206 Raynauds Fenomen (REV 022)

• Differensialdiagnoser ved systemiske bindevevssykdommer er også omtalt i et eget kapittel.  

ICD-10; I73.0

Definisjon

Raynauds fenomen, også kalt “likfingre”, er en vasospasme preget av episoder med kalde fingre og tær på grunn av redusert blodsirkulasjon. Anfallene utløses ofte av kulde eller stress. Den fysiologiske hensikten er å hindre ytterligere temperaturtap og sikre konstant temperatur i indre organer.

Klassisk triade. Ved eksponering for kulde kan Raynauds fenomen vise seg gjennom en klassisk triade:

1. Symmetrisk avblekning: Huden mister sin normale farge og blir hvit, ofte ledsaget av nedsatt følelse i fingrene eller tærne.
2. Cyanose og smerter: Blodsirkulasjonen gjenopptas, men dette kan medføre blåfarge og smerter i det berørte området.
3. Reaktiv hyperemi: Rødhet og økt varme i huden før fargen normaliseres.

Primært og sekundært Raynauds fenomen

Det er to hovedtyper av Raynauds fenomen:

Primært Raynauds fenomen (Raynauds sykdom) oppstår uten en underliggende sykdom. De fleste har hatt symptomer fra barn- eller tidlig voksen alder. Over 80% av tilfellene er primære (Brand FN, 1997). Begrepet “Raynauds sykdom” brukes synonymt med Raynauds fenomen, men er misvisende fordi det ikke dreier seg om sykdom i tradisjonell forstand. Primært Raynauds fenomen forårsaker sjelden sår (ulcera) på fingrene (i motsetning til sekundær type). Diagnostiske kriterier er utarbeidet (se under “Diagnose” nedenfor). (Marverakis E, 2014).

Sekundært Raynauds fenomen oppstår senere i livet og er forårsaket av en underliggende sykdom. Listen over mulige årsaker er lang (vennligst se nedenfor). Sekundært Raynauds fenomen er dermed en sammensatt tilstand og forenelig med et syndrom:  “Raynauds syndrom”.

Historie

Raynauds fenomen er oppkalt etter den franske legen Maurice Raynaud (1834–1881), som beskrev fenomenet i 1862. Senere ble tilstanden nærmere studert av Sir Thomas Lewis i 1930 (Lewis T, 1930).

Forekomst

Primært Raynauds fenomen er relativt vanlig, særlig i inkomplette former. Estimater anslår en forekomst på ca. 10%, og det er ni ganger vanligere hos kvinner, oftest blant yngre (Maricq HR, 1997). Over 80% av tilfellene er «primære», det vil si ikke relatert til en underliggende sykdom (Brand FN, 1997).

Sekundært Raynauds fenomen kan i ca. 50% av tilfellene knyttes til underliggende systemsykdom. I to av tre tilfeller er systemisk sklerose årsaken (Maverakis E, 2014). Sekundært Raynauds fenomen kan forutgå andre symptomer med 1-2 tiår.

Årsaker

Primært Raynauds fenomen.

Den nøyaktige årsaken til primært Raynauds fenomen er ukjent, men det antas å være en kombinasjon av genetiske og miljømessige faktorer. En familiær disposisjon er vanlig.

Flere faktorer kan utløse episoder av primært Raynauds fenomen, inkludert:

• Lave temperaturer/kaldt vær: Eksponering for kulde er den vanligste utløseren.
• Stress og angst: Stressende situasjoner kan også trigge anfall.
• Røyking: Nikotin kan forverre symptomene.
• Visse medikamenter for eksempel betablokkere kan forverre Raynauds fenomen.
• Annet: Forverring ses også ved karpal tunnel syndrom, thoracic outlet syndrom, aterosklerose og tilstander som fremgår av  tabellen nedenfor i kapittelet.

Sekundært Raynauds fenomen

Sekundært Raynauds fenomen er forårsaket av en underliggende sykdom som påvirker blodårene. Vanlige årsaker inkluderer:

• Systemisk sklerose: En autoimmun sykdom som angriper bindevevet i kroppen, inkludert blodårene.
• Systemisk lupus (SLE): En annen autoimmun sykdom som kan forårsake betennelse i blodårene.
• Mixed connective tissue disease (MCTD): Kan forekomme hos barn og voksne, ofte kombinert med hovne (“puffy”) fingre.
• Antisyntetasesyndrom og dermatomyositt
• Revmatoid artritt: En kronisk betennelsessykdom som kan påvirke ledd og blodårer.
• Aterosklerose: En tilstand der fettstoffer og plakk bygger seg opp i blodårene, og begrenser blodstrømmen.
• Thoracic outlet syndrom: Et syndrom der nerver og blodårer i brystet blir klemt.
• Karpaltunnel syndrom: Et syndrom der nerven i håndleddet blir klemt.

