ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)

165 Hudmanifestasjoner/kutane symptomer ved revmatiske sykdommer (REV 080)

Hudsymptomer ved revmatisk sykdom

√ėyvind Palm and Jan Tore Gran

Læringsmål REV 080. Revmatologen skal ha kunnskap om diagnostikk og behandling av hudmanifestasjoner ved revmatiske sykdommer, herunder legemiddelreaksjoner, maligne sykdommer, psoriasis og erythema nodosum.

Hudmanifestasjoner ved revmatiske sykdommer

Hud og revmatisk sykdom. Petekkier og Purpura (2a og 2b). Ekymoser (2c). 
Petekkier og Purpura (2a og 2b). Store ekkymoser / hematom (2c). Illustrasjon: Bashawri LA, Ahmed MA ‚Äď Journal of family & community medicine (2007). CC BY-NC-SA 3.0.

Definisjon: Hud-manifestasjoner er vanlig ved mange revmatiske sykdommer og kan v√¶re det f√łrste symptomet.

For eksempel er psoriasis et typisk symptom på psoriasisartritt, hud- og slimhinneforandringer kan sees ved reaktiv artritt, og flyktig erythem er vanlig ved systemisk juvenil artritt. Ved systemiske bindevevssykdommer som lupus erythematosus (SLE), dermatomyositt og systemisk sklerose er hudforandringer en essensiell del av sykdomsbildet. Det samme gjelder vaskulitt-sykdommer.

For √• klassifisere hudmanifestasjoner er det viktig √• observere forandringene n√łye, og ta hensyn til pasientens bakgrunn, inkludert underliggende sykdommer, malignitet, medikamentbruk og sol-eksponering.

Sykdoms√•rsak: Lesjonene ved vaskulitt for√•rsakes av ekstravasering av erytrocytter. Ved erythem foreligger √łkt sirkulasjon i sm√• blodkar som kan v√¶re supplert med inflammasjon. Noduli kan ha ulik patogenese. Vennligst se ogs√• kapittelet om anatomi og fysiologi.

Utredning: Supplerende unders√łkelser (blodpr√łver med ANA, antifosfolipid-antistoffer, ANCA, anti-CCP, kryoglobuliner, komplement-faktorer og flere, avhengig av behov for differensialdiagnostisk utredning). Ofte vil hud-biopsi i form av stanse-biopsi v√¶re nyttig. Henvisning til hudlege dersom komplisert eller mistanke om alvorlig affeksjon. Vurder symptomer p√• ev. bakenforliggende systemsykdom.

Behandling avhenger av den spesifikke diagnosen og symptomene. Behandlingsalternativer kan inkludere lokale eller systemiske kortikosteroider, kremer, salver og immunterapi. I tillegg kan det være aktuelt å anbefale solbeskyttelse, fuktighetsgivende kremer og å unngå triggere.


Akne

Akne skyldes vanligvis bakterien cutibacterium acnes som er en del av normal hudflora. Akne er vanligst blant ungdom. Hormoner, inklusiv kortikosteroider kan medf√łre ny akne eller sterk forverring. Bed Behcets sykdom er akne-lignende forandringer en del av sykdomsbildet i noen tilfeller.


Alopeci (Håravfall)

√Örsaker: Endokrinologiske sykdommer: Hypo/hypertyreose, hyperparatyreose, diabetes, hypopituitarisme.


Ekkymoser

Definisjon (>10mm), kan skyldes kortikosteroid-bivirkning.


Erysipelas 

Læringsmål REV 178. Revmatologen skal selvstendig kunne vurdere utredning og behandling samt differensialdiagnoser ved erysipelas/cellulitt.

Erythem

R√łdhet i huden. Palmart erythem ved leversykdom. Erythema migrans ved borreliose.


Erythema nodosum

Læringsmål REV 080Revmatologen skal ha kunnskap om diagnostikk og behandling av hudmanifestasjoner ved revmatiske sykdommer, herunder legemiddelreaksjoner, maligne sykdommer, psoriasis og erythema nodosum.

Vennligst se eget kapittel om erythema nodosum


Hematom

St√łrre bl√łdninger under huden (kan ogs√• defineres som ekkymoser). Koagulopati.


