172 Karpaltunnel syndrom, Carpal tunnel syndrom, Canalis carpi (REV 063)

• Lumbago, isjias, Bakers cyste, entesopatier, peritendinitt, kapsulitt i skulder er omtalt i egne kapitler.

ICD10: G56.0

Definisjon

Karpaltunnelsyndrom er en kompresjons- (entrapment) nevropati der nervus medianus blir komprimert i håndledds-regionen. Dette er den vanligste formen for perifer nervekompresjon og utgjør hele 90% av alle nevropatier. Tilstanden gir smerte, nummenhet og prikking i hånden og fingrene når medianusnerven, som passerer gjennom karpaltunnelen i håndleddet, blir komprimert (Osiak K, 2022).

Patogenese

Karpaltunnelsyndrom skyldes vanligvis en kombinasjon av kompresjon og strekk av medianusnerven i håndleddet. Kompresjon kan være forårsaket av direkte trykk, venøs stase eller lokalt ødem, som påvirker nervens blodsirkulasjon. Gjentatte bevegelser og ensidig belastning av håndleddet kan forverre skaden. I tillegg kan primær inflammasjon i en av de ni fleksorsenene som går gjennom karpaltunnelen kan også bidra til kompresjon. Nervens sensoriske fibre påvirkes vanligvis før de motoriske. Også autonome nervefibre kan affiseres (Sevy JO, 2023).

Epidemiologi

Insidensen av karpaltunnelsyndrom er (i USA) estimert til 1 -3 per 1000 personer årlig og prevalensen til 50 per 1000. Kvinner rammes ti ganger oftere enn menn, og hvite personer to til tre ganger oftere enn svart. Tilstanden er vanligst hos personer mellom 40 og 60 år (Hegman K, 2018; Sevy JO, 2023).

Sykdomsårsaker

De vanligste sykdomsårsaker til karpal tunnel syndrom er

• Genetisk disposisjon
• Yrke eller hobby med repetitiv belastning som tastaturskriving, videospill/gaming, annen ensformig maskin-betjening, sykling (sykkelstyret), etc.
• Traume (eksessiv bruk av håndleddet, vibrasjonsskade, fraktur av karpalene)
• Svangerskap,
• Overvekt/fedme
• Artritt-sykdommer som revmatoid artritt (Sevy JO, 2023).

Andre mulige årsaker inkluderer anatomiske varianter med smalere karpaltunnel, amyloidose, artrose, ganglion, kondrokalsinose, urinsyregikt. Endokrinologisk: akromegali, hypo- og hypertyreose, menopause, diabetes, ovariektomi, orale prevensjonsmidler. Ved hemodialyse, mukopolysakkaridoser. Infeksiøs: septisk håndleddsartritt, mykobakterier, borreliose. Inflammatorisk: tenosynovitt, synovitt. Neoplastisk: neurofibrom, kondrom, osteosarkom. Vaskulære: tromboser, vaskulitt, aneurismer, blødninger.

Symptomer

Smerte. Tilstanden debuterer ofte med parestesier, nummenhet og smerter deler av hånden. Initialt er symptomene intermitterende. Smerter kan stråle opp proksimalt i underarmen. Smerter er ofte verst om natten, mens risting av hånden og elevasjon kan lindre noe.

Parestesier. Ved progresjon  blir symptomene mer konstante med vedvarende parestesier til finger 1-3, samt mediale del av finger 4 (ringfinger). Repeterende aktiviteter kan forverre symptomene. I senere stadier kan finmotorikk og koordinasjon bli redusert.

Nevropati. Sent i forløpet reduseres finmotorikk og koordinasjon med hånden.

Undersøkelser

Anamnese omfatter kartlegging av forutgående skade, overbelastning, leddsykdommer, metabolske sykdommer, genetisk disposisjon og svangerskap og symptomer.

Klinisk vurderes sensibilitet, motorisk funksjon og om det er tegn til tenaratrofi. Sensorisk forventes redusert følelse eller nummenhet i finger 1-3 og mediale halvdel av finger 4. Motorisk er svakhet og muskelatrofi i tommel (tenaratrofi) og pekefinger mulig. Spesielle tester:

-Tinells tegn / test (Hoffmann-Tinell) utløses ved at undersøker banker med sin finger på pasientens karpal tunnel. Testen er positiv dersom symptomer utløses.

-Karpal kompresjonstest regnes for å være den beste av testene og innebærer at undersøker presser forsiktig direkte over karpal tunnelen i 30 sekunder. Positiv test foreligger dersom parestesier, smerte eller andre typiske symptomer rapporteres.

-Phalens tegn / test eller “prayers test” utføres ved at pasienten ekstenderer maksimalt i håndleddene og holder begge håndflatene mot hverandre som i bønn i ett minutt.

-Kvadrat-testen går ut på at disposisjon for karpal tunnel syndrom er økt dersom håndleddets tykkelse delt på bredden er større enn 0,7.

Laboratorieprøver: Det er ingen spesifikke laboratorietester. For å vurdere om en bakenforliggende, assosiert tilstand foreligger, kan følgende prøver være orienterende: CRP, Hb, leukocytter, trombocytter, ASAT, ALAT, kreatinin, kreatin kinase (CK), TSH, fritt T4, HbA1c, revmafaktorer, anti-CCP, ANA og urin-stiks.

Bildediagnostikk

-Ultralyd for å identifisere oppfylninger i karpaltunnelen og tegn på kompresjon av medianusnerven. I tillegg brukes ultralyd ved ev. injeksjon med kortikosteroid (Tai T-w, 2012).

–Røntgen av håndledd og fingre gjøres dersom deformitet, fraktur eller usurende artritt mistenkes.