Symptomer

De vanligste symptomene på Raynauds fenomen inkluderer:

• Hyppigst lokalisert i de fire ulnare fingre.
• Affeksjon av tommelen tyder på sekundært Raynauds fenomen.
• Fargeforandringene (hvit-blå-rød) begynner på fingertupper og sprer seg til de andre fingrene. Demarkasjons-linjene for fargeforandringene er vanligvis skarp, tydelig og omfatter både dorsale og volare sider.
• Også tær, nese og ører kan rammes.
• Raynauds fenomen er nesten alltid assosiert med nummenhet / parestesier og til dels med smerter ved oppvarming.
• Ved primært Raynauds reverseres tilstanden innen 15 minutter etter påbegynt oppvarming.
• Ved kritisk iskemi oppleves smerte, og proksimalt for det cyanotiske området sees hyperemi.

Man kan dele forløpet ved Raynauds fenomen inn i tre stadier. Episodene har til sammen ved primær type en varighet oftest mindre enn 15 minutter:

1. Tap av normal farge i huden (hvite finger eller tær) med redusert følelse
2. Blålig misfarging og smerter (blodsirkulasjonen gjenopptas)
3. Rødhet i huden og økt varme før normalisering

Utredning

Anamnese: Yrke, alder ved debut, lokalisering, symmetri, digitale ulcera, nekroser, utløsende årsaker (temperaturfall, stress, nye medikamenter, annen sykdom). Tegn til systemsykdom.

Klinisk vurderes hender og føtter for avblekning, cyanose, erythem, digitale ulcera, nekroser og tegn til systemisk sklerose (sklerodaktyli, teleangiektasier, kalsinose), samt redusert puls i a. radialis (vaskulitt i store kar, tromboemboli, aterosklerose).

Laboratorieprøver. CRP, SR, Hb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, elektrolytter, lever-, nyre, thyreoidea-funksjonsprøver, elektroforese, ANA, anti-DNA, ANCA. Katekolaminer i urin og serum 5-HIAA vurderes ved mistanke om feokromocytom. Ved spesifikk mistanke om systemisk sklerose kan “sklerodermi-blot” rekvireres og tilsvarende for “myositt-blot” ved mistanke om (dermato-) myositt / antisyntetase syndrom.

Bildediagnostikk med røntgen av hender ved mistanke om systemisk sklerose og kalsinose i bløtdeler.

Kapillaroskopi utføres for å skille primært Raynauds fenomen (normal kapillaroskopi) fra sekundær type (oftest patologisk kapillaroskopi) er denne undersøkelsen aktuell. Kapillaroskopi gjøres vanligvis i spesialisthelsetjenesten.

Diagnose

Diagnostiske kriterier (adaptert etter Marverakis E, 2014)

Primær Raynauds fenomen  når fingre er sensitive for kulde og fravær av sekundært Raynauds og minst tre av følgende:

• Hvite og blå (bifasiske) vasospastiske episoder
• Kan utløses av stress, angst etc.
• Vanligvis på begge hender
• Fargeforandring observert av lege
• Pasient-foto viser typiske funn
• Annen lokalisering: føtter, nesetipp, ører, mamiller
• Trefasisk form (hvit, blå, rød)

Sekundært Raynauds fenomen påvist assosiert sykdom (se tabellen under “Symptomer”) eller minst en av følgende:

• Patologisk kapillaroskopi
• Ulcerasjoner, nekroser, gangren, sklerodaktyli, kalsinose, fibrose
• Anamnese på systemisk bindevevssykdom
• ANA signifikant forhøyet

Differensialdiagnoser

• Akrocyanose: Tilstand med vedvarende blålig misfarging av hender og føtter, ofte ledsaget av hevelse og svetting. I motsetning til Raynauds fenomen, er akrocyanose vanligvis ikke assosiert med smerter eller nummenhet, og fargeendringene er ikke episodiske.

