ARTRITT (REV 006-REV 020)
27 Kondrokalsinose / Pyrofosfat artritt (pseudogikt) (REV 008)
Pyrofosfat-artritt og kondrokalcinose (pseudogikt)
Øyvind Palm
Kjennetegn
Eldre personer angripes oftest med akutt artritt, oftest i ett kne.
Symptomene ligner urinsyregikt (“pseudogikt”).
Kronisk form koeksisterer med artrose.
Radiologisk påvises kalk i menisker og brusk.
Synovial-væske med typiske rombeformede krystaller.
Prosedyrekoder: Leddpunksjon/artrocentese (klikk for å spesifisere ledd:) TN_10. UL veiledet leddpunksjon: NXA10K. Mikroskopi av leddvæske: NXFT05. Leddvæskeundersøkelse i polarisert lys: NXFT05
Definisjon
Kondrokalsinose er forårsaket av kalsiumpyrofosfatkrystaller som utfelles intraartikulært og medfører akutt artritt (pyrofosfat-artritt). Krystallene kommer oftest fra leddbrusken ved artrose. Kondrokalsinose er vanlig i høy alder. Illustrasjon: Gheno R, Cepparo JM, Rosca CE, Cotten A – Journal of clinical imaging science (2012). CC BY-NC-SA 3,0
Nomenklatur (EULAR: Zhang W, 2011)
Akutt pyrofosfat krystall-artritt er den akutte formen som tidligere ble kalt pseudogikt på grunn av likheten med urinsyregikt-anfall.
Kronisk pyrofosfat krystall-artritt er en form som også kan relateres til pyrofosfatkrystaller i ledd.
Kondrokalsinose tilsvarer radiografiske tegn til nedfelling av pyrofosfat i leddbrusken og ikke nødvendigvis artritt.
Pyrofosfat-artritt inkluderer kliniske symptomer ved radiografisk kondrokalsinose.
Forekomst
Forekomsten av kondrokalsinose øker med alderen og er sjelden før 40 års alder. Kondrokalsinose kan påvises hos 9% av alle mellom 75 og 84 år og 21 % i aldersgruppen > 85 år. Det finnes imidlertid en sjelden, arvelig form som angriper personer allerede i 30-40 års alder. Kvinner og menn får kondrokalsinose omtrent like hyppig (Richette P, 2009). Kondrokalsinose er hyppig hos mennesker som har artrose og kan utløses av skader, operasjoner og akutte sykdommer.
Sykdomsårsaker
Man antar at det foreligger en ubalanse mellom produksjon av pyrofosfat og nivået av pyrofosfataser i affisert brusk. Pyrofosfat-deponier i synovium og tilgrensende strukturer binder til seg kalsium og danner kalsiumpyrofosfat (Higgins PA, 2016).
Pyrofosfatartritt skyldes nedslag av kalsiumpyrofosfatdihydrat og forkalkninger, til forskjell fra urinsyregikt der urinsyrekrystaller utfelles. Begge tilstandene kalles krystallartitt eller krystallgikt. Pyrofosfatkrystallene har en egen affinitet for bruskvev og påvises sjelden andre steder. Når først krystallene er dannet, begynner nedbrytning og skade på brusken gjennom flere mekanismer. Initialt aktiveres inflammasjonen via NLRP3 inflammasom og ved neutrofile ekstracellulære traps (NETS) (Pang L, 2013). Pyrofosfatkrystallene virker direkte katabolsk på brusk og synovia ved produksjon av matriks metalloproteinaser og prostaglandiner. Krystallene medfører også mekanisk skade som akselererer leddskaden (Muehleman C, 2008).
Akutte anfall av pyrofosfat-artritt ses ofte i relasjon til annen akutt sykdom, leddskade eller postoperativt, særlig etter parathyreoidektomi etter hyperparathyreoidisme (Bilezikian JP, 1973). Blant medikamenter er tiazider og protonpumpehemmere disponerende. Det er ikke kjent at kosthold er av betydning, men enkelte medikamenter kan utløse anfall, slik som injeksjon av hyaluronsyre, diuretika, granulocytt-makrofag-koloni stimulerende faktor (GMCF) og pamidronat (Malnick SD, 1997). Illustrasjon: Yavorskyy A, Hernandez-Santana A, McCarthy G, McMahon G – The Analyst (2008). CC BY-NC 20.UK
Symptomer
Akutt pyrofosfat-artritt kjennetegnes ved akutt raskt innsettende smerter, hevelse, økt varme og noe rødhet i ett ledd, sjelden 2-3 ledd. Akutt artritt hos eldre person som nylig er operert er ikke uvanlig. Hyppigst angripes kneleddet, dernest håndledd. MTP-1 angripes sjelden til forskjell fra urinsyregikt. Noen får lett feber, svettetokter med påvirket allmenntilstand. Under slike kraftige anfall kan uvelhet og lett feber forekomme. Blodprøver viser da vanligvis forhøyet CRP og senkningsreaksjon (SR). Sykdomsbildet kan i utgangspunktet være umulig å skille fra akutt urinsyregikt og infeksiøs artritt. Distribusjonen av ledd-manifestasjoner og påvisbare pyrofosfat-krystaller i brusk og leddvæske er nyttige holdepunkter. Varigheten av akutte anfall varer ofte flere uker, noe som er lengre enn ved urinsyregikt (dager- en uke). Masuda I, 1988. Akutt pseudogikt i nakken med pyrofosfatkrystaller rundt virvel C2 kan medføre inflammasjon, smerter og nakke-stivhet, evt. feber og høye inflammasjonsparametere (“crowned dens syndrome”). Denne kan feiltolkes som meningitt.
