Retningslinjer for behandling, veiledere, prosedyrer og anbefalinger (REV 015)

Øyvind Palm

TILLEGG

144 Retningslinjer for behandling, veiledere, prosedyrer og anbefalinger (REV 015)

Øyvind Palm

Læringsmål REV 015. Revmatologen skal ha god kunnskap om og selvstendig kunne igangsette og følge opp behandling av inflammatorisk revmatiske artrittsykdommer. Ha god kunnskap om aktuelle lokale, nasjonale og internasjonale behandlingsretningslinjer for revmatoid artritt, psoriasisartritt og aksial spondylartritt.

Hensikten

Klinisk praktiske retningslinjer, prosedyrer og anbefalinger er effektive verktøy for anvendelse av evidence-basert medisin. Bruk av retningslinjer reduserer ulik praksis og skal bidra til bedre kvalitet og rettferdig bruk av helse-kostnader. I homogene populasjoner er bruken klart nyttig, for eksempel vaksinasjonsprogrammet for barn. På områder der klinisk praksis er svært variabel kan bruk av retningslinjer strømlinjeformede tiltakene slik at man får samlet erfaring å bygge videre på.

Systematisk oppbygging av medisinsk kunnskap over de siste 5-6 dekader har bidratt betydelig til at alvorlige revmatiske sykdommer diagnostiseres tidligere og behandles mer effektivt. Behandlingen av inflammatoriske revmatiske sykdommer skal derfor bygge på evidensbasert medisinske metoder så langt som mulig.

Retningslinjer, veiledere, anbefalinger og prosedyrer baseres i første rekke på resultater av oppsummerende studier, metaanlayser og store randomiserte kliniske studier.

I enkelte tilfeller (sjeldne sykdommer) baseres anbefalinger på andre typer publiserte vitenskapelige undersøkelser og ekspert-gruppers uttalelser. En må da være klar over høyere risiko for feil (se kapitlet om Forskingspublikasjoner). Retningslinjer gjelder vanligvis for bestemte grupper pasienter med spesifikke diagnoser. Når legemidler som brukes utenfor godkjent indikasjon medfører pasientskader at kan en få kritikk fra Helsetilsynet selv om lokale prosedyrer, retningslinjer eller veiledere følges (Diprivan-saken, Helserettinfo, 1999). Statens helsetilsyn slår fast at “dersom en lege velger å fravike allment aksepterte veiledere/retningslinjer, er det viktig at dette skjer ut i fra et bevisst valg og at begrunnelsen dokumenteres i pasientjornalen” (Tidskr Nor Legeforen Nr 16, 2021; 141).

Målet

Målet når en lager retningslinjer, veiledere, prosedyrer og anbefalinger er konsensus basert på grundig gjennomgang av aktuell litteratur. Det er ønskelig at de brukes oftest mulig, også for å unngå unødvendig kostnader på tiltak som ikke har forventet effekt.

Innvendinger

Selv om praktiske retningslinjer, prosedyrer og anbefalinger vinner popularitet er det omdiskutert om de medfører direkte fremskritt i klinisk praksis (Geleris P, 2011).

Problemer omfatter manglende tilgjengelighet i klinisk praksis når de trengs som mest (noe som bedres ved digital publisering), lang utviklingstid, uegnet for lokale forhold, mangel på aktiv bruker-medvirkning.

De fleste er utviklet på basis av homogene populasjoner og med flere eksklusjonskriterier, mens pasientene i klinisk praksis er svært ulike, til dels fravikende fra studie-populasjoner til tross for samme diagnose.

Noen retningslinjer er over-forenklet, mens andre er for ambisiøse, for komplekse og mangler fleksibilitet for anvendelse i en travel klinisk hverdag. Retningslinjer basert på utprøvende behandling kan medføre kritikk fra helsemyndigetene (Diprivan-saken, Helserettinfo, 1999).

Bruk av retningslinjer i klinisk praksis har flere ulemper og skal håndteres etter kloke valg. Retningslinjer er basert på grupper av pasienter og mangler ofte høyde for at enkelte har fysiske, psykiske og sosiale forhold som avviker betydelig fra gjennomsnittet. Internasjonale retningslinjer trenger heller ikke være tilpasset lokale forhold der genetikk, epidemiologi og tilgang på medisinsk hjelp kan avvike betydelig.

Retningslinjer, prosedyrer og anbefalinger er laget for diagnoser, ikke den enkelte pasient. De skal derfor ikke overstyre persontilpasset medisin. Klinisk praksis bør kombinere klinisk erfaring, evidence-based medisin og særegenheter ved den enkelte pasient.

Veiledere

Veiledere omtaler og beskriver et fagområde på et generelt og overordnet nivå, mer generelt enn en retningslinje. Et eksempel er veileder for svangerskap og revmatisk sykdom (NKSR) https://www.nksr.no/. En veileder kan inneholde én eller flere retningslinjer for håndtering av spesifikke sykdommer innen fagområdet. Nasjonale veiledere utarbeides av Helsedirektoratet. Et eksempel er Nasjonal veileder for utprøvende behandling som også er omtalt i kompendiets kapittel om utprøvende behandling.

