ARTRITT (REV 006-REV 020)
7 Artritt- og spondyloartritt (SpA) (REV 006, REV 007, REV 008)
Øyvind Palm
Definisjon
Artritt og spondyloartritt (SpA) er to grupper av inflammatoriske sykdommer som ofte overlapper.
- Artritt: Karakteriseres primært av inflammasjon i perifere ledd, inkludert atlanto-aksialledd (øvre nakkeledd), hofteledd og kjeveledd.
- Spondyloartritt: Omfatter inflammasjon i aksialskjelettet (columna vertebralis, iliosakralledd), samt perifere ledd, enteser (senefester) og øyne. Ved spondyloartritt forventes normale revmafaktorer (RF), anti-CCP, ANA og ANCA (“seronegativ”), men ofte relasjon til den genetiske vevstypen HLA-B27. Spondyloartritt inkluderer:
Nomenklatur. Begrepene “spondylartritt” og “spondyloartritt” brukes ofte om hverandre. “Spondyloartritt” er en mer presis betegnelse, da den inkluderer både affeksjon av ryggsøylen (“spondyl-“) og perifere ledd (“-artritt”). Gresk: “spodylos” = virvel.
Epidemiologi
Prevalensen av artrittsykdommer varierer avhengig av den spesifikke tilstanden. Revmatoid artritt (RA), psoriasisartritt og urinsyregikt er blant de vanligste.
Artritt. Omtrent 2-5% av befolkningen har eller har eller har hatt en artrittsykdom.
- Revmatoid artritt. Den vanligste kroniske artritt-sykdommen, revmatoid arteritt (RA) forekommer hos 0,5-1% av befolkningen (Pedersen JK, 2011) i alle aldre, men er vanligst fra 55 års alder. Studier viser en interessant trend: RA var omtrent dobbelt så hyppig på 1950-tallet som 50 år senere (Uhlig T, 2004). Samtidig har overlevelsen ved RA økt betraktelig. Mer om artritt kan leses i eget kapittel.
-
Urinsyregikt: er en av de vanligste inflammatoriske revmatisk sykdommene og rammer omtrent 3-6% av menn og 1-3% av kvinner i vestlige land (Dalbeth N, 2016).
Spondyloartritt rammer ca. 0,45% av befolkningen.
- Ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom/aksial SpA er genetisk relatert til HLA-B27 som er hyppigere i Nord- enn i Sør-Europa. I Nord-Norge er det rapportert en relativt stabil insidens over en 34 års periode (1970-2004) med en prevalensen på 0,26% (Bakland G, 2005). Typisk debuterer sykdommen med inflammatorisk ryggsmerte før 45 års alder. En mer detaljert oversikt finnes i eget kapittel om spondyloartritt.
- Psoriasisartritt: I en norsk studie var prevalensen 0,1-0,2% (Madland TM , 2005). En svensk studie viste at psoriasisartritt utgjør mer enn 50% av spondyloartrittene (Haglund E, 2010). Sykdommen er vanligst i aldersgruppen 40-59 år (Madland TM, 2005) med ganske lik fordeling mellom kjønnene. Omtrent 10-30% av personer med psoriasis utvikler psoriasisartritt (Alinaghi F, 2019).
For mer detaljert informasjon om epidemiologi, se respektive kapitler om artritt og spondyloartritt.
Litteratur: Gabriel SE, 2009
Genetikk
Inflammatoriske, autoimmune revmatiske sykdommer er multifaktorielle og skyldes et komplekst samspill mellom genetiske og miljømessige faktorer. I motsetning til monogene sykdommer, som mange autoinflammatoriske (feber-) syndromer og Marfans sykdom hvor én enkelt genmutasjon er årsaken, er utviklingen av autoimmune revmatiske sykdommer polygen. Dette innebærer at multiple gener bidrar til sykdomsrisikoen, i tillegg til miljøfaktorer som alder, kjønn, infeksjoner og ernæring.
Tvillingstudier er verdifulle for å belyse betydningen av genetikk og miljøfaktorer ved sykdomsutvikling. Eneggede tvillinger er genetisk identiske, mens toeggede tvillinger deler omtrent 50% av genene sine, likt som andre søsken. Ved monogene sykdommer vil eneggede tvillinger nesten alltid utvikle samme sykdom (nær 100% konkordans). For multigenetiske sykdommer, som autoimmune revmatiske sykdommer, varierer konkordansen hos eneggede tvillinger mellom 5 og 70%, og er lavere hos toeggede tvillinger. Dette illustrerer at både genetiske og miljømessige faktorer er viktige for sykdomsutvikling.