• Arteriell emboli: Kan ligne på Raynauds fenomen fordi en plutselig blokkering av en arterie kan føre til kalde og misfargede ekstremiteter, akkurat som ved Raynauds.
• Aterosklerose: Åreforkalkning kan føre til nedsatt blodtilførsel til hender og føtter, noe som kan forårsake smerter, nummenhet og kalde ekstremiteter. Aterosklerose er vanligvis assosiert med andre risikofaktorer som høyt blodtrykk, høyt kolesterol og røyking.
• Blodsykdom med økt blodviskositet kan forårsake redusert blodtilførsel til ekstremitetene, noe som kan gi symptomer som ligner på Raynauds fenomen, f eks ved kryoglobulinemi.
• Ekstern kompresjon eller annen årsak til arterie-insuffisiens: Fører til redusert blodtilførsel til ekstremitetene, noe som resulterer i lignende symptomer som kalde, misfargede og noen ganger smertefulle fingre eller tær.
• Erythromelalgi: Kan forårsake rødhet, varme og smerter i ekstremitetene som i noen tilfeller kan forveksles med de innledende symptomene på Raynauds.
• Fibromyalgi: utbredt smerte og tretthet, og noen pasienter kan oppleve Raynauds-lignende symptomer som en del av deres generelle ubehag.
• Nevropatier, inkludert polynevropati: Nerveskader kan føre til nummenhet, prikking og smerter i hender og føtter, som kan ligne på symptomene ved Raynauds fenomen. Nevropatier kan ha ulike årsaker, som for eksempel diabetes, vitaminmangel og autoimmune sykdommer.
• Primært vaskulært dysregulasjons-syndrom med akrocyanose: Tilstanden involverer unormal sammentrekning av blodårene i ekstremitetene, noe som kan føre til kalde og blåaktige fingre eller tær som ligner på Raynauds fenomen (Flammer J, 2013).

Behandling

Behandlingen av Raynauds fenomen avhenger av alvorlighetsgraden og om det er primær eller sekundær Raynauds. Målet er å redusere frekvensen og alvorlighetsgraden av anfall, samt å forebygge komplikasjoner.

Unngå utløsende faktorer

Tilpasset livsstil for å unngå kulde og nikotin. Bruke varme klær, spesielt hansker, sokker og luer. Varmehjelpemidler etter nærmere tverrfaglig vurdering, oftest av ergoterapeut.

Medikamenter

Farmakologisk behandling brukes hovedsakelig for sekundær Raynauds eller alvorlig primær Raynauds.

Kalsiumblokkere (f.eks. nifedipin, amlodipin) er første-linje behandling når generelle tiltak ikke er tilstrekkelige. Nifedipin i “slow release” form foretrekkes, ofte 30-60mg/døgn, alternativt amlodipin 5-10mg/døgn. Lavt blodtrykk kan bidra til intoleranse, særlig første 2-3 uker. Også perifere ødemer er mulig bivirkning.

Phosphodiesterase-5 hemmere (f. eks. sildenafil, tadalafil, vardenafil) har ikke vist nytte ved primært Raynauds fenomen, men kan være nyttige ved sekundær type, særlig ved systemisk sklerose (Roustit M, 2013). Sildenafil initialt 20mg x 1 med doseøkning til 20mg x 3 etter 4-6 uker kan være aktuelt.

Nitratslave (nitroglyserin 2%) eller plaster kan brukes lokalt for å utvide blodårene og har vist effekt, men er relativt kostbar og klissete behandling som få pasienter trives med.

Prostacyklinanaloger (f.eks. iloprost) gis intravenøst ved digitale ulcera. Orale former har ikke vist sikker nytte. Treprostini subkutant eller iv er et alternativ.

Endotelin-1 antagonister. Bosentan er vist å kunne redusere nye digitale ulcerasjoner med ca. 50% ved systemisk sklerose, men hjelper neppe på eksisterende sår.

Botulinum-toksin– injeksjoner kan ha god effekt på ulcerasjoner ved systemisk sklerose (Motegi SI, 2017)

Kirurgi er ikke aktuelt ved primært Raynauds og bare unntaksvis ved sekundære former fordi gode resultater fra større studier ikke foreligger og komplikasjoner kan opptre. Ved nekrose fjernes av og til dødt vev eller amputering av fingre distalt kan være nødvendig for eksempel ved behandlings-resistente tilfeller av systemisk sklerose. Medikamentell behandling med iloprost har redusert behovet for inngrepet. Sympatektomi på overekstremiteter har ikke vist sikker effekt og anbefales ikke, men lokalisert sympatektomi på fingre kan ha effekt (Merritt WH. 2015). Dette er imidlertid en høy-spesialisert kirurgisk prosedyre.

Retningslinjer

ESVM: Belch J, 2017 (management)

Litteratur

Musa R, 2023

Belch J, 2017

Marverakis E, 2014 (primært Raynauds fenomen)