ARTRITT (REV 006-REV 020)

7 Artritt og Spondyloartritt-sykdommer (REV 006, REV 007, REV 008)

Øyvind Palm

Læringsmål REV 006. Revmatologen skal ha god kunnskap om epidemiologi, genetikk, patogenese, sykdomsmanifestasjoner, kliniske uttrykksformer, naturlig forløp, potensielle komplikasjoner og prognose for RA, psoriasisartritt, aksial og perifer spondylartritt, herunder ankyloserende spondylitt.
Læringsmål REV 007. Revmatologen skal ha god kunnskap om epidemiologi, genetikk, patogenese, sykdomsmanifestasjoner, kliniske uttrykksformer, naturlig forløp, potensielle komplikasjoner og prognose ved palindrom revmatisme, Stills sykdom, RS3PE, IBD-relatert artritt, reaktiv artritt.

Definisjon

Artritt og spondylartritt er to grupper av inflammatoriske sykdommer. Artrittsykdommer angriper hovedsakelig perifere ledd, atlanto-occiptiale (cervikale) ledd, hofteledd og kjeveledd, mens spondylartritt i større grad også også omfatter inflammasjon i columna (gresk “spodylos” = virvel), iliosakralledd, enteser (senefester) og i øyne. Ved spondylartritt forventes normale revmafaktorer (RF), anti-CCP, ANA og ANCA (“sero-negativ”), men ofte relasjon til den genetiske vevstypen HLA-B27.

Nomenklatur. Spondylartritt/spondyloartritt. Spondylartritt utelukker ikke at også perifere ledd kan affiseres. En bruker derfor ofte begrepet spondyloartritt som er sammensatt av spondylartritt og artritt og indikerer at spondyloartritt kan angripe både rygg (spondyl-) og perifere ledd -artritt). 

Epidemiologi

Den samlede prevalensen av artrittsykdommer settes sammen av de ulike tilstandene, hvorav revmatoid artritt (RA), psoriasisartritt og urinsyregikt er blant de vanligste.

Artritt. Omtrent 2-5% av befolkningen har eller har eller har hatt en artrittsykdom.

Spondyloartritt angriper ca. 0,45% av befolkningen.

Litteratur: Gabriel SE, 2009

Psoriasisartritt:  Symmetrisk artritt i PIP-ledd (utenom ringfinger). Psoriasisartritt har ellers mindre symmetrisk affeksjon enn typisk revmatoid artritt. Illustrasjon: Hlaing T, Ramteke S, Binymin K – Case reports in medicine (2009)CC BY 3.0

Genetikk

De inflammatoriske, autoimmune revmatiske sykdommene har multigenetisk (polygenetisk) årsak. Dette er til forskjell fra de fleste autoinflammatoriske (feber-) syndromer og Marfans sykdom der mutasjon i ett gen er ansvarlig (monogen sykdom). For sykdomsutvikling er i tillegg er et samspill mellom genetikk og ulike miljøfaktorer som alder, kjønn, infeksjoner og ernæring avgjørende.

Tvillingstudier er nyttige for å vise betydning av genetikk og miljø-faktorer. Eneggede tvillinger er genetisk identiske og har dermed i utgangspunktet lik risiko for utvikling av revmatisk sykdom. To-eggede tvillinger er genetisk forskjellige som andre søsken.  Ved monogene genetiske sykdommer forventes at eneggede tvillinger nesten alltid utvikler samme sykdom (nær 100% konkordanse). For multigenetiske sykdommer, varierer forekomsten av samme sykdom hos begge en-eggede tvillinger mellom 5 og 70% og er lavere for to-eggede, noe som illustrerer betydningen av både genetikk og miljøfaktorer.

Ved ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom (og flere former for reaktiv artritt) er HLA-B27 genet av betydning. Mer enn 90% kaukasiere med ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom er HLA-B27+, sammenlignet med 7-10% av den generelle befolkningen i Sør-Norge. Den høye forekomsten i befolkningen gjør at HLA-B27 ikke er egnet verken som screening eller diagnose for ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom, og at bare ca. 5% som er har HLA-B27 vil utvikle ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom. På den andre siden har førstegrads slektninger (foreldre, søsken, barn) som også har HLA-B27 20% risiko for ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom, noe som kan være av større betydning. Andre genetiske risiko-faktorer for sykdommen er ARTS 1 og IL23R, men disse er ikke tilgjengelige for rutine tester (Hwang MC, 2021).

Revmatoid artritt (RA) er genetisk knyttet til HLA-DR4 genet som kan påvises hos 60-70% HLA-DR4. I den europeiske befolkningen forekommer HLA-DR4 hos 25-30%, slik at genet ikke egner seg som en diagnostisk test.  Tvillingstudier viser at eneggede har en konkordanse for RA på 12-15%, sammenlignet med 4% hos to-eggede tvillinger. Blant andre førstegrads slektninger får bare ca. 0,8% RA, noe som er ganske likt forekomsten i befolkningen ellers. Dataene tyder på at oppvekst i tett nærhet til hverandre (miljø), som oftest er tilfellet for tvillinger, øker risiko for RA noe i tillegg til  arveligheten i skulle tyde på, og at andre faktorer som kjønn, aldre, røkevaner, med flere spiller en større rolle for utviklingen av RA.

En observerer at noen slektninger/familier rammes hyppig av ulike autoimmune sykdommer. Polyautoimmunitet og sjeldnere autoimmunt syndrom) kan foreligge (Bliddal S, 2017). Data viser at felles genetisk disposisjon kan foreligge. Genene PTPN22 og STAT4 er knyttet til risiko for utvikling av ulike autoimmune sykdommer, inklusiv RA og bindevevssykdommene SLE og systemisk sklerose.