Kalsinose


Kl√łe (generalisert), pruritus

Årsaker: Maligne sykdommer: spesielt Hodgkins og andre lymfom. Leversykdom: alle typer, spes. Primær biliær cirrhose. Nyresykdom: kroniske, spes. ved uremi. Endokrinologisk: diabetes mellitus, graviditet. Medikamenter: kan opptre uten ledsagende eksantem (Navarro-Trivino FJ, 2023).

Utredning: Anamnese: Medikamenter, alkohol, narkomani og graviditet. Blodpr√łver: CRP, SR, Hb, trombocytter, hvite, perifert blodutstryk, benmarg, ASAT, ALAT, GT, ALP, bilirubin, kreatinin, fastende blodsukker. Lab: CT abdomen


Kreft, hudkreft

Læringsmål REV 080Revmatologen skal ha kunnskap om diagnostikk og behandling av hudmanifestasjoner ved revmatiske sykdommer, herunder legemiddelreaksjoner, maligne sykdommer, psoriasis og erythema nodosum.

Definisjon. Hudkreft deles inn non-melanom og melanom typer

√Örsaker er disposisjon og milj√łfaktorer, hvorav soleksponering generelt er den mest betydningsfulle b√•de for non-melanomer og melanomer. Kaukasiere med lys hud er spesielt utsatte. Pasienter som behandles med immunsuppressive medikamenter som DMARDs over flere √•r er disponert for hudkreft. Spesiell forsiktighet med sterk soleksponering anbefales derfor.

Kliniske unders√łkelser beskriver lokalisering, konsistens, st√łrrelse, farge, form, avgrensinger og nylige forandringer i lesjonen. Premaligne keratoser kan v√¶re ujevne, ru papler p√• erythemat√łs overflate. Basalcellekarsinomer er ofte rosa perlete papler med taleangiektasier. Skvam√łse celle karsinomer kan v√¶re rosa, med ru, lappete og plakk overflate. Melanomer kjennetegnes ved bru-sorte lesjoner med asymmetriske, ujevne kanter, farge-variasjoner og diameter st√łrre enn 6mm. Enhver nevus som endrer seg og skiller seg ut b√łr oppfattes som suspekt.

Biopsi. Suspekte lesjoner blir kirurgisk fjernet i lokalanestesi og alltid unders√łkt histologisk.

Litteratur: Gruber P, 2023


Köbner Fenomen

Skraping eller trykk medf√łrer hevelse og r√łdhet, ses ved psoriasis og systemisk JIA.


Legemiddelreaksjoner

Læringsmål REV 080Revmatologen skal ha kunnskap om diagnostikk og behandling av hudmanifestasjoner ved revmatiske sykdommer, herunder legemiddelreaksjoner, maligne sykdommer, psoriasis og erythema nodosum.

Hudmanifestasjoner relatert til medikamenter kan deles inn i klassisk allergisk reaksjon og non-allergisk hypersensitivitet. Begge mekanismer aktiverer immunsystemet og f√łrer til en inflammatorisk reaksjon.

Symptomer på medikament-hypersensibilitet varierer fra milde hud-reaksjoner med makulopapulært eksem og urticaria til alvorlig systemiske reaksjoner som anafylaksi, eosinofili og systemiske symptomer (DRESS) eller Stevens-Johnson syndrom / toksisk epidermal nekrolyse.


Livedo reticularis og Livedo racemosa

Livedo retikularis (foto) er en benign tilstand som er symmetrisk og reversibel, ofte hos middelaldrende kvinner. Livedo racemosa ses sekund√¶rt til annen sykdom. Antifosfolipid antistoffer b√łr unders√łkes med tanke p√• antifosfolipid syndrom.Illustrasjon: Sajjan VV, Lunge S, Swamy MB, Pandit AM ‚Äď Indian dermatology online journal (2015 Sep-Oct). CC BY -NC-SA 3.0.

