ICD-10: E10 DM type 1. E11 DM type 2, M14.4 Diabetisk artropati

Definisjon

Med “diabetes” menes her diabetes mellitus (til forskjell fra diabetes insipitus som skyldes mangel på antidiuretisk hormon (ADH) og er en helt annen sykdom. Diabetes mellitus deles i type 1 og type 2.

Diabetes Type 1 er en autoimmun sykdom der insulinproduserende betacellene i bukspyttkjertelen destrueres og insulin må tilføres. De fleste er barn eller unge ved diagnose. Fastende glukose ≥ 11 mmol/l og antistoff i blodet (GAD65 , IA2, sink-transportør 8, Insulin, ved å måle C-peptid, øycelleautoantistoffer) er grunnlag for diagnosen av type 1.

Diabetes type 2 er en stoffskiftesykdom som vanligvis oppstår blant voksne. Arv, kosthold og overvekt er disponerende faktorer. Diagnosen stilles på bakgrunn av blodprøven HbA1c når denne er ≥ 48 mmol/mol (6,5 %) på to prøver tatt på forskjellige dager. Grenseforhøyede verdier 42–46 mmol/mol (6,0–6,4 %) tyder på høy risiko for å utvikle diabetes type 2.

Illustrasjon: Pandey A, Usman K, Reddy H, Gutch M, Jain N, Qidwai S – Annals of medical and health sciences research (2013). CC BY-NC-SA 3.0

Hyperglykemi, non-ketotisk defineres ved Plasma-glukose: > 30 mmol/L, pH (arteriell eller venøs): > 7,30, bikarbonat: > 15 mmol/L, u-ketoner: negativ/svak positiv. Effektiv osmolalitet > 320 mosmol/kg. Årsaken er ofte hyperglykemi hos eldre pasienter med type 2 diabetes. Behandlingen bestå av væske, kalium, insulin og tromboseprofylakse (Nasjonal veileder, endokrinologi) .

Diabetisk ketoacidose kjennetegnes ved hyperglykemi, acidose og ketonemi. Tilstanden er en potensielt livstruende komplikasjon av diabetes mellitus type I, sjeldnere ved type2. I de fleste tilfeller utløses diabetisk ketoacidose av diabetes debut, infeksjon eller manglende etterlevelse av behandlingen. Symptomer kan være tegn på hyperglykemi som overspising, polyuri og polydipsi. Senere utvikles tegn på dehydrering som tørr munn og redusert svetting.  Andre symptomer er svimmelhet, abdominal smerte og oppkast. Ved klinisk undersøkelse er allmenntilstanden dårlig, en påviser dehydrering med tachykardi, tachypne, redusert hudfykning og tørre slimhinner. Hos noen kan ånden lukte som frukt på grunn av aceton (Lizzo JM, 2021). Blodprøver omfatter glukose, bikarbonat og PH. Glukose er økt, men trenger ikke å være høyere enn 11 mmol/l. Bikarbonat HCO₃– varierer mellom 15-18 mmol/L (lett ketoacidose) og <10 mmol/L (alvorlig). pH (arteriell eller venøs) er mellom 7,25-7,30 (lett) og <7,0 (alvorlig). Plasma-ketoner mellom >3 mmol/L. Ketoner i urinen viser 2+. Behandlingen innebærer væskesubstitusjon, elektrolytt-korreksjon (Nasjonal veileder i endokrinolog, 29.09.2021).

Hypoglykemi defineres ved Whipples triade: 1) Symptomer og/eller funn forenlig med hypoglykemi. 2) Påvist lav glukose i plasma. 3) Reversering av symptomer og / eller kliniske funn ved økning av glukose-nivået. Symptomer er hjertebank, angst, tremor i ekstremiteter, svette og sult, konfusjon, svimmelhet, trøtthet, kramper, koma. Årsaker kan være overdoserte diabetes-medikamenter, kortisol-mangel, hyperinsulinisme (sjelden), underernæring, anorexia nervosa, alkohol, medikamenter (Tramadol. Dekstropropoxyfen. Kinin og andre antimalariamidler, Glukagon. Lithium. Trimetoprim-sulfamethoxazol. Betablokkere) (Nasjonal veileder i endokrinologi). Behandlingen rettes mot årsaken (Mattew P, 2021).

Revmatiske komplikasjoner

Pasienter med diabetes mellitus type 1 og type 2 har hyppigere plager fra bevegelsesapparatet enn friske personer. Dette skyldes hovedsakelig mikroangiopati som gir forandringer i muskulatur, nerver, sener og bindevev med spesielle symptom-kompleks til følge Komplikasjoner sees hyppigst ved dårlig regulert diabetes. Diabetes kontrolleres ved bruk av HbA1c (glykolyseringen av HbA står i forhold til den gjennomsnittlige intra-erythrocytære glykosekonsentrasjonen over de forutgående 6-10 ukene).

Andre:

• Algodystrofi / Refleksdystrofi / Shoulder-hand syndrom 
• Diffus idiopatisk skjelett hyperostose (DISH) / Forestiers
• Dupuytrens kontraktur
  • Skyldes arraktig skrumpning av fleksor-senene til 3-5.te fingre med kontraktur som resultat. Kirurgi. Ved diabetes angripes hyppigst 3. og 4. finger, mens ved non-diabetes Dupuytrens rammes oftest 4. og 5. finger
• Frozen shoulder 
• Garrods pads
  • Hevelse på dorsalsiden av PIP, evt. også “heel pad nodules”.
• Infarkter i tverrstripet muskulatur
  • Presenteres med diffus hevelse i muskel, særlig i quadriceps, men også hofteadduktorer og legger. CK ofte forøket. Residiverer.
• Karpal Tunnel Syndrom (Canalis carpi)
  • Skyldes skrumpning av ligamentet over håndrotskanalen hvor n. medianus passerer.
• Krystallartritter
  • Urinsyregikt utvikles på grunnlag av metabolsk syndrom som jo er assosiert med diabetes. Kondrokalsinose (pyrofosfat-arteritt) rapporteres ofte. Også hydroksyapatitt-liknende basisk fosfat krystallsykdom opptrer relativt ofte – spesielt som kalsifiserende tendinitt.
• Osteomyelitt og Bakteriell artritt sees også hyppigere ved diabetes.
• Osteoporose 
• Neuro-artropati
  • Kan forutgå diabetes. Større ledd med deformitet (Charcot ledd).
• Triggerfinger (stenoserende fleksortenosynovitt)

Differensialdiagnoser

• Amyloidose (ikke-inflammatorisk hovne hender og glatt hud)
• Huriez syndrom (palmoplantar keratodermi med sklerodaktyli)
• “Puffy hands” av andre årsaker: Psoriasisartritt, MCTD
• Systemisk sklerose

Litteratur

• Singla R, Gupta Y, Kalra S.J Pak Med Assoc. 2015 
• Todd & Rosenthal. Curr Opin Rheumatol 2009;