Definisjon

Eosinofil fasciitt er en fibroserende, sjelden sykdom med diffus inflammasjon i muskelfascier (fasciitt) og eosinofili i blodprøver. Huden preges av ødem, erythem og indurasjon. CRP og senkningsreaksjonen (SR) oftest forhøyet. Antinukleære antistoff (ANA) er fraværende. Til forskjell fra systemisk sklerose er eosinofil fasciitt ikke assosiert med Raynauds fenomen eller øsofagus-affeksjon, og hendene angripes vanligvis ikke. Neglesengsmikroskopi / kapillaroskopi viser normale forhold. Enkelte tilfeller er assosiert til kreftbehandling med sjekkpunkthemmere, ellers er etiologien ukjent (Chan KK, 2020).

Historie

Lawrence Shulman (1919- 2009), Baltimore, beskrev i 1974 syndromet i form av to pasienter med sklerodermi-lignende indurert hud på ekstremiteter, hypergammaglobulinemi og eosinofili i blod, samt diffus fasciitt ved biopsi. Pasientene hadde ikke Raynauds fenomen eller manifestasjoner i indre organer og de responderte bra på behandling med kortikosteroider (Shulman LE, 1974).

Patogenese

Initialt er de dype fasciene ødematøse og infiltrert av lymfocytter (plasmaceller og eosinofile). Senere avleires kollagen i huden som blir fortykket og sklerotisk. Deponering av immunglobuliner, evt. komplement, kan av og til påvises. Eosinofil fasciitt er i noen tilfeller assosiert med malign sykdom og kan opptre som et paramalignt fenomen (Haddad H, 2013).

Epidemiologi

Voksne kvinner affiseres 1,3-2,1 vanligere enn menn. Gjennomsnittsalder ved debut er 47–57 år (Wright NA, 2016). Sykdommen forekommer også blant barn (Grisanti MW, 1989). Ved debut før 7 års alder, øker risikoen for utvikling av persisterende kutan fibrose (Farrington ML, 1993).

Symptomer

Allmenntilstand. Sykdommen har ofte en akutt start, gjerne etter fysisk aktivitet. Nattesvette og feber kan forekomme.

Artritt ses hos opptil 40 % og muskelsmerter er vanlig. Indre organer angripes ikke. Initialt merkes hevelse og stivhet, evt. erythem over en eller flere muskler eller sener i armer eller ben. Perifere ødemer i underekstremiteter. Kontrakturer i ledd utvikles hos ca. 50% (Wright NA, 2016). Smerte kan utløses ved kontraksjon av affisert muskelgruppe. Symmetrisk affeksjon hos 95 %. Charcots deformiteter i ledd er beskrevet.

Karpaltunnelsyndrom / canalis carpi syndrom er ikke uvanlig og skyldes kompresjon av nervus medianus ved håndleddet.

Hud. Forandringene i huden er symmetriske hos 95%, varme og blir etter hvert indurerte. Illustrasjon: Oliveira M, Patinha F, Marinho A – Reumatologia (2016). CC BY -NC-SA 4.0

Undersøkelser

Anamnesen kartlegger symptomer (se ovenfor) og mulige tegn til malignitet eller annen bakenforliggende tilstand

Klinisk gjøres en generell status, vurdering av organer, ledd og hud. Hudforandringer kan være pseudocellulitt eller peau d’orange (appelsinhud). Ekstremitetene oftest symmetrisk affisert (88 %). “Groove sign” er en lineær fordypning som følger veners forløp, særlig synlig når affisert ekstremitet eleveres. Årsaken er retraksjon av huden ved fibrose i underliggende muskelfascie (Fruchter R, 2017). Illustrasjon: Sasaki K, Popat U, Jain P, Kadia T, Patel K, Patel K, Jain N, Takahashi K, Young K, Miranda RN, Oo TH, Lu H, Pemmaraju N – Clinical case reports (2016). CC BY-NC-ND 4.0

Laboratorieprøver. Rutineprøver kan omfatte CRP, SR, hgb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, elektrolytter, albumin, glukose, IgG, IgM, IgA, serumelektroforese, lever,- nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, kreatin kinase (CK) og urin-stiks. Av differensialdiagnostiske grunner undersøkes ANA med subgrupper, ev. også sklerodermi-antistoffer (CENP, Scl-70. RNP-polymerase III med flere). 