Livedo reticularis og livedo racemosa er blålige, retikulære åre-tegninger under huden, ofte rundt albuer. Den generaliserte formen kalles også cutis marmorata og er vanligvis ikke et tegn på sykdom. Forskjeller på livedo retikularis og racemosa er at livedo retikularis har ringformede, lukkede strukturer, mens ved racemosa er strukturene ofte åpne, altså ikke komplette ring-strukturer. Ved bakenforliggende sykdom er det oftest livedo racemosa som observeres, slik som ved SLEantifosfolipid syndrom, Sneddons syndrom og DDA2 / juvenil polyarteritis nodosa (PAN). Ved biopsi er det viktig å få med seg det hvite senteret hvor det okkluderte karet er (cyanosen ligger perifert for dette). For diagnostiske forhold er det hensiktsmessig å klassifiser livedo retikularis/racemosa etter etiologi:

Sykdomsårsaker


Macula

Flate, begrensede hudforandringer. N√•r macula er r√łde, kalles de erythema (for eksempel erythema nodosum)


Nekrotiserende fasciitt

L√¶ringsm√•l REV 179. Revmatologen skal selvstendig kunne gjenkjenne kliniske tegn ved nekrotiserende fasciitt, og selvstendig kunne iverksette n√łdvendige behandlingstiltak.

Noduli (kutane og subcutane knuter)


Palmart erythem


Pannikulitt


Papel

Lokalisert fast hevelse i huden. Ved horisontal utbredelse kalles den plakk (som ved psoriasis), dermatomyositt: Gottrons papler. Morfea.


Patergi fenomen

Induksjon av hudlesjon etter hud-punksjon (venepunksjon, injeksjoner). Brukes diagnostisk ved Behcets sykdom.


Petekkier

Hud og revmatisk sykdom. Petekkier
Petekkier p√• begge ben hos en 10 √•r gammel gutt med lett feber. P√•vist parvovirus B19 infeksjon. Spontan tilbakegang etter f√• dager. Takeuchi M, Shiozawa R, Hangai M, Takita J, Kitanaka S ‚Äď BMC infectious diseases (2013). CC BY 2.0

Sm√• bl√łdninger i hud, slimhinner eller konjunktiva fra kapill√¶rer. For√•rsakes av sykdom, medikamenter eller √łkt kapill√¶r-trykk. Petekkier kan lett overses p√• grunn av st√łrrelsen (‚ȧ 2 mm). Se ogs√• ‚ÄúPurpura‚ÄĚ nedenfor i dette kapittelet.

Sykdoms√•rsaker: 


Pigmentforandringer

Vitiligo, hypopigmentering: Anemia pernisiosa, hypertyreose, lesjoner ved SLE og SCLE (subakutt kutan lupus)Systemisk sklerose (Pepper og salt -forandringer), Vogt-Koyanagi-Harada syndrom

Hyperpigmentering: Addison. Mastocytose, akromegali, primær biliær cirrhose, lymfom, hydroksyklorokin (Plaquenil).


Pitting scars

Arr-forandringer på fingertupper etter ulcera (foto nedenfor). Systemisk sklerose


Psoriasis

Læringsmål REV 080Revmatologen skal ha kunnskap om diagnostikk og behandling av hudmanifestasjoner ved revmatiske sykdommer, herunder legemiddelreaksjoner, maligne sykdommer, psoriasis og erythema nodosum.

Psoriasis er en kronisk, proliferativ og autoimmun inflammatorisk sykdom i huden. Symptomer er erythemat√łse plakk med s√łlvfarget, skjellende overflate. Vanligste lokalisering er strekksider av albuer og kn√¶r, hodebunn og korsrygg. Psoriasis er i 10-30% av tilfellene komplisert med artritt / spondyloartritt.


Purpura

Purpura p√• legg ved Henoch-Sch√∂nlein / IgA vaskulitt. Uvanlig presentasjon hos en eldre mann med rektal bl√łdning. Nyrebiopsi bekreftet IgA nefritt. Illustrasjon: Cheungpasitporn W, Jirajariyavej T, Howarth CB, Rosen RM ‚Äď Journal of medical case reports (2011). CC BY 2.0

Purpura er et hudutslett som kan gi mistanke om en rekke ulike sykdommer, blant annet om: IgA-vaskulitt / Henoch-Sch√∂nlein, prim√¶rt Sj√łgrens syndrom, kryoglobulinemi og lymfoproliferativ sykdom.

Med purpura forst√•s lesjoner som oppst√•r p√• grunn av ekstravasjon av blod. Derfor sees alltid bl√łdning i slike lesjoner.

