36 RS3PE Syndrom. Remiterende Seronegativ Symmetrisk Synovitt med Pitting Ødem (REV 007)

Diagnosekoder ICD-10:: M65.9 (uspesifisert synovitt/tenosynovitt)

Definisjon

Remiterende Seronegativ Symmetrisk Synovitt med Pitting Ødem (RS3PE) er en inflammatorisk revmatisk sykdom hos eldre personer bestående av brått innsettende seronegativ symmetrisk synovitt/artritt ledsaget av ødem på hånd- og fotrygger og med spontan helbredelse (remitting) (Lilleby V, 1997; Karmacharya P, 2016). Tilstanden er ofte primær, men kan også ledsages av hematologisk malignitet eller kreftsvulster (Cantini F, 1999).

Historie

Initialt ble sykdommen oppfattet å være en undergruppe av revmatoid artritt, men er nå definert som en egen sykdom (Yao Q, 2010). Åtte eldre menn og to eldre kvinner med symmetrisk symmetrisk, akutt polysynovitt og ødem i hender og føtter ble beskrevet i 1985 av McCarty DJ som også ga tilstanden navnet Remiterende Seronegativ Symmetrisk Synovitt med Pitting Ødem (RS3PE). Ingen av pasientene hadde revmafaktorer. Diagnostsike kriterier ble foreslått i 1997 (Olive A, 1997).

Etiologi

Årsaken er ukjent (idiopatisk). Flere studier foreslår en sammenheng med vascular endothelial growth factor (VEGF) (Li H, 2015). Ødemutvikling som følge av redusert lymfedrenasje er også foreslått i eldre studier (Kalliomâki JL, 1968; Grillet B, 1987). IL-6 er påvist forhøyet i leddvæske fra pasienter med RS3PE og antas å være en del av patogenesen (Varshney AN, 2015). Kasuistiske meddelelser om utvikling av RS3PE etter BCG- og COVID- vaksinasjon og i forløpet av mycoplasma pneumoniae infeksjon. En del tilfeller er assosiert med bakenforliggende malignitet.

Epidemiologi

Eldre personer over 60 år (gjennomsnitt 72, variasjonsbredde 58-92).  Oftere menn enn kvinner (2:1 forekomst) (Joseph ADD, 2020). RS3PE er også beskrevet i yngre aldersgrupper, men det er ekstremt sjelden (Ozsahin M, 2011).

Symptomer

• RS3PE kjennetegnes ved betydelig ødem-dannelse i hender (håndrygger) og føtter (fotrygger). Tilstanden kan betegnes som “puffy”, ødemeatøst hånd og fot syndrom (Joseph ADD, 2020). Symmetriske manifestasjoner er karakteristisk, men unilateral affeksjon er også beskrevet (Ozsahin M, 2011).
• Symptomerne omfatter også raskt innsettende smerte og hevelse av små ledd i over- og underekstremiteter. Tilstanden kan dermed ligne på revmatoid artritt (RA), bortsett fra det markante ødemet og vanligvis fravær av revmatoide faktorer/anti-CCP.
• Symmetrisk affeksjon av PIP, MCP, MTP, håndledd og fotrygg. Ikke sjelden sees asymptomatiske fleksjons-kontrakturer i fingre og håndledd. Karpal tunnel syndrom kan forekomme samtidig.
• Myalgi som ved  polymyalgia revmatika er ikke uvanlig.
• Pleuravæske som responderer raskt på behandling med kortikosteroider forekommer.

Utredning

Anamnesen for de aktuelle symptomene (se ovenfor) er kort, ofte få dager. Ingen utløsende årsak. En forvcenter at pasienten er over 60 års alder.

Klinisk gjøres generell undersøkelse og systematisk leddstatus. Ødem på hånd- og fotrygger presiseres. Undersøkelse med tanke på mulig bakeneforliggende malignitet er også aktuelt.

Laboratoriediagnostikk. Rutineprøver kan omfatte CRP, SR, Hgb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, elektrolytter, lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, albumin, CK, urinsyre, glukose, proteinelektroforese. Anti-CCP, ANCA og urin stiks. CRP og senkningsreaksjon (SR) er tydelig forhøyet.

Immunologiske undersøkelser: Ingen spesielle tester. Seronegativ for RF, a-CCP.

Bildediagnostikk. Sykdommen er non-erosiv i 95% av tilfellene. Undersøkelser med Ultralyd eller MR vil vise tenosynovitt i både fleksor- og ekstensorsener. Malignitet-utredning der bildediagnostikk inngår er aktuelt (CT hals, thoraks og abdomen). Ved usikkerhet, kan også MR-undersøkelse eller PET/CT være aktuelt.

Diagnostiske kriterier

Differensialdiagnoser

RS3PE kan forveksles med flere tilstander som gir hevelse og smerter i hender og føtter. En grundig klinisk evaluering, inkludert anamnese, fysisk undersøkelse, laboratorieprøver og radiologiske undersøkelser, er avgjørende for å stille korrekt diagnose. For en revmatolog i spesialisering er det viktig å være kjent med disse “mimickers” for å unngå feildiagnostisering og sikre optimal behandling.

