ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)

198 Pleuravæske, pleuraeffusjon, pleuritt (REV 129, REV 130)

Jan Tore Gran and √ėyvind Palm

Pleuritt og pleuravæske

Pleuritt- brystsmerter kan skyldes ufarlig smertetilstand eller alvorlig bakenforliggende sykdom.

Lungeemboli, pneumoni, pneumothoraks, perikarditt og myokardinfarkt må utelukkes.

Bildediagnostikk: Ultralyd, r√łntgen og CT.

L√¶ringsm√•l REV 129. Revmatologen skal ha kunnskap om lungetuberkulose, pleuraeffusjoner, obstruktivt s√łvnapnesyndrom, lungeinfeksjoner hos immunsupprimerte og fremmedlegeme i luftveier.
L√¶ringsm√•l REV 130.  Revmatologen skal kjenne til indikasjoner, kontraindikasjoner og komplikasjoner ved bronkoskopi og lunge- og pleurabiopsier.
ATC koder (for legemiddelstatistikk): Prednisolon: H02A B06  Immunsuppressive legemidler: L04A A

Pleuravæske, pleuraeffusjoner, pleuritt

Definisjon

Pleurav√¶ske skyldes √łkt mengde v√¶ske i pleurahulen som er rommet mellom parietal og visceral pleura. √Örsaken er enten √łkt produksjon eller redusert absorpsjon ved ulike sykdommer.

Pleuritt kan v√¶re inflammatorisk, infeksi√łs, relatert til malignitet, lungeemboli eller idiopatisk (uten kjent √•rsak). Utredning av bakenforliggende √•rsak er alltid aktuelt (Jany B, 2019).

Symptomer

Dyspne og / eller brystsmerter (pleuritt) er vanlig. Noen er asymptomatiske, selv med betydelige mengder pleuravæske.

Livstruende √•rsaker til pleural smerte  (Kass SM, 2007)

Diagnose Anamnese Klinisk unders√łkelse
Rtg thoraks
EKG

Myokard infarkt

Retrosternal smerte med utstråling, dyspne, kortpustethet

Svette, hypotensjon, tredje hjertelyd (S3)

Vanligvis normal

ST-T -elevasjon (s√¶rlig ny-tilkommet), ny Q b√łlge, ny ledningsdefekt / arytmi

Pleurasmerte reduserer sannsynligheten

Perikarditt

Smerten √łker i liggende stilling og bedres sittende eller st√•ende

Perikard gnidingslyd

√ėkt hjerteskygge n√•r perikardv√¶sken overstiger 250ml

Diffus konkav ST-segment-stigning, PR- segment senkning

Unormal hos mer enn 90 %

Pneumoni

Anoreksi, hoste, dyspne, utmattelse, myalgi

Krepitasjoner

Infiltrater

Ingen forandringer

Pneumothoraks

Plutselig smerte og dyspne

Tachykardi, reduserte respirasjonslyder, redusert thoraks-bevegelighet

Tynn pleural linje

Ingen forandringer

Kan initialt være normal

Sinus tachykardi

Lungeemboli

Tachykardi, tachypne

Abrupt hilus cut-off, lungeforteninger forenelige med lungeinfarkt

Sinus tachykardi, h√łyre ventrikul√¶r belastning (T-b√łlge inversjon i h√łyre precordial avledninger, S1Q3/S1Q3T3, forbig√•ende h√łyre grenblokk, pseudoinfarkt, S1S2S3)

Tidligere tromboemboli, malignitet, immobilisering, √łstrogen, eller nylig kirurgi. Dyspne, synkope

Pleuritt ved revmatoid artritt. Mye pleurav√¶ske p√• CT (venstre bilde) og thoracoskopisk inflammasjon (h√łyre bilde). Illustrasjon: Nattusamy L, Madan K, Mohan A, Hadda V, Jain D, Madan NK, Arava S, Khilnani GC, Guleria R ‚Äď Lung India : official organ of Indian Chest Society (2015 Mar-Apr). CC BY-NC-SA 3.0

Årsaker til pleuravæske

Pleurav√¶ske ses ved en rekke revmatiske sykdommer n√•r det foreligger h√ły inflammatorisk aktivitet, slik som ved:

Eksudat er v√¶ske med h√łyt innhold av celler, protein eller cellemateriale, skyldes endret membranpermeabilitet. Eksudat har ved analyse et  h√łyt proteinniv√• p√• mer enn 30g/L. Ved inflammatorisk sykdom som RA, SLE, MCTD, EGPA/Churg Strauss, GPA/Wegener, Juvenil artritt er eksudat vanligere enn transudat (se nedenfor). Andre √•rsaker til eksudat er lungeemboli, post-infarkt /post ACB syndrom, yellow nail syndrom, akutt pankreatitt, malign lungesykdom og infeksjoner (opportunistiske som tuberkulose, virus og sopp). Ved alle uklare pleuritter m√• muligheten for tuberkulose vurderes (IGRA-test).

