Svært sjeldne bivirkninger er anafylaktisk reaksjon, feberkramper (etter MMR-vaksinen), uttalt hevelse i behandlet ekstremitet, trombocytopeni (MMR-vaksinen), artritt (rubellavaksine), paralyse (oral poliovaksine), narkolepsi, facialisparese, encefalitt (meslingvaksine).
• Bivirkninger av korona-vaksiner er sjeldne, men kan omfatter myokarditt, vaksineindusert TTP (trombotisk trombocytopeni), IgA-vaskulitt, andre autoimmune tilstander (Chen Y, 2022).
• Risiko for forverring av revmatisk sykdom er liten. Data fra influensa-vaksinering viser ingen tendens (Nakafero G, 2019).

Vaksiner som kan medføre revmatiske symptomer

• MMR og rubella vaksine; Artralgi eller artritt kan opptre 1-3 uker etter vaksine og 3-4 dager etter eventuelt utslett. Varer oftest under 3 dager, men kroniske plager er rapportert.
• Hepatitt B vaksine: Meget sjelden (3-14 per 100 000). Oligoartritt og reaktiv artritt/Reiters syndrom beskrevet i tillegg til nekrotiserende vaskulitt, vaskulitt med kryoglobulinemi, Takayasus artritt, SLE, erythema nodosum, Evans syndrom og adult Stills sykdom.
• Influensa (systemisk vaskulitt)
• Tyfoid (reaktiv artritt og nekrotiserende vaskulitt)
• Tetanus (vaskulitt og artritt)
• Kusma ( artritt med utslett)
• Kopper (oligoartritt, dermatomyositt og Cogans syndrom)
• Difteri, polio og tetanus vaksinasjon (monoartritt i ankel)
• COVID-19 vaksinen fra AstraZeneca (Vaxevira): Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) er observert utløst av AstraZeneca-vaksinen mot COVID-19 (vaksineutløst immunologisk TTP). Forekomsten kan vær opptil 1 per 25 000.  Vaksinen er ikke lenger på det norske markedet. Vaksinen benyttet (i likhet med Johnson & Johnson/Janssen og Sputnik V vaksinene) et ufarlig adenovirus som vektor for å bringe den effektive komponenten av vaksinen inn i kroppens celler. Dette utløser en immunologisk reaksjon mot virusets overflateprotein  (“spike”)  som er en del av koronavirusets “krone”, og som gjør vaksinen effektiv mot senere COVID-19 infeksjon.
• mRNA COVID-19-vaksiner: Myokarditt og/eller perikarditt er sett i sjeldne tilfeller innen en uke etter andre dose mRNA COVID-19-vaksine (Pfizer-BioNTech BNT162b2/Comirnaty og Moderna mRNA-1273), oftest blant unge menn og ungdom.

Retningslinjer og veiledere

• Vaksiner til voksne (Folkehelseinstituttet)
• Barnevaksinasjonsprogrammet (Folkehelseinstituttet)
• Reisevaksiner (Folkehelseinstituttet)
• Koronavaksiner (Folkehelseinstituttet)
• ACR, Bass AR, 2023
• EULAR, Furer V, 2019
• Norsk Revmatologisk Forening

Litteratur

Bass AR, 2023 (ACR)

Keller M, 2022 (Barn og ungdom)

Furer V, 2019 (EULAR)

Rondaan C, 2019