St√łrrelse og type purpura:

  • Petekkier: Sm√•, runde bl√łdninger (‚ȧ2mm).
  • Ekkymoser: St√łrre, bl√•lige flekker.
  • Hematom: Store bl√łdninger, ofte etter traume.
  • Palpabel purpura: Sm√•, hevet purpura som kan tyde p√• sm√•karsvaskulitt.

Noen regner purpura som st√łrre enn petekkier (>2mm), mens andre klassifiser dem etter st√łrrelsen, for eks. i petekkier (‚ȧ2mm), ekkymoser og hematom. De kan ogs√• inndeles etter typen patologi, for eks. karskade ved ortostatisk purpura eller inflammatorisk purpura som ved de systemiske bindevevssykdommene. Ofte benyttes begrepet palpabel purpura synonymt med sm√•karsvaskulitt. Hovedsakelig gir sm√•karsvaskulitt palpabel purpura, mens vaskulitt i mellomstore kar gir noduli, ulcera, livedo retikularis, digitale infarkter og papulo-nekrotiske lesjoner.

Bl√łdninger i huden. Klassisk √•rsak er langvarig bruk av kortikosteroider, thrombocytopati eller annen koagulasjonsdefekt (ekkymoser), inklusiv disseminert intravasal koagulasjon (DIC). Foto: 2c (√łverst i dette kapittelet). Hematom: St√łrre bl√łdninger, oftest etter traume eller ved Koagulopatier (hemofili, von Willebrand med flere). Purpura kan ogs√• oppst√• hos frisk personer ved anstrengelse der det oppst√•r h√łyt trykk i kapill√¶rene. Et eksempel er golfspillerens purpura (Drivanes JL, 2024).

Vennligst se også kapittel om trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP).

Nekrotiske purpura sees ofte ved Granulomat√łs Polyangiitt (GPA)/Wegeners granulomatose / EGAP (Churg Strauss vaskulitt), mens purpura, som utl√łses eller forverres ved fysisk aktivitet, kan tyde p√• Kryoglobulinemi og prim√¶rt Sj√łgrens syndrom. St√łrre nekroser ses ved vaskulitt og tromboser/okklusjoner av st√łrre kar eller multiple sm√• kar. Ev. Marevan-nekrose.


Pustler, pustulose, blemmer

Pustulose hos pasient med artritt i sternoclavicular ledd, ett h√•ndledd og en ankel: SAPHO / Sonozaki syndrom hos 53 √•r gammel kvinne. Illustrasjon: Su O, Pirmit S, Ozkaya DB, Kural YB, Onsun N ‚Äď Indian journal of dermatology (2011). CC BY-NC-SA 3.0

Forekommer ved: Pustulosis palmoplantaris, SAPHO-syndromet, psoriasis, sklero-myks√łdem (papul√¶r mucinose), Sweets syndrom, Degos syndrom, Behcets syndrom, aft√łs stomatitt (20% av befolkningen), pemfigus, dermatitis-artritis syndrom (etter intestinal by-pass-inngrep), Infeksjoner: Gonokokker, meningokokker, virusinfeksjon med bakteriell sekund√¶r infeksjon (herpes), candidiasis, HIV. Ulike medikamenter. Reaktiv artritt/ Reiters syndrom (keratoderma blennorrhagica).


Pyoderma gangrenosum (PG)

Pyoderma gangrenosum p√• legg. Ulcer√łs kolitt p√•vises hos 10-15%, Crohns noe sjeldnere. Oftest idiopatisk. Foto: Wollina U ‚Äď Orphanet journal of rare diseases (2007). CC BY 2.0

PG kan v√¶re assosiert til Crohns sykdom, ulcer√łs kolitt eller idiopatisk. Den overfladiske bull√łse typen er assosiert med myeloproliferativ malignitet. Smertefull debut med blemme, dype ulcera med bl√•-lilla overhengende s√•rkanter.

Patogenese: Dette er ingen primær vaskulitt, men en neutrofil dermatose.

Epidemiologi: insidens 5,8/100.000 (Xu A, 2020)

Symptomer: Utslettet er musebitt-liknende, ofte med bl√•-svart, overhengende randsone. Ofte smertefulle pustler i starten. .

Vevspr√łve: Biopsien tas fra kanten av lesjonen (neutrofil inflammasjon).

