Kortikosteroider systemisk og leddinjeksjoner. Glukokortikosteroider. Prednisolon (REV 015, REV 031, REV 050)

Jan Tore Gran; Øyvind Palm

BEHANDLING (REV 015, REV 033, REV 050, REV 055, REV 078, REV 079)

240 Kortikosteroider systemisk og leddinjeksjoner. Glukokortikosteroider. Prednisolon (REV 015, REV 031, REV 050)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Læringsmål: REV 015. Revmatologen skal ha god kunnskap om og selvstendig kunne igangsette og følge opp behandling av inflammatorisk revmatiske artrittsykdommer. Ha god kunnskap om aktuelle lokale, nasjonale og internasjonale behandlingsretningslinjer for revmatoid artritt, psoriasisartritt og aksial spondylartritt.

Læringsmål REV 031. Selvstendig kunne igangsette og følge opp behandling for inflammatorisk revmatiske bindevevssykdommer.

Læringsmål REV 050, Revmatologen skal beherske planlegging, gjennomføring og oppfølging av behandling ved vaskulittsykdommer.

ATC koder (for legemiddelstatistikk): Prednisolon: H02A B06. Lederspan: H02A B08

Dette kapitlet fokuserer på behandling med kortikosteroider.

Andre kapitler omhandler smertebehandling, NSAIDs, csDMARDs, biologiske DMARDS (bDMARDs), Jak-hemmere (tsDMARDS), revmakirurgi og tverrfaglig behandling. Også informasjon om behandlingsanbefalinger, legemiddeltiltak og målstyrt behandling er omtalt i egne kapitler.

Systemisk behandling

Definisjon. I revmatologisk praksis refererer kortikosteroider vanligvis til glukokortikosteroider, selv om kortikosteroider også inkluderer mineralkortikosteroider. Naturlige kortikosteroider produseres i binyrebarken (korteks), mens prednisolon og hydrokortison er syntetiske kortikosteroider. Av disse er prednisolon mest brukt innen revmatologi.

Historie. Kortison ble syntetisert på Mayoklinikken og tatt i bruk ved revmatoid artritt (RA) i 1948/49.

Virkning. Kortikosteroider har antiinflammatorisk og immunsuppressiv virkning ved å bide seg til glukokortikoidreseptor og dermed utløse antiinflammatoriske cytokiner. De har effekt på T-lymfocytter og monocytter (Norsk Legemiddelhåndbok, 2021).

Typer kortikosteroider

Kortidsvirkende: Hydrokortison (cortisol) og kortison. Biologisk virkningstid er 8-12 timer. Antiinflammatorisk effekt: faktor 0,8 (kortison) – 1 (hydrokortison). Moderat mineralkortikoid virkning.
Middelsvirkende: Prednisolon, prednison, metylprednisolon (Depot Medrol), triamcinolon (Ledercort, Lederspan, Kenacort). Biologisk virkningstid 15-48 timer. Antiinflammatorisk effekt: faktor 4 (prednisolon) – 5 (metyl-prednisolon og triamcinolon). Lav mineralkortikoid virkning.
Langtidsvirkende: Betametason, Deksametason (Decadron). Biologisk virkningstid på 36-72 timer. Antiinflammatorisk effekt: faktor 25-30. Ingen mineralkortikoid virkning.

Indikasjoner. Revmatoid artritt (RA), systemisk lupus erythematosus (SLE), vaskulitt-sykdommer, polymyalgia revmatika (PMR).

Dosering. Varierer med indikasjonsstillingen. Lavest mulig start- og vedlikeholdsdose med seponering når det er mulig. Dessverre medfører også lave doser bivirkninger når de brukes over lengre tid. En lav dose prednisolon kan defineres som < 7,5 mg/døgn, høy dose > 30 mg/dag og puls-behandling mer enn 250 mg prednisolon-ekvivalent gitt en eller flere dager (Buttgereit F, 2002). Metylprednisolon/Solu-Medrol er ca. 20% mer potent enn prednisolon (se virkning ovenfor).

Bivirkninger

Addisons syndrom, sekundær: Kortisolmangel forårsaket av binyrebarksuppresjon. Utredning hos voksne: Gradvis reduksjon av dosen til prednisolon 5 mg/dag eller lavere. Etter to måneder på lav dose måles serum-kortisol minst 24 timer etter siste prednisolon-inntak. Morgen-kortisol-verdier under referanseområdet tyder på kortisolmangel.
Benvev: Caput-nekrose, osteoporose, osteoporotisk fraktur
Gastrointestinal blødning: Risikoen øker med dosen og i kombinasjon med NSAIDs (Narum S, 2014)
Hjerte-kar: Hjertesvikt, ødemtendens, hypertensjon
Hud: Blødninger (ekkymoser), purpura, forverring av psoriasis etter seponering, hirsutisme, atrofi, striae, akne.
Infeksjoner: Sepsis, leverabscess, cholecystitt, infeksiøs bursitt, mamma-abscess, septisk artritt og herpes zoster, pneumocystis, cytomegali og andre opportunistiske infeksjoner. Særlig ved prednisolon > 15-20mg/d eller tilsvarende (Youseff J, 2015).
Leukocytose (antall leukocytter kan øke under behandlingen)
Muskler og sener: Muskelatrofi, seneruptur.
Mage-tarm: Ulcus ventriculi/duodeni, dyspepsi, divertikulitt.
Metabolsk: Vektøkning, diabetes mellitus, osteoporose
Nyrekrise: Ved systemisk sklerose
Osteoporose
Sirkulasjon/blod: Leukocytose (økt frisetting av modne granulocytter fra benmarg)
Øye: Katarakt, glaukom
Diverse: Psykiske (søvnforandringer, euforisme, psykose). Steroid-myopati. Diabetes mellitus. Cushingoid. Vektøkning (Rice JB, 2017)

Deflazacort (Calcort) er et methylprednisolon-derivat av prednisolon. Deflazacorts effekt er omkring 80 % av prednisolon slik at for eks. 6 mg deflazacort tilsvarer 5 mg prednisolon. Substansen kan ha mindre negative effekter på benmineralisme (osteoporose) og glukosemetabolisme (diabetes). Kan vurderes ved langvarig prednisolonbehandling når slike bivirkninger kan forventes. Kan forskrives som tabletter på registreringsfritak.

Intravenøs behandling

Kortikosteroider gitt i store doser intravenøst (metylprednisolon pulsbehandling) brukes ved alvorlig systemisk affeksjon, som ved revmatoid artritt-vaskulitt med større nekroser eller sår. Forsiktighet bør utvises ved pulsbehandling med metyl-prednisolon hos pasienter med hjerte-arytmi (spesifikk anamnese i forkant og ev. behov for EKG / annen utredning vurderes i hvert tilfelle).

Intraartikulære injeksjoner

Det anbefales en liberal holdning til intraartikulære injeksjoner med kortikosteroid (triamcinolon, Lederspan) ved inflammatorisk artritt. Teknikken læres under tjenestetiden som LIS-lege. En del mulige inngangsporter og metoder for noen av de vanligste leddene som egner seg for injeksjonsbehandling er vist i eget kapittel om Leddvæske og prøvetakning. Injeksjonene kan med fordel styres ultralydveiledet for best treffsikkerhet (Norberg LB, 2018).

Injeksjon i seneskjeder og bursa er beskrevet i eget kapittel.