Retningslinjer

Helsebiblioteket beskriver på sin definisjons-side retningslinjer som systematisk utviklede råd og anbefalinger utarbeidet for å støtte helsepersonell og pasienter i konkrete helserelaterte situasjoner. Retningslinjene gir anbefalinger knyttet til alle ledd i behandlingskjeden – forebygging, diagnostikk, behandling, oppfølging og kommunikasjon til pasient og pårørende. De beskriver også ofte hvilket arbeid som skal gjøres og av hvem. En retningslinje er gjerne mer konkret og rettet mot klinisk praksis enn en veileder, men betegnelsene brukes om hverandre. Nasjonale retningslinjer (i likhet med nasjonale veiledere) utarbeides av Helsedirektoratet. Et eksempel er veileder for diagnostikk, behandling av CFS/ME Utredning, diagnostikk, behandling, rehabilitering, pleie og omsorg. Statens helsetilsyn har uttalt at “dersom en lege velger å fravike allment aksepterte veiledere/retningslinjer, er det viktig at dette skjer ut i fra et bevisst valg og at begrunnelsen dokumenteres i pasientjornalen” (Tidskr Nor Legeforen Nr 16, 2021; 141).

Informasjon om retningslinjer i Kompendiet

Prosedyrer

Prosedyrer er detaljerte beskrivelser av hvordan helsepersonell bør utføre klinisk avgrensede oppgaver, som for eksempel blodprøvetaking, hjerte-lungeredning og spirometrimåling. Prosedyrer kan være medisinskfaglige eller administrative. Prosedyrene lages gjerne på grunnlag av dokumenter som synliggjør kunnskapsgrunnlaget for prosedyren og viser valgene som er gjort i utarbeidelsen av disse. En ønsker en tydelig sammenheng mellom prosedyren og tilhørende dokumenter som prosedyren bygger på, for eksempel veiledere, retningslinjer, strategidokumenter der brukerønsker, politiske ønsker eller annet er beskrevet. Prosedyrer kan samles ofte i metodebøker eller virksomhetens kvalitetssystem. Et eksempel er Norsk Revmatologisk Forening / Legeforeningens norske prosedyrer.

Behandlingsanbefalinger

Behandlingsanbefalinger er konkrete råd og anbefalinger om behandling. Ofte lages sammendrag av en retningslinje, der alle behandlingsanbefalingene er trukket ut, slik at retningslinjen blir mer kortfattet og brukervennlig. Giftinformasjonen lager for eksempel behandlingsanbefalinger, ut fra sine grunnlagsdokumenter om forgiftninger. Disse omfatter diagnostikk, behandling og oppfølging, og ledsages av referanseliste. Dermed vil disse behandlingsanbefalingene ligge nær opp mot det som av andre betegnes som retningslinjer.

Helsebiblioteket beskriver at gode faglige retningslinjer, veiledere, prosedyrer og anbefalinger kan endre praksis og føre til bedre helse hos pasientene. Å iverksette tiltakene fordrer at den enkelte helsearbeider også bruker sitt faglige skjønn selv om dokumentene i utgangspunktet er basert på den beste tilgjengelige forskningsbaserte kunnskap.

Tilgjengelige retningslinjer (veiledere, prosedyrer og handlingsprogram) er av ulik kvalitet. Når vi vurderer faglige retningslinjer i denne sammenheng har vi valgt å presentere et litt mindre strengt verktøy som er enklere å bruke i praksis.

Kritisk vurdering av faglige retningslinjer (Helsebiblioteket.no):

Kommer det klart fram hva retningslinjen handler om og hvem som er målgruppen?
Er det gjort rede for hvem som har utarbeidet retningslinjen?
Er det forskningsbaserte dokumentasjonsgrunnlaget innhentet på en tilfredsstillende måte?
Er den metodiske kvaliteten til inkluderte studier vurdert og er det beskrevet hvilke kriterier man har benyttet?
Er retningslinjene basert på oppdatert kunnskap?
Er dokumentasjonsgrunnlaget for retningslinjen tydelig vurdert og gradert?
Hva forteller retningslinjene?
Kan retningslinjene være til hjelp i praksis?

Generelt vil retningslinjer, veiledere, prosedyrer, anbefalinger veie tyngre om dokumentene har gjennomgått uavhengige fagfellevurderinger og publisert i aktuelle fagtidsskrift av høy kvalitet enn de som er basert på en gruppe eksperters meninger.

Litteratur

Teksten ovenfor er basert på litteratur fra Helsebiblioteket og Helsedirektoratet. Helsebiblioteket ved Runar Eggen og Anne Hilde Røsvik har beskrevet forskjeller på retningslinjer, veiledere, prosedyrer og anbefalinger.

Chong CCN, 2018

Helsedirektoratet

Norsk Revmatologisk forening: Prosedyrer

EULAR anbefalinger

ACR anbefalinger