Behandling: Ingen ‚Äúgull-standard‚ÄĚ: Analgetika, lokal-s√•rbehandling, Systemisk behandling med kortikosteroider eller ciclosporin. Ofte velges kombinasjonsterapi med DMARDs og kortikosteroider som ciclosporin/takrolimus eller mykofenolat og prednisolon (Patel F, 2015).

Litteratur: Fletscher J, 2019


Roseacea

Best√•r av r√łde og gule nupper som kan ligne acne, oftest i panne, over nes og kinn. Roseacea er ikke uttrykk for revmatisk sykdom, men kan feiltolkes som utslett ved systemisk lupus (SLE) eller dermatomyositt. Tilstanden behandles i samr√•d med hudlege.


Skleroserende forandringer

Sklerodaktyli ved systemisk sklerose hos en ung mann. Pitting scars p√• fingerpulpa. Illustrasjon: Ghosh SK, Bandyopadhyay D, Saha I, Barua JK ‚Äď Indian journal of dermatology (2012). CC BY-NC-SA 3.0. 

Systemisk sklerose. Eosinofil fasciittDiabetes mellitus, Skleredema Buschke, POEMS syndrom (Polynevropati, Organomegali, Endokrinopati (eller Edema=√łdem), M-protein og Skin (=hud) affeksjon (eget kapittel), Fibroserende dermopati / Nefrogen systemisk sklerose. Pitting √łdem hos eldre. Borreliose i ankelregion/akrodermatitt, nefrogen systemisk fibrose.


Soleksem, fotosensitivitet

Sammenflytende (konfluerende): SLE, subakutt kutan lupus (SCLE), Sj√łgrens syndrom, dermatomyositt, rosacea, Fotoallergisk kontaktdermatitt, Polymorft lysutslett, Pemfigus erythematosus, seboreisk dermatitt

Vasomotorisk: Carcinoid, Cushing, Feokromocytom, Obstruksjon av vena cava superior.

Diskrete plakk: Diskoid lupus, Polymorft lysutslett, sarkoidose, granuloma faciale, Benign lymfocytisk infiltrasjon, Lymfocytoma cutis, Lymphoma cutis, Angiolymphoid hyperplasi m. eosinofili, Erythropoetisk protoporfyri.

Porfyria cutanea tarda (soleksemet oppstår noe tid etter eksponeringen)


Teleangiektasier

Utvidede blod√•rer i form av enkeltst√•ende synlige blod√•rer i huden. Ikke vaskulitt. Ikke uvanlig uten bakenforliggende sykdom. Kan assosieres med systemisk sklerose begrenset form.


Ulcera / sår i hud

Digital ulcer ved systemisk sklerose. Uttalt (sekundært) Raynauds fenomen er disponerende. Lignende sår kan oppstå ved subkutan kalsinose og kalkutfelling.

Læringsmål: REV 022 Bindevevssykdommer. REV 038 Vaskulitt. REV 064; Differensialdiagnose. REV 080 Hudsykdommer.

Iskemisk Ulcus

Illustrasjon: Aghaei M, Gharibdost F, Zayeni H, Akhlaghi M, Sedighi S, Rostamian AR, Aghdami N, Shojaa M ‚Äď Indian dermatology online journal (2012). CC BY-NC-SA 3.0.

  • Klippel Trenaunay Weber syndrom (angio-osteo-hypertrofi syndrom, hemangiektatisk hypertrofi)
  • Infeksjoner: Am√łber, chlamydia pneumonia, herpes simpleks, kryptokokker, sporotrikose, histiocytose
  • LGL leukemi
  • Lymfom
  • Mycosis fungoides
  • Pyoderma gangrenosum

Urticaria

Kronisk spontan urtikaria. Illustrasjon; Sussman G, et al ‚Äď Allergy, asthma, and clinical immunology : official journal of the Canadian Society of Allergy and Clinical Immunology (2015). CC BY 4.0 DEED

Urtikaria, ogs√• kalt elveblest, er en hudlidelse som kjennetegnes av kl√łe eller brenning, og vabler som dukker opp og forsvinner i l√łpet av minutter til timer. Kraftig hevelse rundt √łyne, p√• lepper og tunge kan ogs√• forekomme.

Urtikaria kan ramme alle aldersgrupper, men er mest vanlig hos kvinner.

Akutt urtikaria kan ha varierende utbrudd over inntil seks uker. Vanligste form er da kontakturticaria/kontakteksem enten ved allergi eller direkte toksisk reaksjon.