HLA-B27 og ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom: HLA-B27 er en genetisk markør som er sterkt assosiert med ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom. Over 90% av kaukasiere med denne sykdommen er HLA-B27 positive, sammenlignet med 7-10% i den generelle befolkningen i Sør-Norge. Den høye prevalensen av HLA-B27 i befolkningen gjør at denne markøren ikke egner seg for screening eller diagnostikk av ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom. Bare ca. 5% av HLA-B27 positive individer utvikler sykdommen. Førstegradsslektninger (foreldre, søsken, barn) til en pasient med ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom som også er HLA-B27 positive, har imidlertid en betydelig høyere risiko (20%) for å utvikle sykdommen. Andre genetiske risikofaktorer for ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom inkluderer ARTS1 og IL23R, men disse er ikke tilgjengelige for rutinemessig testing (Hwang MC, 2021).
HLA-DR4 og revmatoid artritt (RA): HLA-DR4 er assosiert med økt risiko for RA og finnes hos 60-70% av pasientene. Omtrent 25-30% av den europeiske befolkningen er HLA-DR4 positive, noe som begrenser markørens diagnostiske verdi. Tvillingstudier viser en konkordansrate på 12-15% for RA hos eneggede tvillinger, mot 4% hos toeggede tvillinger. Blant andre førstegradsslektninger er prevalensen av RA ca. 0,8%, som er sammenlignbart med den generelle befolkningen. Disse dataene tyder på at miljøfaktorer, spesielt de som deles av tvillinger i oppveksten, bidrar til økt risiko for RA utover den genetiske disposisjonen. Andre faktorer som kjønn, alder og røykevaner spiller også en rolle i utviklingen av RA.
Polyautoimmunitet: Det er observert at noen familier har økt forekomst av ulike autoimmune sykdommer. Dette kalles polyautoimmunitet og kan skyldes delte genetiske risikofaktorer (Bliddal S, 2017). Data viser at felles genetisk disposisjon kan foreligge. Genene PTPN22 og STAT4 er assosiert med økt risiko for flere autoimmune sykdommer, inkludert revmatoid artritt, SLE og systemisk sklerose.
Litteratur: Rheumatology.org
Patogenese ved artritt og spondyloartritt
Fremskritt innen immunologiske teknikker og genetiske analyser har gitt oss en stadig dypere forståelse av patogenesen ved artritt og spondyloartritt. Disse sykdommene er karakterisert ved et brudd på immunologisk selvtoleranse, som utløser en kaskade av autoimmune og inflammatoriske reaksjoner.
Immunologiske mekanismer:
- Aktivering av immunceller, som T-celler, B-celler og makrofager, i ledd og enteser.
- Produksjon av inflammatoriske cytokiner, som TNF-α, IL-1 og IL-6, som driver inflammasjon og vevsskade.
- Aktivering av fibroblaster, som uttrykker RANKL og M-CSF (makrofag-koloni-stimulerende faktor). M-CSF stimulerer differensiering av pre-osteoklaster til benresorberende osteoklaster, noe som bidrar til bendestruksjon.
Persontilpasset behandling Innsikt i sykdomsmekanismene har muliggjort utvikling av mer målrettet og persontilpasset behandling (Liu E, 2019). Eksempler inkluderer:
- JAK-hemmere (Janus kinase-hemmere), som blokkerer Janus kinase-signalveier og dermed reduserer produksjonen av pro-inflammatoriske cytokiner.
- Biologiske legemidler, som TNF-hemmere, som nøytraliserer spesifikke cytokiner involvert i inflammasjonsprosessen.
Revmatoid artritt (RA) er en klassisk autoimmun sykdom med en patogenese som har fellestrekk med andre artrittsykdommer. Synovialhinen (leddhinnen) er det primære målet for den inflammatoriske prosessen. I forløpet av leddinflammasjonen prolifererer makrofag– eller fibroblast-lignende synoviocytter (henholdsvis MLS og FLS) og forårsaker pannus som invaderer og destruerer leddbrusk. Disse cellene er hovedansvarlige for inflammasjon og skade i leddene. Vennligst les mer i kapitlet om anatomi, fysiologiske og patologiske prosesser.
Autoantistoffer som anti-CCP, påvises hos 50-80% av pasientene ved revmatoid artritt og bidrar til leddinflammasjon og erosjoner.
