Revmakirurgi (REV 085, REV 086)

Øyvind Palm

BEHANDLING (REV 015, REV 033, REV 050, REV 055, REV 078, REV 079)

167 Revmakirurgi (REV 085, REV 086)

Øyvind Palm

Læringsmål REV 085. Revmatologen skal ha god kunnskap om aktuelle evidens- og erfaringsbaserte ikke-medikamentelle revmatologiske behandlingsmuligheter, herunder funksjonsbevarende kirurgi og identifisering av rehabiliteringsbehov.

Læringsmål REV 086. Revmatologen skal ha kjennskap til kirurgiske behandlingsmuligheter, indikasjon og komplikasjoner ved kirurgisk behandling av revmatisk sykdom og kunnskap om tilstander som bør henvises til revmakirurg/ortoped.

Definisjon. Revmakirurgi er en form for ortopedi som innebærer kirurgisk behandling av inflammatoriske revmatiske sykdommer. Behandlingen er en del av det totale behandlingstilbudet der revmatologer og kirurger/ortopeder samarbeider i tillegg til andre yrkesgrupper i det tverrfaglige teamet. Vanligvis deltar også fysioterapeuter og ergoterapeuter i tilrettelegging av opptrening og tilpasninger før og etter operasjoner. I fellesskap vurderes også pasientens behov for rehabilitering relatert til kirurgiske inngrep.

Indikasjoner. Vanlige indikasjoner for revmakirurgi kan oppsummerende være smertelindring, forebygging av perifer nerveskade, medulla-kompresjon, senerupturer, instabilitet i cervical columna med tegn på myelopati, progredierende deformiteter og rekonstruksjon av destruerte ledd (Rydholm Urban Revmakirurgi i Reumatologi v Lars Klareskog ISBN 978-91-44-03645-8). Nærmere kliniske retningslinjer er også publisert. Disse anbefaler sterkt å henvise til revmakirurgisk eller ortopedisk vurdering ved følgende tilstander, forutsatt utilstrekkelig effekt av non-kirurgisk behandling (Clonley B, 2023)

Vedvarende smerte forårsaket av leddskade eller identifiserbar årsak i bløtdeler.
Forverring av ledd-funksjon eller stivhet.
Økende deformiteter i ledd og strukturer, inklusiv hammertær, som medfører begrensninger i bevegelighet og smerte eller vansker med å finne adekvat skotøy.
Persisterende lokalisert synovitt med varighet > 6 måneder i føtter og ankelledd.
Tenosynovitt, truende eller aktuelle senerupturer
Residiverende klavus
Sår eller truende ulcerasjoner
Osteomyelitt eller septisk artritt
Nervekompresjon
Stressfraktur

Forekomst

Det samlede antall revmakirurgiske inngrep er sunket betydelig de siste 30 år (Weiss RJ, 2008; Weiss RJ, 2006). Tidligere var synovektomi vanlig inngrep for å fjerne betent vev (synovium) i og omkring ledd, sener og seneskjeder. Indikasjonene var hevelse, smerte og inflammasjon. En håpet også å redusere leddskade og bedre prognosen, men en mangler dokumentasjon på slik effekt (Jüsetn HP, 1999). De senere årene har imidlertid målrettede injeksjoner med kortikosteroider og bedre systemisk behandling med DMARDs, biologiske legemidler og JAK hemmere langt på vei gjort synovektomi overflødig.

Revmakirurgiske inngrep

Artroskopi. oftest artroskoperes knær, men også andre store og mellomstore ledd kan undersøkes og behandles via artroskop (Murphy SN, 2021).
Avstivning: Perifere ledd, cervikalcolumna
Korreksjon av deformiteter
Protesekirurgi
Rekonstruksjoner: Sener, ledd
Reseksjoner: Bensubstans, revmaknuter, kalsinose
Spaltning/Avlastning ved nervekompresjoner
Stabilisering av cervical columna ved revmatoid artritt
Synovektomi

Chu PJ, Lee HM, Hou YT, Hung ST, Chen JK, Shih JT - Journal of orthopaedic surgery and research (2008). CC BY 2.0 — Rekonstruksjon av ekstensorsene-ruptur på håndryggen ved revmatoid artritt.

Rekonstruksjoner av senerupturer er essensielt for å forbedre fysisk funksjon for eksempel ved ruptur av ekstensorsener på håndryggen. Ved uttalt (behandlingsresistent) tenosynovitt kan samtidig synovektomi redusere risiko for nye rupturer.

Deformiteter. Mindre deformiteter trenger sjelden korreksjon fordi nærliggende ledd korrigerer stillingen uten at funksjonen blir vesentlig redusert. Korreksjon av større deformiteter for eksempel i føtter kan forhindre feilbelastning av knær og hofteledd.

Reseksjon av ulna-hodet ved alvorlig håndleddsartritt reduserer vanligvis smerte og bedrer rotasjonen av underarmen, men kan bidra til økt instabilitet. Ved inngrep til tommelens CMC-1 ledd gjøres ofte reseksjon av os trapezium.

Protesekirurgi (artroplastikk) benyttes i hofte- og kneledd, men også i fingrenes MCP og PIP-ledd.

Avstivning (artrodese) benyttes ved glidning i cervikal-columna, oftest ved revmatoid arteritt (RA) og juvenil artritt (JIA) når erosjoner har destruert dens axsis slik at dislokasjoner og risiko for medulla-kompresjon oppstår. Også håndledd kan avstives. Hensikten er å bedre håndfunksjonen og redusere smerte. Artrose i forføtter reduserer smerter og kan korrigere feilstillinger slik at gangfunksjonen bedres. Ikke-affiserte ledd i området kan overta funksjonen. I forføtter kan revmakirugi omfatte eksostose-avmeisling, hallux valgus korreksjon, artrodeser, leddreseksjoner og osteotomi.