-Eosinofili i blodet (før behandlingsstart) ses hos opp til over 80%. Senkningsreaksjonen (SR) og CRP er oftest noe forhøyet.

-Polyklonal hyper-gammaglobulinemi ses hos ca. en av tre, sjeldnere monoklonal manifestasjon.

Antinukleære antistoff (ANA) er fraværende. Kreatin kinase (CK) er ikke vesentlig forhøyet.

Bildediagnostikk. MR-undersøkelse av affisert område forventes å vise tegn til fasciitt med ødem i muskelfascier (Moulton SJ, 2005). Vær oppmerksom på at også myositt i aktiv fase kan medføre inflammasjons-tegn i fascien.

Biopsi viser fasciitt med eosinofili, lymfocytter og plasmaceller ev. vaskulitt i fasciens små kar. Deponering av immunglobuliner kan av og til påvises (Hironobu I, 2019). Illustrasjon: Lee HS, Chang SJ, Kang MS, Yoon CS, Kim KW, Sohn MH, Kim KE – Allergy, asthma & immunology research (2013). CC BY-NC 3.0

Diagnostiske kriterier (Foreslåtte)

Differensialdiagnoser

Borrelia. Kronisk borreliose med atrofisk dermatitt kan i blant ligne, men  er ensidig.

Dermatomyositt (Chirila R, 2021)

Eosinofili-Myalgi syndrom. Eosinofil fasciitt må ikke forveksles med Eosinofili-Myalgi syndrom som skyldes inntak av tryptofan.

Fasciitt-pannikulitt syndrom. Erythem, ødem, indurasjon i ekstremiteter, artritt, myalgi, feber. Tidligere oppfattet å være en subgruppe av eosinofil fasciitt, men eosinofili mangler ofte, og tilstanden er hyppigere assosiert med malignitet (Nishikubo M, 2021). Histologisk ses infiltrasjon av inflammatoriske celler i subkutane septa og muskelfascier forenelig med septal og lobulær pannikulitt. Ødemet kan feiltolkes som dyp venetrombose (Morales M, 2006).

Graft versus Host syndrom (avstøtnings-reaksjon). Oftest relatert til transplantasjon.

Hypereosinofilt Syndrom mangler affeksjon av bevegelsesapparatet.

Myositt. Fasciitt ses også ved myositt, særlig i tidlig sykdomsfase. Eosinofil fasciitt kan koeksistere med polycytemia vera.

Morfea. Eosinofil fasciitt kan forveksles også med morfea som er en sklerodermi-lignende hudsykdom med stort klinisk spekter. Noen oppfatter eosinofil fasciitt som en ekstrem form for morfea (Mertens JS, 2017).

Nefrogen systemisk fibrose. Etter MR-kontrast ved nyresvikt

Sklerødem Buschke. Vanligst ved diabetes. Overkropp oftest affisert

Systemisk sklerose. Viktigste differensialdiagnose er systemisk sklerose (vennligst se tabellen nedenfor).

Illustrasjon: Ghosh S, Jain VK – Indian journal of dermatology (2013). CC BY-NC-SA 3.0

Behandling

De fleste responderer på tidlig behandling, mens behandlingsstart senere enn 6 måneder øker risikoen for dårligere effekt (Lebeaux D, 2012).

Kortikosteroider. Mange har behov for perorale kortikosteroider (yngre pasienter har ofte dårlig respons). Initial dosering 40-60mg/d er foreslått (Lakhanpal S, 1988), men lavere doser benyttes også.

DMARDS. De fleste vil ha behov for kombinasjon med steroidsparende medikasjon (DMARDs). Vanligste kombinasjon er med metotreksat som kan øke remisjonsraten fra 30 til 64%. Andre DMARDs har mindre forventet effekt (Wright NA, 2016). Alternativer er mykofenolat, ciclosporin, dapson og azathioprin (Imurel).

Biologiske legemidler. Effekt av biologisk behandling, som utprøvende medikasjon, med IL-6 hemmeren tocilizumab,  TNF-hemmere, rituksimab og immunglobuliner er rapportert  i små studier eller rapporter. Ingen randomiserte, kontrollerte studier (RCT) foreligger (Mufti A, 2021).

Prognose

Spontan remisjon rapportert. Eosinofil fasciitt er i noen tilfeller assosiert med malign blodsykdom, sjeldnere annen malignitet som påvirker prognosen.

Litteratur

• Daniel R. Mazori1, 2017
• Hironobu I, 2019