Transudat er v√¶ske med lavt innhold av celler, protein eller cellemateriale, skyldes endringer i trykk ‚Äď enten hydrostatisk eller kolloidosmotisk. Proteinniv√• er ved analyse mindre enn 25 g/L. Transsudat ses ved h√łyresidig hjertesvikt, konstriktiv perikarditt, hypoproteinemi (nyre- eller lever-svikt), ascites (h√łyresidig), mediastinal fibrose (+ ev. retroperitoneal fibrose) og ovarialt fibrom (+ascites=Meigs syndrom). 

Empyem (ansamling av puss): Etter alvorlig pneumoni, ruptur av lungeabscess eller √łsofagus, thorax-kirurgi. Actinomykose. Tuberkulose.

Hemothoraks: Skade. Ruptur av pleuraadheranse. Lungeinfarkt. Antikoagulasjon.

Chylothorax: Traume, malignitet, lipidemi (kolesterol eller triglyserider). Yellow nail syndrom: gule negler, lymfe√łdem i underekstremiteter og pleuraeffusjon.

Utredning

Anamnese: Lungeemboli er den viktigste, potensielt livstruende √•rsaken og m√• utelukkes. Disponerende revmatisk sykdom. Kirurgi, skade, infeksjonssykdom, hjerte/lungesykdom (postinfarkt-syndrom), tidligere tuberkulose, antikoagulasjonsterapi (lungebl√łdning).

Klinisk unders√łkelse: Auskultasjon (krepitasjoner), perkusjon (lungegrenser), generell klinisk unders√łkelse. Gynekologisk unders√łkelse (Meigs syndrom).

Laboratorium.SR, CRP, hvite med differensialtelling, Hb, trombocytter, elektroforese, kreatinin, amylase, D-dimer (lungeemboli), antifosfolipid-antistoffer (lupus antikoagulant, kardiolipin og beta2-glykoprotein). Urin-stiks.

Immunologiske unders√łkelser. Virusantistoffer. Antistoffer mot Chlamydia pneumonia et psittaci. IGRA-test. Antistoff ved systemiske bindevevssykdommer: ANA, ANCA, antifosfolipid-antistoffer.

Bildediagnostikk. R√łntgen thoraks for √• utelukke emboli og pneumothoraks. CT thoraks er viktig for √• utelukke tegn til lungeemboli. Lungescintigrafi brukes sjeldnere. Ultralyd av thoraks og av abdomen. EKKO kardiografi. PET/CT.

EKG; Pleuritt og perikarditt

Pleurabiopsi tas ved behov fra parietal og visceral pleura i utredning av infeksjoner, inflammasjon eller malignitet. Den vanligste skade ved inngrepet er pneumothoraks (8-18%), mens skade p√• andre indre organer er sjelden (Gouda AM, 2006). Det anbefales √• kontrollere med r√łntgen thoraks etter inngrepet. Kontraindikasjoner kan v√¶re alvorlig redusert lungefunksjon eller √łkt bl√łdningsrisiko.

Andre unders√łkelser. Ekspektorat til tbc, pleuratapping/thoracentese med cytologi, dyrkninger, PCR-diagnostikk og cytologi.

Differensialdiagnoser

Atelektase, diafragma paralyse eller skade, hjertesvikt, lungeemboli, mesoteliom, pneumoni

Behandling

Behandle bakenforliggende √•rsak. NSAIDs mot smerte. Pleura-tapping. Pleuritt-behandling med antibiotika ved infeksjon, immundempende legemidler ved inflammasjon.

Litteratur

Krishna R, 2023

Kass SM, 2007

License

Icon for the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and √ėyvind Palm is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License, except where otherwise noted.

Share This Book