Ved nervus medianus-kompresjon /karpal tunnel syndrom på volar-siden av håndledd kan avlastende kirurgi ved canalis carpi syndrom ha utmerket og varig effekt.

Ved infeksjoner i ledd og proteseledd gjøres ofte debridement som supplering til skylling og antibiotisk behandling.

Illustrasjon: Chu PJ, Lee HM, Hou YT, Hung ST, Chen JK, Shih JT – Journal of orthopaedic surgery and research (2008). CC BY 2.0

Forberedelse

Før et revmakirurgisk inngrep må pasientens totale sykdom, komorbiditet, funksjon og behandling vurderes

Pasientens motivasjon og forventninger av det planlagte inngrepet
Identifisering av andre sykdomsmanifestasjoner og komorbiditet, inklusiv redusert organfunksjon som kan påvirke valg av anestesi, peri- og postoperativ tilstand. Infeksjoner, tromboembolier, overvekt (BMI), søvnapne, hypertensjon, diabetes, hjerte-, lunge– og nyresykdom.
Anestesi- og kirurgi-assosiert risiko ved inngrepet
Allergier, astma, trakeale stenoser
Informasjon og opplæring av pasient og pårørende vedrørende tiltak før, under og etter inngrepet.

Anti-revmatisk behandling ved revmakirurgi

Biologisk behandling stanses vanligvis kort tid før større inngrep, slik som hofte- eller kneproteser og påbegynnes igjen når sårtilhelingen er begynt. Om mulig, anbefales å stanse behandlingen med biologisk legemiddel noen uker før inngrepet. Medikamentene har forskjellige virkningstider. Det er derfor anbefalt å stanse TNF-hemmere avhengig halveringstiden (stanse 4-5 ganger halveringstiden) for det enkelte medikament (referanse: Radfar L, 2017):

Etanercept (Enbrel, Benepali): 2 uker før inngrep
Adalimumab (Humira): 6-8 uker før inngrep
Infliksimab (Remicade, Rixaton): 4-6 uker før inngrep

Etter en operasjon begynnes behandlingen når infeksjonsfaren er over, ofte etter 2-3 uker. Ved akutte situasjoner eller stor sykdomsaktivitet må individuelle tilpasninger gjøres.

Annen sykdomsmodifiserende behandling (DMARDs) kontinueres dersom de ikke interferer med andre medikamenter som gis før-, under – eller etter det kirurgiske inngrepet. Dette gjelder metotreksat (MTX), leflunomid (Arava), hydroksyklorokin (Plaquenil), azathioprin (Imurel), ciclosporin (Sandimmun Neoral), takrolimus, mykofenolat mofetil (CellCept).

Infeksjonsrisiko ved kirurgiske inngrep

De fleste faktorer som øker infeksjonsrisikoen er ikke påvirkbare slik som alder, fysisk funksjonstap og komorbiditet. Immunsuppressive medikasjon kan imidlertid også øke infeksjonsrisikoen. Data tyder ikke på at tradisjonelle DMARDs som metotreksat og leflunomid øker risikoen (Grennan DM 2001) og om TNF-hemmere gjør det er omdiskutert. Kortikosteroider øker imidlertid postoperativ infeksjonsrisiko markert. Ved prednisolon 5mg daglig brukt daglig før inngrepet er infeksjonsrisikoen økt med 30% over tre måneder, 46% over 6 måneder og 100% ved tre års bruk (Dixon WG, 2011). Vennligst se også eget kapittel om infeksjoner i proteser og graft ved kirurgi.

Sårtilhelning. Kortikosteroider medfører atrofi av hud og redusert sårtilhelingen. En bestemt «cut-off» -dose for kirurgi er imidlertid usikker, men doser over 15 mg/dag bør unngås. Også NSAIDs kan redusere sårtilhelning, inklusiv etter bruddskader. Data er noe usikre, men basert på en database med over 300.000 frakturer var NSAIDs assosiert med redusert fraktur-tilhelning (Zura R, 2016). DMARDs og biologisk behandling er ikke vist å påvirke postoperativ tilhelning, forutsatt at det ikke er infeksjon.

Revmakirurgi ved systemiske bindevevssykdommer og vaskulitt

Pasientene med systemisk lupus (SLE), MCTD, Sjøgrens syndrom, myositt og systemisk sklerose har sjelden usurerende artritt, men det forekommer. Oftere utvikles feilstillinger, særlig ved SLE, som kan ha betydning for fysisk funksjon. Relatert til høye doser kortikosteroider utvikler pasientene relativt ofte osteonekroser i hofter, slik at leddproteser senere i forløpet kan være nødvendig. Behandlingen øker også risiko for senerupturer der Akilles-sener, patellar-sener og ekstensor-sener på hender er mest utsatt (Furie RA, 1988; Chiou YM, 2005). Myositt og systemisk sklerose kan kompliseres av kalk som felles ut i bløtdeler, medfører smerter og reduserer funksjonen. Pasienter med systemiske bindevevssykdommer og vaskulitt har ofte sykdomsmanifestasjoner fra lunger, hjerte, nyrer og andre indre organer. I tillegg kan det foreligge økt infeksjons– og tromboemboli-risiko som også må kartlegges før inngrep. Et godt samarbeid mellom revmatologer og kirurger er derfor spesielt viktig ved disse sykdomsgruppene. Vaskulitt i store arterier kan medføre behov for endoproteser, noe som oftest behandles av karkirurger/thorakskirurger.