Kronisk pyrofosfat-artritt kan ha ulike uttrykksformer og utgjør 50% av tilfellene (. Vanligst er en form som ligner artrose, men medfører inflammatorisk residiv og raskere utvikling av leddskade. Glenohumoral-ledd i skulder, håndledd og MCP-ledd i hender angripes. En sjeldnere type er mer lik revmatoid artritt (RA), men uten CCP-antistoff i blodprøver. Andre former som er mer sjeldne kan ligne polymyalgia revmatika (PMR) med muskelstivhet og muskelsmerter særlig om morgenen. Kroniske skalder over tid kan ligne nevropatisk leddskade / Charcot ledd (Rosenthal AK, 2016).
Utredning
Anamnesen dekker aktuelle symptomer (se ovenfor), særlig hos disponerte personer i høyere alder.
Ved klinisk undersøkelse gjøres generell status med tanke på annen sykdom. Leddene undersøkes spesifikt for artritt, artrose eller infeksjonstegn.
Blodprøver. Rutinemessig kan en måle CRP, SR, hgb, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, urinsyre, blodsukker. anti-CCP. Urin-stiks. Ved akutte anfall av kondrokalsinose stiger CRP og senkningsreaksjonen (SR) minst like markert som ved et urinsyregiktanfall. Antall hvite blodlegemer kan være forhøyet, men oftest lavere enn ved infeksjon. Urinsyre forventes ikke å være spesielt høyt. Immunologiske tester finnes ikke.
Leddvæske. Under mikroskop med fasekontrast eller polarisasjonsfilter påvises pyrofosfatkrystaller. Vennligst se kapittel om leddvæskediagnostikk.
Bildediagnostikk. Røntgenbilder viser innlagring av pyrofosfatkrystaller som et tett bånd langs ledd- brusken (vennligst se røntgenbilde øverst på siden). Tilsvarende kan fremstilles ved CT-undersøkelse. Også ultralyd kan vise forandringer, mens MR-bilder er mindre spesifikke. Illustrasjon: Hahn M, Raithel M, Hagel A, Biermann T, Manger B – BMC gastroenterology (2012). CC BY 2.0.
Diagnosen
Diagnosen kondrokalsinose stilles på bakgrunn av typiske symptomer, bildediagnostikk og ved å påvise de typiske rombeformede krystallene av kalsiumpyrofosfatdihydrat i leddvæsken (ved mikroskopi i polarisert lys).
Differensialdiagnoser
Det er viktig å utelukke assosiert sykdom som hyperparatyreoidisme, hypfosfatasemi, hemokromatose og magnesium-mangel, særlig når pyrofosfat-artritt oppstår før 60-års alder.
Behandling
NSAIDs. Ved anfall er det vanligvis nødvendig med avlastning og nedkjøling av varme ledd. Betennelseshemmende medikamenter kan brukes og lindrer ofte godt. Tapping av leddvæske og injeksjon med kortikosteroider kan være effektiv behandling. NSAIDs har lindrende virkning, men hos eldre personer må en spesielt være oppmerksom risikoen for bivirkninger. Kolkisin eller prednisolon-kur er alternativer, hvorav kolkisin også kan forebygge anfall. I vanskelige tilfeller er biologisk legemiddel i form av anakinra en mulighet som utprøvende behandling (Ottaviani S, 2013).
Injeksjoner. Kronisk pyrofosfat-artritt er vanskeligere å behandle. Ingen spesifikke medikament-regimer foreligger. Gjentatte ledd-injeksjoner med kortikosteroider kan gjøres ved anfall og daglig kolkisin tabletter 0,5mg x 1-2 eller NSAIDs kan virke forebyggende.
Protese. Innsetting av ledd-proteser kan være nødvendig i senere stadium.
Prognose
De akutte anfallene er svært plagsomme, men ikke farlige. Den kroniske formen medfører store leddskader.
Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer
EULAR del 1, Zhang W, 2010 (Nomenklatur)
EULAR del 2. Zhang W, 2010 (management)
Vennligst les mer om behandlingsretningslinjer i eget kapittel