Nevrografi: Elektrofysiologisk undersøkelse av nerveledningen forbi karpaltunellen er vanligvis basis for diagnostisering av karpaltunnel syndrom. Resultatet av nevrografi kan også si noe om alvorlighetsgraden. En kan påvise sensoriske utfall alene eller kombinasjon med motoriske utfall som skiller mildere former for mer alvorlig manifestasjon.

Differensialdiagnoser

Det er viktig å utelukke andre tilstander som kan gi lignende symptomer:

• Brachial pleksusskade, traumatisk, eller etter strålebehandling: Skade på nervepleksuset som forsyner armen, som kan gi smerter, nummenhet og svakhet i arm og hånd. Begge tilstandene kan gi smerter, nummenhet og svakhet i hånden, men pleksusskade vil ofte involvere et større område av armen og kan være forbundet med andre nevrologiske utfall.
• Cervikal mellomvirvelskive sykdom eller spondylose med nervekompresjon og cervikal radikulopati: Kan gi smerter, nummenhet og svakhet i arm og hånd. Begge tilstandene kan gi smerter, nummenhet og svakhet i hånden, men cervikal radikulopati vil ofte ha en mer karakteristisk utstråling fra nakken og nedover i armen og kan medføre nakkesmerter.
• Diabetes nevropati: Begge tilstandene kan gi smerter, nummenhet og svakhet i hånden, men diabetes nevropati vil ofte være bilateral og kan involvere andre deler av kroppen, som føtter og ben.
• Dupuytrens kontraktur: Kan gi nedsatt funksjon i hånden, men Dupuytrens kontraktur vil ha karakteristisk krumming av fingrene og er ikke primært forbundet med nummenhet eller prikking.
• Nakkemyalgier: Kan gi smerter i arm og hånd, men nakkemyalgier vil være mer forbundet med ømhet og stivhet i nakken.
• Mononevritis multipleks; kan gi smerter, nummenhet og svakhet i hånden, men mononevritis multipleks vil ofte involvere andre nerver i tillegg til medianusnerven.
• Multiple sklerose: Begge tilstandene kan gi nummenhet, prikking og svakhet i hånden, men multippel sklerose vil ofte være forbundet med andre nevrologiske symptomer, som synsforstyrrelser og balanseproblemer.
• Polynevropati: Kan gi smerter, nummenhet og svakhet i hånden, men polynevropati vil ofte være bilateral og kan involvere andre deler av kroppen, som føtter og ben.
• Pronator teres syndrom. En tilstand der nervus medianus komprimeres i underarmen, som kan gi lignende symptomer som karpaltunnel syndrom. Lignende symptomer ved at nervus medianus komprimeres under dens passasje gjennom muskelen proksimalt på underarmen. Begge tilstandene involverer kompresjon av nervus medianus og kan gi lignende symptomer, men pronator teres syndrom vil ofte gi smerter i underarmen i tillegg til hånden.
• Tendinitt og tenosynovitt: tendinitt og tenosynovitt vil ofte være mer forbundet med bevegelsesutløste smerter og lokal ømhet over senene.
• Thoracic outlet syndrom: Nerver og blodårer i området mellom kragebenet og første ribben komprimeres, noe som kan gi smerter, nummenhet og svakhet i arm og hånd. Begge tilstandene kan gi smerter, nummenhet og svakhet i hånden, men thoracic outlet syndrom vil ofte involvere andre deler av armen og kan være forbundet med symptomer i nakke og skulder.
• Vaskulitt med nevropati kan gi smerter, nummenhet og svakhet i hånden, men vaskulitt vil ofte være forbundet med andre symptomer som feber, vekttap og hudutslett.
  • ANCA vaskulitt
  • Polyarteritis nodosa (PAN)

Behandling

Behandlingen av karpaltunnelsyndrom er rettet mot å lindre trykket på medianusnerven i håndleddet. Behandlingsalternativene varierer avhengig av alvorlighetsgraden av symptomene og kan inkludere både konservative og kirurgiske tilnærminger.

Non-farmakologisk bør pasienten instrueres i å unngå utløsende årsaker, tilpasse arbeidssituasjonen, vektreduksjon og bruk av håndleddsskinne om natten. Enkelte kan ha behov for vektreduksjon og forebyggende trening med øvelser for styrke og utholdenhet i hender. En ergoterapeut kan tilpasse en støtteskinne som avlaster håndleddet om natten over ca. tre uker. Kombinasjon av flere tiltak forventes å ha best effekt.

Medikamenter

-NSAIDs eller analgetika som en kort kur. Disse virker symptomatisk lindrende, men påvirker neppe forløpet. Hvis årsaken ikke fjernes, vil disse medikamentene kunne maskere alarmerende symptomer og da virke mot sin hensikt.

-Kortikosteroidinjeksjon Steroidinjeksjon i karpaltunnelen kan være aktuelt i noen tilfeller. Den bør gjøres av trent personell som ofte bruker ultralydveiledede injeksjoner (Marshall S, 2007).

-Diuretika kan være nyttige dersom det foreligger generell væskeretensjon / ødemer. Gabapentin og pregabalin som brukes ved andre typer nevropati har usikker effekt. Amerikanske ortopediske guidelines peker på at  NSAIDs, diuretika og gabapentin og pregabalin ikke har bedre effekt på forløpet enn placebo (Mooar P, 2018).

Kirurgi

Ved manglende effekt av konservativ behandling eller alvorlige funn på nevrografi, kan kirurgisk behandling være aktuelt. Inngrepet innebærer å kutte det transverse karpale ligamentet for å skape mer plass i karpaltunnelen. Mer enn 90% har raskt god effekt. På lengre sikt ses residiv hos ca. en tredjedel av dem som har vært operert (Sevy JO, 2023).

Litteratur

Sevy JO, 2023

Wright AR, 2019

Wippermann J, 2016