ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)
202 Hud-/ kutane manifestasjoner ved revmatiske sykdommer (REV 080)
Hudsymptomer ved revmatisk sykdom
Øyvind Palm and Jan Tore Gran
Hudmanifestasjoner ved revmatiske sykdommer
Oversikt
Definisjon: Hud-manifestasjoner er vanlig ved mange revmatiske sykdommer. Ved systemiske bindevevssykdommer som lupus erythematosus (SLE), dermatomyositt og systemisk sklerose er de essensielle deler av de typiske sykdomsbildene. Tilsvarende ses ved vaskulitt-sykdommer (se også “Vaskulitt” nedenfor i dette kapittelet). Klassifikasjon av hud-manifestasjoner krever observasjon av forandringene, anamnese (bakenforliggende sykdom, inklusiv malignitet, medikament-reaksjon og sol-eksponering). Illustrasjon ovenfor: Illustrasjon: Bashawri LA, Ahmed MA – Journal of family & community medicine (2007). CC BY-NC-SA 3.0.
- Akne skyldes vanligvis bakterien cutibacterium acnes som er en del av normal hudflora. Akne er vanligst blant ungdom. Hormoner, inklusiv kortikosteroider kan medføre ny akne eller sterk forverring. Bed Behcets sykdom er akne-lignende forandringer en del av sykdomsbildet i noen tilfeller.
- Ekkymoser (>10mm), kan skyldes kortikosteroid-bivirkning. Vennligst se mer nedenfor.
- Erythem: Rødhet i huden. Palmart erythem ved leversykdom. Erythema migrans ved borreliose.
- Hematom: Større blødninger under huden (kan også defineres som ekkymoser). Koagulopati.
- Köbner Fenomen: Skraping eller trykk medfører hevelse og rødhet, ses ved psoriasis og systemisk JIA.
- Livedo retikularis og racemosa. Forskjeller på disse er at livedo retikularis har ringformede, lukkede strukturer, mens ved racemosa er strukturene ofte åpne. Racemosa er oftere assosiert med bakenforliggende revmatisk sykdom.
- Noduli: Knuter under huden eller i organer. Revmaknuter subkutant eller i lungevev. PAN. Noduli er beskrevet i eget kapittel
- Macula: Flate, begrensede hudforandringer. Når macula er røde, kalles de erythema (for eksempel erythema nodosum)
- Pannikulitt: Lokalisert dyp inflammasjon med fettvevsnekrose. SLE, polyarteritis nodosa (PAN)
- Papel: Lokalisert fast hevelse i huden. Ved horisontal utbredelse kalles den plakk (som ved psoriasis), dermatomyositt: Gottrons papler. Morfea.
- Psoriasis er nærmere beskrevet nedenfor og i kapitlet om psoriasisartritt.
- Patergi fenomen: Induksjon av hudlesjon etter hud-punksjon (venepunksjon, injeksjoner). Brukes diagnostisk ved Behcets sykdom.
- Petekkier (1-2mm; det vil si små purpura-lesjoner), ses ved IgA-vaskulitt/Henoch-Schönlein. Vennligst se mer nedenfor.
- Pitting scars: Arr-forandringer på fingertupper etter ulcera (foto nedenfor). Systemisk sklerose
- Purpura (2-10mm), blant annet ved Sjøgrens syndrom. Vennligst se mer nedenfor.
- Pustel: Blemme fylt med puss: infeksjon, pustulosis palmaris /SAPHO (psoriasis-variant).
- Roseacea består av røde og gule nupper som kan ligne acne, oftest i panne, over nes og kinn. Roseacea er ikke uttrykk for revmatisk sykdom, men kan feiltolkes som utslett ved systemisk lupus (SLE) eller dermatomyositt. Tilstanden behandles i samråd med hudlege.
- Sklerose: Indurert hud, sklerodaktyli (fingre) ved systemisk sklerose.
- Teleangiektasier: Utvidede blodårer i form av enkeltstående synlige blodårer i huden. Systemisk sklerose begrenset form.