Kronisk urtikaria varer i mer enn seks uker. I mange tilfeller er årsaken ukjent, men det kan også være relatert til autoimmune sykdommer eller infeksjoner.

Behandling av erkjent urtikaria er f√łrst og fremst √• fjerne utl√łsende √•rsak, dernest brukes anti-histaminer. Ved utilstrekkelig effekt kan det indikere behov for immundempende legemidler. Dette b√łr vurderes i samr√•d med hudlege.(Sabroe RA, 2021).

Urtikaria med vedvarende lesjoner kan v√¶re kronisk urtikariell vaskulitt, hypokomplementemisk vaskulitt, Sj√łgrens, SLE, IgA-vaskulitt/Henoch-Sch√∂nlein, Kryoglobulinemi, prodromalt ved hepatitt B, initialt ved mononukleose.


Vaskulitt i huden (kutan vaskulitt)


Vesikler

Lokaliserte blemmer fylt med eksudat eller blod. Bulla hvis st√łrre enn 0,5 cm. Pemfigus.



Revmatiske sykdommer med affeksjon i huden

Kryoglobulinemisk vaskulitt er ofte assosiert med autoimmune sykdommer (Sj√łgrens) eller infeksjon (Hepatitt C, HIV). Illustrasjon: Ferri C ‚Äď Orphanet journal of rare diseases (2008). CC BY 2.0

Artritt

Autoinflammatoriske sykdommer 

Bindevevssykdommer

Antisyntetase syndrom (Mekanikerfingre, lungeaffeksjon, myositt)

Dermatomyositt (ansikts√łdem, Sjal- og V-tegn, Gottrons tegn eller papler, heliotropt eksantem, kalsinose)

Sj√łgrens syndrom (SSA/SSB antistoff, soleksem, palpabel purpura: oftest p√• legger)

Subakutt kutan lupus (SSA/SSB antistoff, annul√¶re lesjoner p√• √łvre truncus), sol-sensibilitet

Systemisk lupus (sommerfugleksantem, generalisert eksantem, Chilblain, pannikulitt)

Systemisk sklerose (Raynauds fenomen, sklerodaktyli, kutan sklerose, capillar leak syndrom, ulcera på fingre, teleangiektasier, kalsinose)

Metabolske tilstander (lenke)

Maligne sykdommer

Generalisert erythem hos 43 år gammel kvinne med TIF-1 gamma positiv Dermatomyositt. Bakenforliggende årsak var brystkreft. Kubechek O, 2016. CC BY 4.0

Vaskulitt (små kar)

Andre tilstander med hud-manifestasjoner

Amyloidose

Borreliose

Degos sykdom (malign atrofisk papulose)

Dercums sykdom / Adipositas dorlorosa (smertefulle lipomer)

Eosinofil fasciitt (varm ujevn hud med inndragninger, mest legger)

Endokarditt

Erythromelalgi

Graft vs Host (avst√łtningsreaksjon etter transplantasjon)

Jessners sykdom / lupus tumidus / Kutan lymfoid hyperplasi (papler og plakk, oftest hals og ansikt).

Kalsinose

Kolesterolemboli (Blue toe syndrome)

Sarkoidose kan feiltolkes som psoriasis. 52 √•r gammel kvinne med √łkende hudlesjoner i ansikt og p√• ekstremiteter det siste √•ret. Hvitlig skjelling p√• overflaten miner om psoriasis. Illustrasjon: Reddy RR, Shashi Kumar BM, Harish MR ‚Äď Indian journal of dermatology (2011 Sep-Oct). CC BY-NC-SA 3.0

Mastocytose

Morfea 

Porfyri

Raynauds fenomen

Sarkoidose (EN, noduli, infiltrasjon).

Skler√łdem Buschke

Sweets syndrom

Trombocytopeni (purpura)

Xantomer, Lipid-flekker: Årsaker; Hyperkolesterolemi, hypotyreose, diabetes, primær biliær cirrhose, nefrotisk syndrom. Vennligst se også kapittel om metabolske tilstander


Litteratur

Goldmann N, 2022

Clarke JT 2010

Jagadeesan S, 2017

License

Icon for the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by √ėyvind Palm and Jan Tore Gran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License, except where otherwise noted.

Share This Book