ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)
191 Erythromelalgi (REV 080, REV 196)
Jan Tore Gran and Øyvind Palm
Kjennetegn på erythromelalgi
Triade med rødhet, varme og brennende smerte i ekstremiteter.
Episodiske anfall med vasodilatasjon på føttene, sjeldnere hender.
Pasientene føler sterkt behov for å sette føttene i kalt vann.
ICD-10: I73.8
Definisjon
Erythromelalgi er en nevropatisk sykdom som kjennetegnes ved hyppige episoder med rødhet / erthyem, varme og brennende smerter og i føtter og/eller hender. Det skyldes at forandringer i de små nervefibrene påvirker sirkulasjonen i små blodårer ved å påvirke ionekanaler. Årsakene er flere. Ved primær erythromelalgi kan en genmutasjon foreligge (Bennett DLH, Lancet Neurol, 2014). Sekundær erythromelalgi er assosiert med annen bakenforliggende sykdom. Foto til høyre: Themistocleous AC, Ramirez JD, Serra J, Bennett DL – Practical neurology (2014). CC BY 4.0
Historie
Tilstanden ble første gang beskrevet i 1878 av Silas Weir Mitchell og ble initialt kalt “Mitchell Disease.” Smith og Allen foreslo navnet erythermalgia i 1938 for å markere den typiske brennende smerten. Nederlenderne Drenth og Michiels introduserte navnet erythromelalgia i 1990 (Lerox MB, 2018).
Epidemiologi
Primær erythromelalgi debuterer typisk innen 20-30 års alder, mens sekundær erythromelalgi ses oftest omkring 50 års alder. Sykdommen er svært sjelden blant barn. Beskrevet insidens er i alt mellom 0,25 og 2 pr 100.000 personer. En populasjons-basert kohorte-studie fra Minnesota i USA påviste 33 tilfeller som tilsvarer en årlig insidens på 1,3/100.000. Primær form var vanligst med 2,0/100.000 nye/år, mens årlig insidens ved sekundær erythromelalgi var 0,2/100.00 (Reed KB, 2008). Kvinner angripes noe hyppigere enn menn.
Genetikk og patogenese
Primær erythromelalgi er en genetisk nevropatisk sykdom som affiserer genene SCN9A, SCN10A, og SCN11A som koder for NaV1.7, NaV1.8, og NaV1.9 nevronale natrium kanaler.
Sekundær erythromelalgi kan relateres til mange bakenforliggende sykdommer. Vanligst er myeloproliferative tilstander som essensiell trombocytose, polycytemia vera og myelofibrose. Også infeksjoner (HIV med flere), autoimmune sykdommer (SLE, revmatoid artritt), diabetes og tumorer hos ca. 10% (astrocytomer, koloncancer, brystkreft), samt urinsyregikt og en rekke medikamenter kan utløse tilstanden (Mann N, 2019).
Epidemiologi
Primær erythromelalgi debuterer typisk før 20 års alder, mens sekundær type begynner ved 50 års alder. Insidensen av primær erythromelalgi beskrives ulikt, varierende mellom 0.25 og 2 pr 100,000 personer årlig. Muligens hyppigst blant kvinner (Reed KB, 2008).
Symptomer
Typisk er triaden av erythem, varme og brennende smerte i ekstremiteter. Symptomene opptrer episodisk. Føttene angripes i 90 av tilfellene, hender og føtter hos 25% og 2-3% har manifestasjoner også fra hode, hals eller genitalier. Vanligvis foreligger bilaterale symptomer, men de kan være noe asymmetriske.
Anfallene begynner ofte med kløe som utvikler seg til brennende smerte. Symptomene kan utløses av fysisk trening, varmt klima, ortostatisk og av trange sko. Ofte forverring om natten, muligens på grunn av høyere hudtemperatur. Klassisk er også at nedkjøling i kalt vann eller is-pakninger (kan medføre hudskader) og elevasjon lindrer smerten. Varighet av episodene varierer fra minutter til dager (Kurzrock, R, 1991).
Undersøkelser
Anamnesen der klassiske symptomer, tilfeller i nær slekt og tegn på bakenforliggende sykdom etterspørres.
Ved klinisk undersøkelse er forholdene ofte normale mellom anfallene. Under anfall observeres økt varme i huden og erythem på grunn av vasodilatasjon. Lette ødemer og acro-cyanose med blålig misfarging i affisert ekstremitet kan også forekomme. Distale ulcerasjoner kan ses i kroniske tilfeller. Ved undersøkelsen er det viktig å vurdere ev. tegn til bakenforliggende sykdom (sekundær erythromelalgi), slik som splenomegali, lymfadenopati og eksantem ved blodsykdommer eller systemisk lupus (SLE) (Jha SK, 2021). Illustrasjon: Michelle A. Farrar, CC BY-NC-ND 4.0
Laboratorieprøver. Ved primær erythromelalgi forventes normale verdier. Celletellinger med differensialtellinger av leukocytter gjøres med tanke på hematologisk sykdom. Serologiske tester kan omfatte ANA, revmatoid faktor (RF), anti-CCP og HIV-test. Urinsyre måles ved mistanke om urinsyregikt.
Nevrografi og tynnfiber nevrografi kan påvise nerve-affeksjon og gjøres av nevrolog.
Biopsi viser uspesifikke forandringer.
Differensialdiagnoser
- Acrocyanose
- Borrelia-infeksjon (atrofisk dermatitt)
- Cellulitt
- Fabrys sykdom
- Frostskade
- Urinsyregikt
- Lipodermasklerose
- Perifer arteriell sykdom (iskemi)
- Perifer nevropati
- Polynevropati
- Raynauds fenomen
- Refleks dystrofi / algodystrofi/CRPS
- Restless legs syndrom (urolige ben)
- Vaskulitt
Behandling
Behandlingen av erythromelalgi er en utfordring. Pasientinformasjon slik at utløsende årsaker unngås er viktig. Dette kan innebære å unngå varme, fysisk trening og langvarig ortostatisk stående arbeid. Lindring ved å løfte affiserte føtter eller hender og derved redusere blodgjennomstrømningen. Unngå kraftig nedkjøling i vann eller med is. Dette kan gi store skader på huden. Symptombehandling med ulike smertestillende medikamenter. Lokalbehandling med lidokain og andre substanser har vist lindring i noen tilfeller (Poteruca TJ, 2013). Samarbeid med hudlege anbefales.
Ingen immunsuppressiva eller operasjon har generelt vist seg nyttige. Pasienter md sekundær erythromelalgi responderer på behandling av den bakenforliggende tilstanden (Mann N, 2019).
Prognose
Sekundær erythromelalgi har god prognose dersom den bakenforliggende sykdommen kan behandles effektivt. Den vanligere primære formen forløper kronisk. En må unngå sekundærskade på hud på grunn av for sterk nedkjøling med is og lignende. Kronisk, residiverende smerte påvirker livskvaliteten og disponerer for depresjon (Jha SK, 2021).