- Ulcera: Dypere hudlesjoner som omfatter epidermis og subkutane strukturer. Kan medføre arr-dannelse. Digitale ulcera ved systemisk sklerose. Munnsår er beskrevet i eget kapittel. Iskemiske ulcera også i eget kapittel.
- Urticaria (elveblest) skyldes oftest en allergisk reaksjon på matvarer, drikke, medikamenter (se mer nedenfor i dette kapitlet), pollen, sminke, infeksjon, insektstikk og ulike andre eksterne allergener. Noen reagerer med også på kulde, varme trykk og små skader. Dersom eksemet varer over 24 timer, kan urtikariell vaskulitt foreligge. Urtikariell vaskulitt kan også være en del av sjeldnere autoimmune sykdommer.
- Vesikler: Lokaliserte blemmer fylt med eksudat eller blod. Bulla hvis større enn 0,5 cm. Pemfigus.
Sykdomsårsak: Lesjonene ved vaskulitt forårsakes av ekstravasering av erytrocytter. Ved erythem foreligger økt sirkulasjon i små blodkar som kan være supplert med inflammasjon. Noduli kan ha ulik patogenese. Vennligst se også kapittelet om anatomi og fysiologi.
Utredning: Supplerende undersøkelser (blodprøver med ANA, antifosfolipid-antistoffer, ANCA, anti-CCP, kryoglobuliner, komplement-faktorer og flere, avhengig av behov for differensialdiagnostisk utredning). Ofte vil hud-biopsi i form av stanse-biopsi være nyttig. Henvisning til hudlege dersom komplisert eller mistanke om alvorlig affeksjon. Vurder symptomer på ev. bakenforliggende systemsykdom.
Alopeci (Håravfall)
Årsaker: Endokrinologiske sykdommer: Hypo/hypertyreose, hyperparatyreose, diabetes, hypopituitarisme.
- Vennligst les om alopeci i eget kapittel
Erysipelas
Erythema nodosum
Vennligst se eget kapittel om erythema nodosum
Kalsinose
- Vennligst se eget kapittel om kalsinose
Kløe (generalisert), pruritus
Årsaker: Maligne sykdommer: spesielt Hodgkins og andre lymfom. Leversykdom: alle typer, spes. Primær biliær cirrhose. Nyresykdom: kroniske, spes. ved uremi. Endokrinologisk: diabetes mellitus, graviditet. Medikamenter: kan opptre uten ledsagende eksantem
Utredning: Anamnese: Medikamenter, alkohol, narkomani og graviditet. Blodprøver: CRP, SR, Hgb, trombocytter, hvite, perifert blodutstryk, benmarg, ASAT, ALAT, GT, ALP, bilirubin, kreatinin, fastende blodsukker. Lab: CT abdomen
Kreft, hudkreft
Definisjon. Hudkreft deles inn non-melanom og melanom typer
Årsaker er disposisjon og miljøfaktorer, hvorav soleksponering generelt er den mest betydningsfulle både for non-melanomer og melanomer. Kaukasiere med lys hud er spesielt utsatte. Pasienter som behandles med immunsuppressive medikamenter som DMARDs over flere år er disponert for hudkreft. Spesiell forsiktighet med sterk soleksponering anbefales derfor.
Kliniske undersøkelser beskriver lokalisering, konsistens, størrelse, farge, form, avgrensinger og nylige forandringer i lesjonen. Premaligne keratoser kan være ujevne, ru papler på erythematøs overflate. Basalcellekarsinomer er ofte rosa perlete papler med taleangiektasier. Skvamøse celle karsinomer kan være rosa, med ru, lappete og plakk overflate. Melanomer kjennetegnes ved bru-sorte lesjoner med asymmetriske, ujevne kanter, farge-variasjoner og diameter større enn 6mm. Enhver nevus som endrer seg og skiller seg ut bør oppfattes som suspekt.
Biopsi. Suspekte lesjoner blir kirurgisk fjernet i lokalanestesi og alltid undersøkt histologisk.
