BEHANDLING (REV 015, REV 033, REV 050, REV 055, REV 078, REV 079)
253 Kimerisk antigenreseptor-T-celleterapi, CAR-T cellebehandling
Øyvind Palm
Definisjon
Kimerisk antigenreseptor-T-celleterapi (CAR-T cellebehandling) er et nytt, svært potent behandlingsprinsipp under utprøving mot alvorlige inflammatoriske sykdommer i revmatologi. Metoden benytter genteknologi til å modifisere T-celler slik at de gjenkjenner spesifikke antigen på B-cellers overflate. CAR-T cellebehandling stammer fra kreftbehandling mot B-celleleukemi og lymfom (Schuster SJ, 2017). Rettet mot CD-19 celler (anti-CD-19 CAR-T) har behandlingen vist svært god effekt mot alvorlig SLE. Blant kliniske effekter ses remisjon av sykdomsaktivitet målt ved SLEDAI, DORIS og LLDAS kriterier i løpet av 3-6 måneder. Også aDNA antistoff i blodet normaliseres (serokonversjon), komplement C3 øker til normale nivå, og proteinutskillelse ved nyremanifestasjon/aktiv lupusnefritt forventes å reduseres betydelig. Til forskjell fra det biologiske legemidlet rituksimab som også senker nivået av CD-19 B-celler betydelig i blodet, antas vevspenetrasjonen til blant annet lymfeknuter og benmarg å være bedre ved CAR-T cellebehandling. En mener det kan forklare en klart bedre virkning av CAR-T behandling ved SLE (Kamburova EG, 2013). Det gjenstår imidlertid å se om virkningen vedvarer. Foreløpig observasjon minst ett år (pr 2023) tyder ikke på residiv eller behov for supplerende SLE-medikasjon.
Behandlingen i praksis
I praksis blir T-celler fra pasienten ekstrahert og behandlet i et laboratorium. Cellene renses, modifiseres til CAR-T cellene ved virus-transfeksjon og formeres i løpet av 12 dager til 1 million celler/kg kroppsvekt. Pasienten forbehandles med en relativt mild form for cellegift før CAR-T cellene gis tilbake via infusjon. For å unngå autoimmune fenomener, inklusiv cytokinstorm (MAS/HLH) eller immuneffektor assosiert nevrotoksisk syndrom (ICANS) gis supplerende immunsuppresjon i en periode. Klinisk oppfølging med regelmessig kontroll av kroppstemperatur, blodtrykk og CRP de første 10 dager etter CAR-T celle behandlingen er aktuelt. Mild feber etter infusjonen antas ellers å skyldes immunologisk reaksjon på behandlingen. Til nå infeksjoner som urogenital infeksjon, luftveisinfeksjon og herpes zoster er observert hos noen av de behandlede pasientene (Taubmann J, DGRh 2023).
B-cellene som påvirkes
T-CAR cellene angriper pro-B-celler, Pre-B-celler, immature B-celler, mature B-celler, aktiverte B-celler, memory B-celler, plasmablaster og plasmaceller. Etter få dager er det ikke målbare B-celle nivåer i blodet. Langlevende CD-19 negative plasmaceller angripes ikke i samme grad. Nivået av de infunderte CAR-T cellene går sterkt tilbake i løpet av ca. 4 uker fra behandlingen. Gradvis i løpet av 50-150 dager kommer også alle de naturlige B-cellene tilbake.
Vaksiner
Observasjoner viser at vaksine-titere mot meslinger, rubella, kusma, zoster og tetanus påvirkes lite av CAR-T behandlingen, noe som kan skyldes at de langlevende CD19 negative plasmacellene ikke har vært supprimert (Taubmann J, DGRh 2023).
Utprøvende behandling
Behandlingen i revmatologi er utprøvende og svært kostbar, men har potensiale til å oppnå medikamentfri remisjon og normalisering av antistoff over tid. CAR-T celle behandling er også under utprøving mot myositt, antisyntetase syndromet, systemisk sklerose (Bergmann C, 2023) og ANCA vaskulitt (Jin X, 2021; Mitra A, 2023). En ser potensiale også til CAR-T cellebehandling av andre autoimmune sykdommer, fibrose-sykdommer og infeksjoner i tillegg til kreft (Baker DJ, 2023).
Litteratur