• Amyloidose (proteiner i urin, sjelden): Systemisk sykdom med avleiring av amyloid protein i vev, kan gi karpaltunnelsyndrom og leddhevelse som kan ligne RS3PE.
  • Håndleddshevelse og stivhet kan forekomme i begge tilstander, men amyloidose har ofte systemiske manifestasjoner og proteinuri.
• Hypoalbuminemi (sjekk albumin/protein i blod og urin) og nyrefunksjon: Lavt albuminnivå i blodet kan føre til ødem, inkludert i hender og føtter, som kan ligne hevelsen ved RS3PE.
  • Hevelse i hender og føtter kan være et fremtredende symptom i begge, men hypoalbuminemi har ofte underliggende årsak som nyresykdom eller leversykdom
• Kondrokalsinose: Avleiring av kalsiumpyrofosfatkrystaller i leddbrusk, kan gi akutt eller kronisk artritt med hevelse og smerter.
  • Kan gi hevelse og smerter i hender og føtter, men kondrokalsinose har ofte akutte anfall og radiologiske funn med kalsifiseringer i leddbrusk.
• Lipødem: Kronisk tilstand med symmetrisk fettansamling i ben og armer, kan gi smerter og hevelse som kan forveksles med RS3PE.
  • Hevelse i ekstremiteter kan ligne, men lipødem rammer typisk kun bena og armene, og fettet er karakteristisk fordelt.
• Lymfestase / lymfeødem: Opphopning av lymfevæske i vev pga. nedsatt lymfedrenasje, kan gi hevelse i ekstremiteter som kan ligne RS3PE.
  • Hevelse i hender og føtter kan være et fremtredende symptom i begge, men lymfeødem er ofte asymmetrisk og pittingødem er vanlig.
• MCTD (yngre kvinner): Overlappende trekk fra SLE, sklerodermi og polymyositt, kan gi Raynauds fenomen og leddhevelse som kan ligne RS3PE.
  • Håndhevelse og Raynauds fenomen kan forekomme i begge, men MCTD har ofte andre systemiske manifestasjoner og spesifikke autoantistoffer.
• Polymyalgia revmatika: Smerter og stivhet i proksimale muskler, kan gi stivhet i skuldre og hofter som kan ligne RS3PE.
  • Stivhet kan være fremtredende i begge, men PMR rammer typisk proksimale muskler og har forhøyede inflammasjonsparametere.
• Relapsing polykondritt: Sjelden sykdom med betennelse i brusk, kan gi leddhevelse og smerter i ører, nese og ledd.
  • Kan gi leddhevelse og smerter, men relapsing polykondritt rammer ofte brusk i ører og nese, og har episodisk forløp.
• Revmatoid artritt (“late onset”): Debut i høyere alder, kan ha atypisk presentasjon med hevelse i hender og føtter som kan ligne RS3PE.
  • Håndhevelse og stivhet kan ligne, men RA har ofte symmetrisk affeksjon og radiologiske tegn på erosjoner
• Sarkoidose: Systemisk granulomatøs sykdom som kan gi leddhevelse og erythema nodosum, kan ligne RS3PE i noen tilfeller.
  • Hevelse i hender og føtter kan forekomme i begge, men sarkoidose har ofte lunge- og hudmanifestasjoner og forhøyet ACE-nivå.
• Spondyloartritt (inklusiv psoriasisartritt): En gruppe inflammatoriske sykdommer som primært rammer ryggsøylen og bekkenledd, kan gi dactylitt og enthesitis som kan ligne RS3PE.
  • Hevelse i fingre og tær kan ligne, men spondyloartritt har ofte aksial affeksjon og karakteristiske radiologiske funn.
• Urinsyregikt: Metabolsk sykdom med avleiring av urinsyrekrystaller i ledd, kan gi akutt artritt med hevelse og smerter.
  • Hevelse og smerter i føtter kan ligne, men urinsyregikt rammer ofte stortåen og har akutte anfall med hyperurikemi.
• Venetrombose: Blodpropp i en vene, kan gi hevelse og smerter i benet som kan forveksles med RS3PE.
  • Hevelse i benet kan ligne, men vene-trombose er ofte ensidig og har smerter, rødhet og varme i det affiserte området.

Behandling

Behandlingen av RS3PE fokuserer på å lindre symptomer og redusere betennelse. Den må individualiseres basert på alvorlighetsgraden av symptomene og pasientens generelle helse. Her er de viktigste aspektene ved behandlingen:

Typisk for RS3PE er en dramatisk respons på prednisolon, selv i lave doser 10-20mg/dag (Joseph ADD, 2020). I tilfeller assosiert med malignitet er behandling av kreft-sykdommen essensiell.

• Kortikosteroider. Dette er ofte førstevalget. De fleste responderer utmerket på lave doser per oralt prednisolon 10-20mg/dag (Yamaguchi H, 2023).
• NSAIDs: Kan brukes for å lindre smerte og betennelse, men er ofte ikke like effektive som kortikosteroider. De kan brukes i milde tilfeller, eller som et supplement til kortikosteroider.

• Andre medikamenter:

  • I noen tilfeller, spesielt ved langvarig eller tilbakevendende RS3PE, kan sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs) som metotreksat vurderes. Hydroksyklorokin (Plaquenil) kan også vurderes som steroid-sparende legemiddel.
  • I sjeldne tilfeller, ved manglende respons, kan biologiske legemidler vurderes.

Prognose

Komplett remisjon innen 4-18 måneder (maksimalt 27 måneder) forventes. Noen plages senere av fleksorsene-synovitt med kontrakturer. Påfølgende hjerneblødning rapportert. Det er rapportert økt forekomst av malign sykdom i form av lymfoproliferativ sykdom (myelomatose, akutt myelogen leukemi, non-Hodg­kins lymfom) og Kaposis sarkom ved RS3PE, samt solide tumorer (prostata, pulm, rektum, kolon, ventrikkel, pankreas, endometriet og ovarier). Alle bør derfor utredes for malignitet som med røntgen- eller CT thoraks, mammografi, perifert blodutstryk, sternalpunksjon, elektroforese av serum og urin, samt bestemmelse av PSA hos menn. Bruk av PET/CT vurderes.

Litteratur

Lilleby V & Gran JT. Tidsskriftet 1997

Joseph ADD, 2020

Yamamoto S, 2020 (paraneoplastisk)

McCarty DJ, 1995