Litteratur: Gruber P, 2020
Legemiddelreaksjoner
Hudmanifestasjoner relatert til medikamenter kan deles inn i klassisk allergisk reaksjon og non-allergisk hypersensitivitet. Begge mekanismer aktiverer immunsystemet og fører til en inflammatorisk reaksjon.
Symptomer på medikament-hypersensibilitet varierer fra milde hud-reaksjoner med makulopapulært eksem og urticaria til alvorlig systemiske reaksjoner som anafylaksi, eosinofili og systemiske symptomer (DRESS) eller Stevens-Johnson syndrom / toksisk epidermal nekrolyse.
Livedo reticularis og Livedo racemosa
Livedo reticularis og livedo racemosa er blålige, retikulære åre-tegninger under huden, ofte rundt albuer. Den generaliserte formen benevnes også cutis marmorata og er vanligvis ikke sykdomsassosiert. Forskjeller på livedo retikularis og racemosa er at livedo retikularis har ringformede, lukkede strukturer, mens ved racemosa er strukturene ofte åpne, altså ikke komplette ring-strukturer. Ved bakenforliggende sykdom er det oftest livedo racemosa som observeres, slik som ved SLE, antifosfolipid syndrom, Sneddons syndrom og DDA2 / juvenil polyarteritis nodosa (PAN). Ved biopsi må man få med seg det hvite senteret hvor det okkluderte karet er (perifert for denne ligger cyanosen). Illustrasjon: Sajjan VV, Lunge S, Swamy MB, Pandit AM – Indian dermatology online journal (2015 Sep-Oct). CC BY -NC-SA 3.0. For diagnostiske forhold er det hensiktsmessig å klassifiser livedo retikularis/racemosa etter etiologi:
Sykdomsårsaker
- GPA / Wegener
- Infeksiøse lidelser:
- Bakterier: Neisseria meningitides og gonorrhoea, Listeria monocytogenes, Stafylokokker, Vibrio vulnificus, Yersinia.
- Virus: Enterovirus, Coxsachie A9, Echovirus, Epstein Barr, Cytomegalo, Parvo
- IgA-vaskulitt/Henoch-Schönlein
- Inflammatorisk (= Vaskulitt)
- PAN
- Revmatoid artritt (RA)
- Sjøgrens
- SLE
- Sneddons syndrom / DADA2 (barn)
- Systemsykdommer
- Traumatisk betinget
Nekrotiserende fasciitt
Noduli (kutane og subcutane knuter)
- Vennligst se eget kapittel om noduli og revmaknuter
Palmart erythem
- Leversykdom, revmatoid artritt, thyreotoksikose, malnutrisjon, alkoholisme
Pannikulitt
Petekkier
Små blødninger i hud, slimhinner eller konjunktiva fra kapillærer. Forårsakes av sykdom, medikamenter eller økt kapillær-trykk. Petekkier kan lett overses på grunn av størrelsen (≤ 2 mm). Takeuchi M, Shiozawa R, Hangai M, Takita J, Kitanaka S – BMC infectious diseases (2013). CC BY 2.0
Sykdomsårsaker:
- Aplastisk anemi
- Akutt hemoragisk ødem (Finkelsteins sykdom): Begynner før to års alder.
- Bakteriell sepsis (Meningokokk-sepsis)
- Disseminert Intravasal Koagulasjon (DIC)
- Ehlers-Danlos syndrom
- Endokarditt
- Idiopatisk/Immunmediert Trombocytopenisk Purpura (ITP): Uten kjent årsak.
