ARTRITT (REV 006-REV 020)

27 Kondrokalsinose / Pyrofosfatartritt (pseudogikt) (REV 008)

Pyrofosfat-artritt og kondrokalcinose (pseudogikt)

√ėyvind Palm

Kjennetegn

Eldre personer angripes oftest i form av akutt artritt, oftest i ett kne.

Symptomene ligner urinsyregikt (‚Äúpseudogikt‚ÄĚ).

Kronisk form koeksisterer med artrose.

Radiologisk påvises kalk i menisker og brusk.

Synovial-væske med typiske rombeformede pyrofosfatkrystaller.

Diagnosekoder ICD-10: M11.2

Prosedyrekoder: Leddpunksjon/artrocentese (klikk for √• spesifisere ledd:) TN_10. UL veiledet leddpunksjon: NXA10K. Mikroskopi av leddv√¶ske: NXFT05. Leddv√¶skeunders√łkelse i polarisert lys: NXFT05

L√¶ringsm√•l REV 008. Revmatologen skal ha god kunnskap om differensialdiagnostikk og differensialdiagnoser ved artrittsykdommene, herunder de inflammatoriske revmatiske artrittsykdommene, infeksi√łs artritt, krystallartritt, paramalign artritt, artritter sekund√¶rt til infeksjon, artritter ved systemiske bindevevssykdom mv. Ha god kunnskap om typisk klinisk bilde for de enkelte sykdommene og gjeldende klassifisering.

Definisjon

R√łntgen av kneledd viser innlagring av pyrofosfatkrystaller i leddbrusk (pilhodet) og i menisker (piler). Krystallene lagres typisk i hyalin brusk og fibro-kondralt vev. Illustrasjon: Gheno R, Cepparo JM, Rosca CE, Cotten A ‚Äď Journal of clinical imaging science (2012). CC BY-NC-SA 3,0

Kondrokalsinose er en tilstand karakterisert ved innleiring av kalsiumpyrofosfatkrystaller i leddbrusken. Disse krystallene kan f√łre til akutt artritt, ogs√• kalt pyrofosfat-artritt eller pseudogikt.

Nomenklatur (EULAR: Zhang W, 2011):

  • Akutt pyrofosfat krystall-artritt: Den akutte formen, tidligere kalt pseudogikt p√• grunn av likheten med urinsyregikt.
  • Kronisk pyrofosfat krystall-artritt: Kronisk form med pyrofosfatkrystaller i ledd og ligamenter.
  • Kondrokalsinose: Radiologiske tegn p√• pyrofosfatnedslag i leddbrusken, uten n√łdvendigvis artritt.
  • Pyrofosfat-artritt: Kliniske symptomer ved radiologisk kondrokalsinose.

Forekomst

Kondrokalsinose er aldersrelatert og sjelden f√łr fylte 40 √•r. Forekomsten √łker med alderen, og mellom 75 og 84 √•r har 9 % kondrokalsinose. Hos de over 85 √•r er forekomsten 21 %. Det finnes ogs√• en sjelden, arvelig form som kan debutere i 30-40-√•rsalderen. Kvinner og menn rammes likt (Richette P, 2009). Kondrokalsinose er hyppig hos personer med artrose og anfall med artritt kan utl√łses av skader, operasjoner og akutte sykdommer.

Sykdomsårsaker

Kondrokalsinose skyldes en ubalanse mellom produksjon og nedbrytning av pyrofosfat i leddbrusken. Pyrofosfat binder kalsium og danner kalsiumpyrofosfatkrystaller (Higgins PA, 2016).

Pyrofosfat-artritt utl√łses av nedslag av kalsiumpyrofosfatdihydrat og forkalkninger, i motsetning til urinsyregikt hvor urinsyrekrystaller felles ut.

Inflammasjonen aktiveres via NLRP3 inflammasom og  neutrofile ekstracellul√¶re traps (NETS) (Pang L, 2013). Pyrofosfatkrystallene har en direkte skadelig effekt p√• brusk og synovialhinne ved √• produsere enzymer som bryter ned brusk (matriks metalloproteinaser) og prostaglandiner.

Pyrofosfatkrystallene har en spesiell affinitet for bruskvev og finnes sjelden andre steder. N√•r  krystallene er dannet, starter en nedbrytningsprosess i brusken. Krystallene for√•rsaker ogs√• mekanisk skade, noe som akselererer leddskaden (Muehleman C, 2008).