Erosjoner i leddrelatert bensubstans begynner tidlig og progredierer i relasjon til sykdommens alvorlighetsgrad. Utløsere faktorer er synovial inflammasjon, proinflammatoriske cytokiner, autoantistoff og RANKL (receptor activator of nuclear factor κB ligand). Mer om revmatoid artritt kan leses i eget kapittel.
Forståelse av patogenesen er essensielt for å forstå effekten av medikamentell behandling ved RA. Spesifikke medikamenter rettes mot ulike ledd i den patogenetiske kjeden, inkludert T- og B-celler, pro-inflammatoriske mediatorer, signal molekyler og synovium spesifikke molekyler (Fang O, 2020).
Sykdomsmanifestasjoner og kliniske uttrykksformer
Akutt artritt. Artritt-sykdommer omfatter akutte tilstander som reaktiv artritt, urinsyregikt og infeksiøs/septisk artritt. Disse har sine respektive typiske akutte debutsymptomer som er forskjellig fra vanlig debut av revmatoid artritt (RA) og psoriasisartritt. Også forløpet er forskjellig. De sist nevnte utvikler seg over uker-til måneder og vedvarer dersom behandlingen ikke kontinueres (kronisk artritt).
Symmetrisk og asymmetrisk artritt. Ved revmatoid artritt ses typisk symmetrisk artritt som innebærer at nesten de samme leddene på hver side av kroppen angripes, for eksempel hendenes MCP og PIP-ledd, håndledd, ankler og forføtters MTP-ledd. Psoriasisartritt har vanligvis en mindre symmetrisk (asymmetrisk) distribusjon av ledd-manifestasjonene.
Også sykdomforløpene varierer innen hver diagnose, slik at hver diagnose har sine særtrekk. For nærmere informasjon vises til beskrivelsene av de respektive sykdommene:
REV 006
REV 007
- De inflammatoriske revmatiske artritt-sykdommene
- Infeksiøs artritt
- Krystallartritt
- Paramalign artritt
- Artritter sekundært til infeksjon
- Artritter ved systemiske bindevevssykdom mv. Ha god kunnskap om typisk klinisk bilde for de enkelte sykdommene og gjeldende klassifisering.
Differensialdiagnoser ved artritt
- Artrose: Artrose kan forveksles med inflammatorisk artritt, spesielt i tidlig fase, da begge tilstander kan gi smerter, stivhet og funksjonsnedsettelse i ledd.
- Traumer: Ledd- og muskelsmerter etter traumer kan ligne på symptomer ved artritt og spondyloartritt, da betennelse og hevelse kan oppstå i det affiserte området.
- Infeksjon (septisk/infeksiøs artritt, Borrelia): Infeksiøs artritt, inkludert Borrelia-artritt, kan gi akutt leddbetennelse med symptomer som ligner på inflammatorisk artritt, som smerte, hevelse, rødhet og feber.
- Smertetilstand (fibromyalgi og lignende): Fibromyalgi kan forveksles med spondyloartritt, da begge tilstander kan gi utbredte muskelsmerter, stivhet og fatigue.
- Flere differensialdiagnoser, vennligst les her
Naturlig forløp, potensielle komplikasjoner, prognose
Artrittsykdommer og spondyloartritt omfatter et spekter av inflammatoriske tilstander som kan variere betydelig i sitt naturlige forløp, komplikasjoner og prognose.
Sykdomsspesifikke forløp: Hver sykdom har et karakteristisk forløp, som kan variere fra mild og selvbegrensende til alvorlig og progressiv. Noen sykdommer, som reaktiv artritt, kan gå over av seg selv, mens andre, som revmatoid artritt, ofte krever livslang behandling.
Potensielle komplikasjoner: Komplikasjoner kan oppstå som følge av sykdomsaktivitet eller behandling, og kan påvirke både ledd og indre organer. Eksempler inkluderer:
- Leddkomplikasjoner: Leddødeleggelse, deformiteter, kontrakturer, osteoporose.
- Systemiske komplikasjoner: Kardiovaskulær sykdom, lungefibrose, nyresykdom, øyeinflammasjon (uveitt).
Prognosen avhenger av en rekke faktorer, inkludert:
- Sykdomstype og alvorlighetsgrad: Noen sykdommer har en bedre prognose enn andre.
- Tidlig diagnose og behandling: Tidlig og effektiv behandling kan bremse sykdomsprogresjon og redusere risikoen for komplikasjoner.
- Individuelle faktorer: Alder, kjønn, genetisk predisposisjon, røyking og komorbiditet kan påvirke prognosen.