- Henoch-Schönleins purpura (Iga-vaskulitt)
- Kawasakis sykdom
- Koagulopati (von Willebrand)
- Leukemi
- Parvovirus
- Schambergs sykdom (Purpura Pigmentosa Progressiva, PPP)
- Sjøgrens sykdom
- Systemisk lupus (med trombocytopeni)
- Trombocytopeni (alle årsaker)
- Vitamin C eller vitamin K -mangel
Pigmentforandringer
Vitiligo, hypopigmentering: Anemia pernisiosa, hypertyreose, lesjoner ved SLE og SCLE (subakutt kutan lupus), Systemisk sklerose (Pepper og salt -forandringer), Vogt-Koyanagi-Harada syndrom
Hyperpigmentering: Addison. Mastocytose, akromegali, primær biliær cirrhose, lymfom, hydroksyklorokin (Plaquenil).
Psoriasis
Psoriasis er en kronisk, proliferativ og autoimmun inflammatorisk sykdom i huden. Symptomer er erythematøse plakk med sølvfarget, skjellende overflate. Vanligste lokalisering er strekksider av albuer og knær, hodebunn og korsrygg. Psoriasis er i 10-30% av tilfellene komplisert med artritt / spondyloartritt. Psoriasis og psoriasisartritt er derfor omtalt i eget kapittel.
Purpura
Purpura kan gi mistanke blant annet om: IgA-vaskulitt / Henoch-Schönlein, primært Sjøgrens syndrom, kryoglobulinemi og lymfoproliferativ sykdom.
Med purpura forstås lesjoner som oppstår på grunn av ekstravasjon av blod. Derfor sees alltid blødning i slike lesjoner. Noen regner purpura som større enn petekkier (>2mm), mens andre klassifiser dem etter størrelsen, for eks. i petekkier (≤2mm), ekkymoser og hematom. De kan også inndeles etter typen patologi, for eks. karskade ved ortostatisk purpura eller inflammatorisk purpura som ved de systemiske bindevevssykdommene. Ofte benyttes begrepet palpabel purpura synonymt med småkarsvaskulitt. Hovedsakelig gir småkarsvaskulitt palpabel purpura, mens vaskulitt i mellomstore kar gir noduli, ulcera, livedo retikularis, digitale infarkter og papulo-nekrotiske lesjoner. Illustrasjon: Cheungpasitporn W, Jirajariyavej T, Howarth CB, Rosen RM – Journal of medical case reports (2011). CC BY 2.0
Blødninger i huden. Klassisk årsak er langvarig bruk av kortikosteroider, thrombocytopati eller annen koagulasjonsdefekt (ekkymoser), inklusiv disseminert intravasal koagulasjon (DIC). Foto: 2c (øverst i dette kapittelet). Hematom: Større blødninger, oftest etter traume eller ved Koagulopatier (hemofili, von Willebrand med flere).
Vennligst se også kapittel om trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP).
Nekrotiske purpura sees ofte ved Granulomatøs Polyangiitt (GPA)/Wegeners granulomatose / EGAP (Churg Strauss vaskulitt), mens purpura, som utløses eller forverres ved fysisk aktivitet, kan tyde på Kryoglobulinemi og primært Sjøgrens syndrom. Større nekroser ses ved vaskulitt og tromboser/okklusjoner av større kar eller multiple små kar. Ev. Marevan-nekrose.
Pustler, pustulose, blemmer
Forekommer ved: Pustulosis palmoplantaris, Sklero-myksødem (papulær mucinose), Sweets syndrom, Degos syndrom, Behcets syndrom, aftøs stomatitt (20% av befolkningen), pemfigus, dermatitis-artritis syndrom (etter intestinal by-pass-inngrep), Infeksjoner: Gonokokker, meningokokker, virusinfeksjon med bakteriell sekundær infeksjon (herpes), candidiasis, HIV. Ulike medikamenter. Reaktiv artritt/ Reiters syndrom (keratoderma blennorrhagica). Illustrasjon: Su O, Pirmit S, Ozkaya DB, Kural YB, Onsun N – Indian journal of dermatology (2011). CC BY-NC-SA 3.0
Pyoderma gangrenosum (PG)
PG kan være assosiert til Crohns sykdom, ulcerøs kolitt eller idiopatisk. Den overfladiske bulløse typen er assosiert med myeloproliferativ malignitet. Smertefull debut med blemme, dype ulcera med blå-lilla overhengende sårkanter.