Kondrokalsinose.: Pyrofosfatkrystaller. Illustrasjon: Yavorskyy A, Hernandez-Santana A, McCarthy G, McMahon G ‚Äď The Analyst (2008)CC BY-NC 20.UK

Pyrofosfat-artritt ses ofte i relasjon til annen akutt sykdom, leddskade eller postoperativt, s√¶rlig etter parathyreoidektomi ved hyperparathyreoidisme (Bilezikian JP, 1973). Anfall kan utl√łses av h√ły serumkonsentrasjon av pyrofosfat, endringer i temperatur og pH, samt medikamenter som tiazider og protonpumpehemmere. Kosthold spiller ingen kjent rolle, men enkelte medikamenter som hyaluronsyre, diuretika, granulocytt-makrofag-kolonistimulerende faktor (GM-CSF) og pamidronat kan utl√łse anfall (Malnick SD, 1997).

Symptomer

Akutt pyrofosfat-artritt kjennetegnes ved akutt innsettende smerter, hevelse, √łkt varme og r√łdhet i ett ledd, sjelden 2-3 ledd. Akutt artritt hos en eldre person som nylig er operert er ikke en uvanlig pyrofosfat-utl√łst situasjon. Kneleddet er hyppigst angrepet, deretter h√•ndleddet. MTP-1 angripes sjelden til forskjell fra urinsyregikt. Noen pasienter f√•r lett feber og f√łler seg uvel. Under slike kraftige anfall kan uvelhet og lett feber forekomme. Tilstanden kan v√¶re vanskelig √• skille fra akutt urinsyregikt og infeksi√łs artritt. Distribusjonen av ledd-manifestasjoner og p√•visning av pyrofosfatkrystaller i leddv√¶ske eller brusk er viktige holdepunkter. Akutte anfall varer ofte flere uker, noe som er lengre enn ved urinsyregikt (dager- en uke) (Masuda I,  1988).

Cervikalt. Akutt pseudogikt i nakken med pyrofosfatkrystaller rundt andre nakkevirvel (C2) kan gi betennelse, smerter, nakkestivhet, feber og h√łye inflammasjonsparametere (‚Äúcrowned dens syndrome‚ÄĚ). Dette kan feilaktig tolkes som meningitt (Igami E, 2022).

Kronisk pyrofosfat-artritt kan ha ulike uttrykksformer. Den vanligste formen ligner artrose, men med inflammatoriske residiv og raskere utvikling av leddskade. Glenohumoral-ledd i skulderen, håndleddet og MCP-leddene i hender angripes hyppig. En sjeldnere type ligner revmatoid artritt (RA), men uten CCP-antistoff i blodet. Andre, mer sjeldne former kan ligne polymyalgia revmatika (PMR) med muskelstivhet og muskelsmerter, særlig om morgenen. Kroniske skalder over tid kan ligne nevropatisk leddskade/Charcot ledd (Rosenthal AK, 2016) eller skade som ved hemartrose/hemofili (Ivory D, 2012). Noen pasienter kan ha spinale manifestasjoner med stivhet og ankylose som minner om ankyloserende spondylitt/Bekhterevs eller idiopatisk skjelett hyperostose (DISH) med forkalkninger i det posteriore longitudinale ligamentet med risiko for kompresjon av medulla (Zamora EA, 2023).

Andre former som er mer sjeldne kan ligne polymyalgia revmatika (PMR) med muskelstivhet og muskelsmerter særlig om morgenen.

Kondrokalsinose kan også være asymptomatisk og oppdages tilfeldig ved bildediagnostikk.

Utredning

Anamnesen dekker aktuelle symptomer (se ovenfor), s√¶rlig hos disponerte personer i h√łyere alder eller p√•fallende artrose-utvikling. En ettersp√łr ogs√• tegn til infeksjoner og urinsyregikt som kan ligne kondrokalsinose.

Ved klinisk unders√łkelse gj√łres generell status med tanke p√• annen sykdom. Leddene unders√łkes spesifikt for artritt, artrose eller infeksjonstegn.

