ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)
233 Pleuritt og Pleuravæske (REV 129, REV 130)
Jan Tore Gran and Øyvind Palm
Pleuritt og pleuravæske
Pleuritt- brystsmerter kan skyldes ufarlig smertetilstand eller alvorlig bakenforliggende sykdom.
Lungeemboli, pneumoni, pneumothoraks, perikarditt og myokardinfarkt må utelukkes.
Blidediagnoistikk: Røntgen og CT.
Definisjon
Pleuravæske skyldes økt mengde væske i pleurahulen mellom parietal og visceral pleura på grunn av enten økt produksjon eller redusert absorpsjon. Pleuritt kan være inflammatorisk, infeksiøs, relatert til malignitet, lungeemboli eller idiopatisk (uten kjent årsak). Utredning av bakenforliggende årsak er alltid aktuelt.
Symptomer
Dyspne og / eller brystsmerter (pleuritt) er vanlig. Noen er asymptomatiske, selv med betydelige mengder pleuravæske.
|
Livstruende årsaker til pleura-smerte (Kass SM, 2007) |
||||
|---|---|---|---|---|
| Diagnose | Anamnese | Klinisk undersøkelse |
Rtg thoraks |
EKG |
|
Retrosternal smerte med utstråling, dyspne, kortpustethet |
Svette, hypotensjon, tredje hjertelyd (S3) |
Vanligvis normal |
ST-T -elevasjon (særlig ny-tilkommet), ny Q bølge, ny ledningsdefekt / arytmi |
|
|
Pleurasmerte reduserer sannsynligheten |
||||
|
Smerten øker i liggende stilling og bedres sittende eller stående |
Perikard gnidingslyd |
Økt hjerteskygge når perikardvæsken overstiger 250ml |
Diffus konkav ST-segment-stigning, PR- segment senkning |
|
|
Unormal hos mer enn 90 % |
||||
|
Anoreksi, hoste, dyspne, utmattelse, myalgi |
Krepitasjoner |
Infiltrater |
Ingen forandringer |
|
|
Pneumothoraks |
Plutselig smerte og dyspne |
Tachykardi, reduserte respirasjonslyder, redusert thoraks-bevegelighet |
Tynn pleural linje |
Ingen forandringer |
|
Kan initialt være normal |
Sinus tachykardi |
|||
|
|
Tachykardi, tachypne |
Abrupt hilus cut-off, lungeforteninger forenelige med lungeinfarkt |
Sinus tachykardi, høyre ventrikulær belastning (T-bølge inversjon i høyre precordial avledninger, S1Q3/S1Q3T3, forbigående høyre grenblokk, pseudoinfarkt, S1S2S3) |
|
|
Tidligere tromboemboli, malignitet, immobilisering, østrogen, eller nylig kirurgi. Dyspne, synkope |
||||
|
|
||||
Årsaker til pleuravæske
Pleuravæske ses ved en rekke revmatiske sykdommer når det foreligger høy inflammatorisk aktivitet, slik som ved SLE, MCTD, familiær middelhavsfeber, adult Stills sykdom, men andre årsaker som lungeemboli, infeksjon og malignitet må utelukkes (se nedenfor).
Eksudat er væske med høyt innhold av celler, protein eller cellemateriale, skyldes endret membranpermeabilitet. Eksudat har ved analyse et høyt proteinnivå på mer enn 30g/L. Ved inflammatorisk sykdom som RA, SLE, MCTD, EGPA/Churg Strauss, GPA/Wegener, Juvenil artritt er eksudat vanligere enn transudat (se nedenfor). Andre årsaker til eksudat er lungeemboli, post-infarkt /post ACB syndrom, yellow nail syndrom, akutt pankreatitt, malign lungesykdom og infeksjoner (opportunistiske som tuberkulose, virus og sopp). Ved alle uklare pleuritter må muligheten for tuberkulose vurderes (IGRA-test). Illustrasjon: Nattusamy L, Madan K, Mohan A, Hadda V, Jain D, Madan NK, Arava S, Khilnani GC, Guleria R – Lung India : official organ of Indian Chest Society (2015 Mar-Apr). CC BY-NC-SA 3.0
Transudat er væske med lavt innhold av celler, protein eller cellemateriale, skyldes endringer i trykk – enten hydrostatisk eller kolloidosmotisk. Proteinnivå er ved analyse mindre enn 25 g/L. Transsudat ses ved høyresidig hjertesvikt, konstriktiv perikarditt, hypoproteinemi (nyre- eller lever-svikt), ascites (høyresidig), mediastinal fibrose (+ ev. retroperitoneal fibrose) og ovarialt fibrom (+ascites=Meigs syndrom).
Empyem (ansamling av puss): Etter alvorlig pneumoni, ruptur av lungeabscess eller øsofagus, thorax-kirurgi. Actinomykose. Tbc
Hemothoraks: Skade. Ruptur av pleura-adheranse. Lungeinfarkt. Antikoagulasjon
Chylothorax: Traume, Malignitet, Lipidemi (kolesterol eller triglyserider), Yellow nail syndrom: gule negler, lymfødem i underekstremiteter og pleuraeffusjon
Utredning
Anamnese: Lungeemboli er den viktigste, potensielt livstruende årsaken og må utelukkes. Disponerende revmatisk sykdom. Kirurgi, skade, infeksjonssykdom, hjerte/lungesykdom (postinfarkt-syndrom), tidligere tuberkulose, antikoagulasjonsterapi (lungeblødning).
Klinisk undersøkelse: Auskultasjon (krepitasjoner), perkusjon (lungegrenser), generell klinisk undersøkelse. Gynekologisk undersøkelse (Meigs syndrom)
Laboratorium.SR, CRP, hvite med differensialtelling, trombocytter, elektroforese, kreatinin, amylase, D-dimer (lungeemboli), antifosfolipid-antistoffer (lupus antikoagulant, kardiolipin og beta2-glykoprotein). Urin-stiks.
Immunologiske undersøkelser. Virusantistoffer. Antistoffer mot Chlamydia pneumonia et psittaci. IGRA-test. Antistoff ved systemiske bindevevssykdommer: ANA, ANCA, antifosfolipid-antistoffer.
Bildediagnostikk. Røntgen thoraks for å utelukke emboli og pneumothoraks. CT thoraks er viktig for å utelukke tegn til lungeemboli. Lungescintigrafi brukes sjeldnere. Ultralyd abdomen. EKKO kardiografi. PET/CT.
EKG; Pleuritt og perikarditt
Pleurabiopsi tas ved behov fra parietal og visceral pleura i utredning av infeksjoner, inflammasjon eller malignitet. Den vanligste skade ved inngrepet er pneumothoraks (8-18%), mens skade på andre indre organer er sjelden (Gouda AM, 2006). Det anbefales å kontrollere med røntgen thoraks etter inngrepet. Kontraindikasjoner kan være alvorlig redusert lungefunksjon eller økt blødningsrisiko.
Andre undersøkelser. Ekspektorat til tbc, pleuratapping med cytologi/biopsi.
Differensialdiagnoser
Atelektase, diafragma paralyse eller skade, hjertesvikt, lungeemboli, mesoteliom, pneumoni
Behandling
Behandle bakenforliggende årsak. NSAIDs mot smerte. Pleura-tapping
Litteratur