Forløp og komplikasjoner ved revmatoid artritt (RA):
- Naturlig forløp: Variabelt, men ofte progressivt med økende leddskade over tid.
- Komplikasjoner: Leddødeleggelse, funksjonsnedsettelse, kardiovaskulær sykdom, osteoporose, infeksjoner.
- Prognose: Tidlig diagnose og aggressiv behandling med sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs) og biologiske legemidler har forbedret prognosen betydelig.
Forløp og komplikasjoner ved spondyloartritt:
- Naturlig forløp: Variabelt, kan variere fra mild til alvorlig med progressiv stivhet i ryggsøylen.
- Komplikasjoner: Aksial spondyloartritt kan føre til ankylose (stivhet) i ryggsøylen, perifer artritt kan gi leddskade, uveitt kan føre til synstap.
- Prognosen er generelt god, men tidlig diagnose og behandling er viktig for å forhindre komplikasjoner og bevare funksjon.
For detaljert informasjon om naturlig forløp, komplikasjoner og prognose for de ulike sykdommene, se respektive kapitler i boken.
Historien om artritt og spondyloartritt
Artritt, i bred forstand, har plaget menneskeheten i tusenvis av år. Spor av leddbetennelse er funnet i skjeletter fra forhistorisk tid, inkludert dinosaurfossiler, noe som indikerer at denne gruppen sykdommer har en lang evolusjonær historie. Imidlertid har vår forståelse og klassifisering av disse tilstandene utviklet seg betydelig over tid.
Antikken: Hippokrates (ca. 460–370 f.Kr.) beskrev gikt, en tilstand vi i dag kjenner som urinsyregikt, og brukte begrepet “podagra” for å referere til betennelse i stortåen. Han observerte også ulike former for leddbetennelse, men differensieringen var begrenset.
Greske og romerske tekster refererer til leddplager som ligner på det vi i dag kaller artritt, men begrepene ble ofte brukt generisk for alle typer leddsmerter.
Middelalderen: I denne perioden ble leddplager ofte tilskrevet “dårlige humorer” eller andre mystiske årsaker. Religiøse overbevisninger og overtro spilte en stor rolle i forståelsen og behandlingen av sykdommer.
Fremveksten av moderne revmatologi: Thomas Sydenham (1624–1689), en engelsk lege, ga en mer nøyaktig beskrivelse av gikt og skilte den fra andre former for leddbetennelse. Augustin Jacob Landré-Beauvais (1772–1840), en fransk lege, regnes av mange som den første til å beskrive revmatoid artritt som en distinkt klinisk enhet, selv om begrepet ikke ble brukt da. I løpet av 1800-tallet ble det gjort fremskritt i patologisk anatomi, noe som bidro til en bedre forståelse av de strukturelle forandringene i ledd ved ulike typer artritt.
Spondyloartritt: En distinkt gruppe:
Spondyloartritt ble gradvis anerkjent som en distinkt gruppe av inflammatoriske sykdommer. Vladimir Bekhterev (1857–1927), en russisk nevrolog, er kreditert for sin detaljerte beskrivelse av ankyloserende spondylitt, som fortsatt kalles Bekhterevs sykdom. Reaktiv artritt ble historisk sett assosiert med Reiter, men beskrivelser av tilstanden finnes i eldre tekster, og begrepet “Reiters syndrom” brukes nå mindre hyppig. Forståelsen av spondyloartritt ble styrket gjennom identifiseringen av den sterke assosiasjonen med HLA-B27, en genetisk markør. Dette førte til anerkjennelsen av spondyloartritt som en gruppe sykdommer med felles kliniske, genetiske og patogenetiske trekk.
Revmatoid artritt. På begynnelsen av 1900-tallet ble revmatoid artritt mer klart definert som en kronisk, systemisk inflammatorisk sykdom. Utviklingen av serologiske tester, som revmatoid faktor (RF), og senere anti-CCP-antistoff, bidro til å forbedre diagnostikken.
Moderne revmatologi: Det 20. og 21. århundre har sett betydelige fremskritt innen revmatologi, inkludert utviklingen av nye bildediagnostiske metoder, som ultralyd og MR, for å visualisere leddstrukturer og inflammasjon, forbedret forståelse av de immunologiske mekanismene som er involvert i revmatiske sykdommer og utviklingen av effektive legemidler, inkludert sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs) og biologiske legemidler som har revolusjonert behandlingen av mange revmatiske tilstander.