Patogenese: Dette er ingen primær vaskulitt, men en neutrofil dermatose.
Epidemiologi: insidens 5,8/100.000 (Xu A, 2020)
Symptomer: Utslettet er musebitt-liknende, ofte med blå-svart, overhengende randsone. Ofte smertefulle pustler i starten. .
Vevsprøve: Biopsien tas fra kanten av lesjonen (neutrofil inflammasjon).
Behandling: Ingen “gull-standard”: Analgetika, lokal-sårbehandling, Systemisk behandling med kortikosteroider eller ciclosporin. Ofte velges kombinasjonsterapi med DMARDs og kortikosteroider som ciclosporin/takrolimus eller mykofenolat og prednisolon (Patel F, 2015).
Foto: Wollina U – Orphanet journal of rare diseases (2007). CC BY 2.0
Litteratur: Fletscher J, 2019
Skleroserende forandringer
Systemisk sklerose. Eosinofil fasciitt, Diabetes mellitus, Skleredema Buschke, POEMS syndrom (Polynevropati, Organomegali, Endokrinopati (eller Edema=ødem), M-protein og Skin (=hud) affeksjon (eget kapittel), Fibroserende dermopati / Nefrogen systemisk sklerose. Pitting ødem hos eldre. Borreliose i ankelregion/akrodermatitt, nefrogen systemisk fibrose. Illustrasjon: Ghosh SK, Bandyopadhyay D, Saha I, Barua JK – Indian journal of dermatology (2012). CC BY-NC-SA 3.0.
Soleksem, fotosensitivitet
Sammenflytende (konfluerende): SLE, subakutt kutan lupus (SCLE), Sjøgrens syndrom, dermatomyositt, rosacea, Fotoallergisk kontaktdermatitt, Polymorft lysutslett, Pemfigus erythematosus, seboreisk dermatitt
Vasomotorisk: Carcinoid, Cushing, Feokromocytom, Obstruksjon av vena cava superior.
Diskrete plakk: Diskoid lupus, Polymorft lysutslett, sarkoidose, granuloma faciale, Benign lymfocytisk infiltrasjon, Lymfocytoma cutis, Lymphoma cutis, Angiolymphoid hyperplasi m. eosinofili, Erythropoetisk protoporfyri.
Porfyria cutanea tarda (soleksemet oppstår noe tid etter eksponeringen)
Teleangiektasier
Utvidede blodårer i form av enkeltstående synlige blodårer i huden. Ikke vaskulitt. Ikke uvanlig uten bakenforliggende sykdom. Kan assosieres med systemisk sklerose begrenset form.
Ulcera / sår i hud
Læringsmål: REV 022 Bindevevssykdommer. REV 038 Vaskulitt. REV 064; Differensialdiagnose. REV 080 Hudsykdommer.
Iskemisk Ulcus
- Diabetisk angiopati
- Fibromuskulær dysplasi
- Hyperlipidemi
- Koagulopati
- Kolesterolemboli («Blue toe syndrome»)
- Kryoglobulinemi
- Legemiddelutløst
- Nevropatisk sår
- Paramalignitet
- Systemisk bindevevssykdom (SSc, SLE, MCTD), Anti-fosfolipid syndrom (aPLS)
- Vaskulitt (PAN, GPA / Wegeners granulomatose, EGPA / Churg Strauss vaskulitt, Takayasus arteritt), Burgers sykdom
- Tromboembolisk sykdom
- Venøs insuffisiens
Illustrasjon: Aghaei M, Gharibdost F, Zayeni H, Akhlaghi M, Sedighi S, Rostamian AR, Aghdami N, Shojaa M – Indian dermatology online journal (2012). CC BY-NC-SA 3.0.