Litteratur: Rheumatology.org

Patogenese

Immunologiske teknikker gjør det mulig å kartlegge sykdomsutviklingen stadig mer detaljert. Immunologisk er det brudd på selv-toleranse (av ukjent årsak) som utløser en kaskade av autoimmun, inflammatorisk reaksjon ved artritt. Inflammatoriske mediatorer blir produsert, fibroblaster uttrykker RANKL og makrofag-koloni-stimulerende faktor (M-CSF) understøtter differensiering av pre-osteoklaster til ben-resorberende osteoklaster. Også genetiske analyser avdekker sykdomsmekanismer mer presis. Dermed defineres nye subgrupper av kjente sykdommer og nye revmatologiske diagnoser oppstår. Antisyntetase syndrom, MAS/HLH, VEXAS, DaDa2 er eksempler på dette. Behandlingsmessig har denne innsikten bidratt til mer persontilpasset behandling: Regulering av spesifikke deler av den immunologiske sykdomsaktiviteten ved hemming av for eksempel JAK (Janus kinase) og produksjon av pro-inflammatoriske cytokiner  er etablert behandling for mange artritt- og spondyloartritt-sykdommer (Liu E, 2019).

Patogenesen ved revmatoid artritt (RA) er et eksempel på en klassisk autoimmun revmatisk artritt-sykdom som har felles patogenetiske trekk med andre artritt-sykdommer. Synovium (leddhinnen) er immunologisk hovedmålet ved revmatoid artritt. I forløpet  av ledd-inflammasjonen prolifererer makrofag– eller fibroblast-lignende synoviocytter (henholdsvis MLS og FLS) og forårsaker pannus som invaderer og destruerer leddbrusk. Disse cellene er hovedansvarlige for inflammasjon og skade i leddene. Vennligst les mer i kapitlet om anatomi, fysiologiske og patologiske prosesser.

Autoantistoff (anti-CCP og andre) som påvises hos 50-80% ved revmatoid artritt bidrar ved å være mediatorer for ledd-inflammasjon og erosjoner. Erosjoner i leddrelatert bensubstans begynner tidlig og progredierer i relasjon til sykdommens alvorlighetsgrad. utløsere er synovia-inflammasjon, proinflammatoriske cytokiner, autoantistoff og “receptor activator of nuclear factor κB ligand” (RANKL). Mer om revmatoid artritt kan leses i eget kapittel.

Dersom en vil forstå effekten av medikament-behandling ved revmatoid artritt er kunnskap om patogenesen essensiell. Spesifikke medikamenter settes inn mot T- og B-celler, pro-inflammatoriske mediatorer, signal molekyler og synovium spesifikke molekyler (Fang O, 2020).

Sykdomsmanifestasjoner og kliniske uttrykksformer

Akutt artritt. Artritt-sykdommer omfatter akutte tilstander som reaktiv artritt, urinsyregikt og infeksiøs/septisk artritt. Disse har sine respektive typiske akutte debutsymptomer som er forskjellig fra vanlig debut av revmatoid artritt (RA) og psoriasisartritt. Også forløpet er forskjellig. De sist nevnte utvikler seg over uker-til måneder og vedvarer dersom behandlingen ikke kontinueres (kronisk artritt).

Artritt symptomene begynner vanligst med en uvant stivhet og smerte i det/de affiserte ledd. Etter noen dager merkes hevelser og reduserte bevegelsesutslag i tillegg. (Vennligst les mer om symptomer og undersøkelsesfunn i egne kapitler om anamnese/presentasjonsformer og kliniske undersøkelser ved artritt og spondyloartritt).
Urinsyregikt med uvanlig store subkutane tofi. Ses ved kronisk, alvorlig nyresvikt og ved non-compliance eller intoleranse for anbefalt behandling. Illustrasjon: Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N, Fransen J, Schumacher HR, Berendsen D, Brown M, Choi H, Edwards NL, Janssens HJ, Lioté F, Naden RP, Nuki G, Ogdie A, Perez-Ruiz F, Saag K, Singh JA, Sundy JS, Tausche AK, Vaquez-Mellado J, Yarows SA, Taylor WJ – Annals of the rheumatic diseases (2015). CC BY-NC 4.0

Symmetrisk og asymmetrisk artritt. Ved revmatoid artritt ses typisk symmetrisk artritt som innebærer at nesten de samme leddene på hver side av kroppen angripes, for eksempel hendenes MCP og PIP-ledd, håndledd, ankler og forføtters MTP-ledd. Psoriasisartritt har vanligvis en mindre symmetrisk (asymmetrisk) distribusjon av ledd-manifestasjonene.

Også sykdomforløpene varierer innen hver diagnose, slik at hver diagnose har sine særtrekk. For nærmere informasjon vises til beskrivelsene av de respektive sykdommene:

REV 006

REV 007

REV 008. Revmatologen skal ha god kunnskap om differensialdiagnostikk og differensialdiagnoser ved artrittsykdommene, herunder:

Differensialdiagnoser ved artritt

Artrose i fingres ytterledd (Heberden-artrose). Sjelden før 45 års alder. Ofte arvelig komponent.  Illustrasjon: Ferrazzo KL, Osório LB, Ferrazzo VA – Case reports in dentistry (2013). CC BY 3.0

Naturlig forløp, potensielle komplikasjoner, prognose

Hver sykdom har et sykdomsspesifikt forventet forløp og risiko for komplikasjoner som kan være avgjørende for prognosen. Vennligst se kapitlene for de aktuelle sykdommene.

Litteratur

Nigrovic PA, 2017

Dougados M, 2011

Senthelal S, 2023

License

Share This Book