Blodpr√łver. Rutinemessig kan en m√•le CRP, SR, Hb, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonspr√łver, urinsyre, blodsukker. anti-CCP. Urin-stiks. Ved akutte anfall av kondrokalsinose stiger CRP og senkningsreaksjonen (SR) minst like markert forh√łyet som ved et urinsyregiktanfall. Antall hvite blodlegemer kan ogs√• v√¶re forh√łyet, men oftest lavere enn ved infeksjon. Urinsyre forventes ikke √• v√¶re spesielt h√łyt. Immunologiske tester finnes ikke. Dersom infeksjon ikke er utelukket, er blodkulturer aktuelt.

Leddv√¶ske. Unders√łkelsen er viktig for diagnosen. Under mikroskop med fasekontrast eller polarisasjonsfilter p√•vises pyrofosfatkrystaller. Ved uklar tilstand gj√łres infeksjonsutredning. Vennligst se kapittel om leddv√¶skediagnostikk.

Ultralyd av femurkondyler. Pyrofosfat i brusk bilateralt ved ekstrem magnesiummangel. 60 √•r gammel mann med hypomagnesiemi ved malabsorpsjon. Illustrasjon: Hahn M, Raithel M, Hagel A, Biermann T, Manger B ‚Äď BMC gastroenterology (2012). CC BY 2.0.

Bildediagnostikk. R√łntgenbilder viser innlagring av pyrofosfatkrystaller som et tett b√•nd langs ledd- brusken (vennligst se r√łntgenbilde √łverst p√• siden). Tilsvarende kan fremstilles ved CT-unders√łkelse. Ogs√• ultralyd kan vise forandringer, mens MR-bilder er mindre spesifikke.

Diagnosen

Diagnosen kondrokalsinose stilles p√• bakgrunn av typiske symptomer, bildediagnostikk og p√•visning av  typiske rombeformede krystallene av kalsiumpyrofosfatdihydrat i leddv√¶sken (ved mikroskopi i polarisert lys). Ved mistenkt urinsyregikt som ikke responderer p√• kolkisin, b√łr pyrofosfatartritt vurderes differensialdiagnostisk.

Differensialdiagnoser

Det er viktig √• utelukke assosiert sykdom som hyperparathyreoidisme, hypfosfatasemi, hemokromatose og magnesium-mangel, s√¶rlig n√•r pyrofosfat-artritt oppst√•r f√łr 60-√•rs alder.

Behandling

F√łr behandlingen starter, er det viktig √• informere pasienten grundig om m√•let med behandlingen og hvordan medikamentene virker. Pasientinformasjon fra legeforeningen/Norsk Revmatologisk Forening kan v√¶re nyttige. Etablegte retningslinjer for behandling gir et godt grunnlag for medikamentvalg, men. behandlingen m√• alltid gj√łres individualiseres  (tilpasset legemiddelbehandling) og ta hensyn til pasientens alder, vekt, medikament-anamnese, komorbiditet og vaksinasjoner. Velger en behandling utenfor godkjent indikasjon / utpr√łvende behandling, m√• det tas spesielle forholdsregler.

Behandlingen avhenger av om tilstanden er akutt eller kronisk:

  • Akutt pyrofosfat-artritt: Avlastning, nedkj√łling, NSAIDs., eventuell leddpunksjon med kortikosteroid-injeksjon. Kolkisin eller prednisolon kan ogs√• brukes.
  • Kronisk pyrofosfat-artritt: Ingen spesifikk behandling. Gjentatte ledd-injeksjoner med kortikosteroider, daglig kolkisin eller NSAIDs kan fors√łkes. Hos eldre personer m√• en spesielt v√¶re oppmerksom risikoen for bivirkninger. Leddprotese kan v√¶re n√łdvendig i senere stadier.

I behandlingsresistente tilfeller kan biologiske legemidler som anakinra (IL-1 hemmer) eller tocilizumab (IL-6 hemmer) fors√łkes som utpr√łvende behandling (Ottaviani S, 2013; Stack J, 2021)..

Protese. Innsetting av leddproteser kan v√¶re n√łdvendig i senere stadium.

Prognose

Akutte anfall er smertefulle, men ikke farlige. Kronisk pyrofosfat-artritt kan f√łre til betydelig leddskade..

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

EULAR 2023: Mandl P, 2024 (Bildediagnostikk og diagnostisering)

EULAR del 1, Zhang W, 2010 (Nomenklatur)

EULAR del 2. Zhang W, 2010 (management)

Vennligst les mer om behandlingsretningslinjer i eget kapittel

Litteratur

License

Icon for the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by √ėyvind Palm is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License, except where otherwise noted.

Share This Book