- Klippel Trenaunay Weber syndrom (angio-osteo-hypertrofi syndrom, hemangiektatisk hypertrofi)
- Infeksjoner: Amøber, chlamydia pneumonia, herpes simpleks, kryptokokker, sporotrikose, histiocytose
- LGL leukemi
- Lymfom
- Mycosis fungoides
- Pyoderma gangrenosum
Urticaria
Urtikaria kjennetegnes ved kløe eller brenning med vabler som kommer og går over minutter til få timer. Kraftig hevelse rundt øyne, på lepper og tunge forekommer. Alle alldersgrupper, særlig kvinner angripes relativt hyppig. >Akutt urtikareie kan ha varierene utbrudd over inntil seks uker. vanligste form er da kontakturtikaria/kontakteksem enten ved allergi elelr direkte toksisk reaksjon. Kronisk urtikaria er betegnelsen dersom varigheten er mer enn seks uker. Spontan urtikaria er ofte uten kjent årsak. Behandling av erkjent urtikaria er først og fremst å fjerne utløsende årsak, dernes brukes anti-histaminer. Ved utilstrekkelig effekt kan det indikere behov for immundempende legemidler, noe som bør vurderes i samråd med hudlege (Sabroe RA, 2021).
Urtikaria med vedvarende lesjoner kan være kronisk urtikariell vaskulitt, hypokomplementemisk vaskulitt, Sjøgrens, SLE, IgA-vaskulitt/Henoch-Schönlein, Kryoglobulinemi, prodromalt ved hepatitt B, initialt ved mononukleose
Vaskulitt i huden (kutan vaskulitt)
Vennligst les om hud-vaskulitt i eget kapittel
Revmatiske sykdommer med affeksjon i huden
Artritt
- Revmatoid artritt (RA-noduli, RA-vaskulitt)
- Adult Stills og systemiske JIA (flyktig, lakserødt erythem ved feber)
- Psoriasis artritt (psoriasis, pustulose)
- Reaktiv artritt (Reiters syndrom). Balanitt, keratoderma blennorhagica
Bindevevssykdommer
Antisyntetase syndrom (Mekanikerfingre, lungeaffeksjon, myositt)
Dermatomyositt (ansiktsødem, Sjal- og V-tegn, Gottrons tegn eller papler, heliotropt eksantem, kalsinose)
Sjøgrens syndrom (SSA/SSB antistoff, soleksem, palpabel purpura: oftest på legger)
Subakutt kutan lupus (SSA/SSB antistoff, annulære lesjoner på øvre truncus), sol-sensibilitet
Systemisk lupus (sommerfugleksantem, generalisert eksantem, Chilblain, pannikulitt)
Systemisk sklerose (Raynauds fenomen, sklerodaktyli, kutan sklerose, capillar leak syndrom, ulcera på fingre, teleangiektasier, kalsinose)
Illustrasjon: Ferri C – Orphanet journal of rare diseases (2008). CC BY 2.0
Metabolske tilstander (lenke)
- Vennligst les om revmatiske symptomer ved metabolske tilstander i eget kapittel
Maligne sykdommer
Vaskulitt (små kar)
Vennligst se eget kapittel om kutan vaskulitt/vaskulitt i hud
Andre tilstander med hud-manifestasjoner
Degos sykdom (malign atrofisk papulose)
Dercums sykdom / Adipositas dorlorosa (smertefulle lipomer)
Eosinofil fasciitt (varm ujevn hud med inndragninger, mest legger)
Graft vs Host (avstøtningsreaksjon etter transplantasjon)
Jessners sykdom / lupus tumidus / Kutan lymfoid hyperplasi (papler og plakk, oftest hals og ansikt).
Kolesterolemboli (Blue toe syndrome)
Sarkoidose (EN, noduli, infiltrasjon). Illustrasjon: Reddy RR, Shashi Kumar BM, Harish MR – Indian journal of dermatology (2011 Sep-Oct). CC BY-NC-SA 3.0
Trombocytopeni (purpura)
Xantomer, Lipid-flekker: Årsaker; Hyperkolesterolemi, hypotyreose, diabetes, primær biliær cirrhose, nefrotisk syndrom. Vennligst se også kapittel om metabolske tilstander
