ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)

190 Fatigue, sykelig utmattelse (REV 006, REV 023)

Øyvind Palm

Læringsmål REV 006. Revmatologen skal ha god kunnskap om epidemiologi, genetikk, patogenese, sykdomsmanifestasjoner, kliniske uttrykksformer, naturlig forløp, potensielle komplikasjoner og prognose ved  RA, psoriasisartritt, aksial og perifer spondylartritt, herunder ankyloserende spondylitt.
Læringsmål REV 023. Revmatologen skal selvstendig kunne identifisere kliniske revmatologiske problemstillinger og formulere tentative diagnose og differensialdiagnoser ved inflammatoriske systemiske bindevevssykdommer.

ICD 10: R54 (Uvelhet og tretthet); Z73 Utbrenthet

Definisjon

Fatigue forekommer ved mange revmatiske sykdommer, men også ved andre tilstander. En definerer fatigue som sykelig overveldende utmattelse og langvarig eller tilbakevendende tretthet med redusert kapasitet for mental og/eller fysisk aktivitet (Krupp LB,1996). Fatigue skillers fra normal tretthet eller søvnighet ved at symptomene fortsetter til tross for hvile. Fatigue kan deles inn i undergrupper som: “generell fatigue”, “fysisk fatigue”, “mental fatigue” og “psykisk fatigue”. Fatigue er i noen tilfeller en del av kronisk tretthets syndrom (CFS, myalgisk encefalitt, ME) som er preget av invalidiserende utmattelse kombinert med andre symptomer som har vart i minst 3-6 måneder (3 mnd. hos barn; Jason LA 2006) når annen sykdom er ekskludert, eller fibromyalgi som medfører daglige smerter i begge armer, ben og nakke eller rygg, samt en rekke ledsagende symptomer.

Epidemiologi

Kronisk fatigue observeres hos ellers friske og ved en rekke sykdommer og tilstander. Det er imidlertid et problem at vi mangler objektive markører for tilstanden. Ulike registreringsmetoder må antas å medføre betydelige variasjoner av rapporterte forekomster.

Insidens. I populasjons-baserte studier fra Storbritannia og fra USA er insidensen (nye tilfeller/år) mellom 6.0% og 7.5% (Lawrie SM, 1997; Walker EA, 1993).

Prevalens. I den voksne friske befolkningen er funnet å være 14%-25%, avhengig av demografiske, psykologiske og sosiale faktorer (Walker EA, 1993). Generelt rammes kvinner oftere enn menn (Risdale L, 1993).

Assosierte tilstander. Ingen medisinsk eller psykiatrisk forklaring kan påvises hos 8,5-34% av tilfellene med fatigue (Bates DW, 1993; Nijrolder I, 2009). De øvrige tilfellene er større depresjoner, panikk-angst, somatisering-tilstander, overforbruk av legemidler (sovemedisin, beroligende, antidepressiva, første generasjon antihistaminer, betablokkere eller opioider), kroniske sykdommer inklusiv revmatiske tilstander eller kreft (Manu P, 2007; Okkes IM, 2002).

Ved revmatiske sykdommer varierer prevalensen mellom 35 og 80% (Overman CL, 2015). Denne forekomsten er ulik mellom diagnosene, men ulike definisjoner og målemetoder bidrar også til forskjeller innen hver diagnose. Den høye samlede forekomsten har sammenheng med kronisk smerte som igjen kan være relatert til lav kapasitet for fysisk trening og dysfunksjon i det autonome nervesystemet. Slike smerter overlapper i stor grad med fibromyalgi som er et klinisk problem ved revmatiske sykdommer. Symptomer på fibromyalgi kan mistolkes som økt inflammatorisk aktivitet ved autoimmune sykdommer (Haliloglu S, 2014).

Forekomst av Fatigue ved noen revmatiske sykdommer (Overman CL, 2015; Nikolaus S, 2013).
Sykdom Fatigue-prevalens (definert ved vitalitet <35%)
Artrose 35%
Bekhterevs/ankyloserende spondylitt 45%
Fibromyalgi 82%
Psoriasisartritt 57%
Revmatoid artritt 41%
Systemisk lupus (SLE) 52%
Systemisk sklerose 48%

Artrose regnes ikke som en systemisk revmatisk sykdom, men fatigue er likevel vanligere enn forventet ut i fra forekomsten i generell befolkning i samme alder. Årsakene er at artrose medfører smerte, redusert fysisk aktivitet og sosiale begrensninger med tilhørende psykososiale belastinger. Behandling av artrose forventes å ha gunstig effekt på fatigue ( Fawole HO, 2020).

Behcets sykdom. Fatigue synes å være assosiert med fatigue (Alder NM, 2008). Årsaker er forekomsten av søvnforstyrrelser, restless leg syndrom (urolige ben), angst, pasienters og legers vurdering av sykdomsaktivitet (Tascilat NF, 2012).

Bekhterevs (ankyloserende spondylitt). Prevalensen av fatigue er 4-6% og korrelerer med smerte, sykdomsaktivitet og fysisk funksjonsnivå (van Tuberger A, 2002). Anti-inflammatoriske legemidler er effektive mot smerte, funksjonstap og bedrer pasientens egen vurdering av helsen, men de er dessverre ikke effektive mot fatigue (Dernis-Labous E, 2003). Fysisk aktivitet har imidlertid vist seg effektiv (Durmus D, 2009).

Revmatoid artritt (RA). Fatigue er et vanlig symptom ved RA og assosieres med smerte, inflammasjon, funksjonsnedsettelse, nedstemthet, søvnvansker og begrensninger i sosiale aktiviteter.  Fatigue er påvist hos i overkant av 40% av pasientene med RA (Repping-Wust H, 2007). Imidlertid har en ikke funnet sammenheng med alder, sykdomsvarighet og annen komorbiditet (Staud R, 2012). Randomiserte kontrollerte studier tyder på at behandling med TNF-hemmere reduserer RA-relatert fatigue (Strand V, 2005).

Sjøgrens syndrom. Utenom sicca/tørrhet symptomer er fatigue det vanligste rapporterte symptom ved Sjøgrens syndrom. Prevalensen er beregnet til 65-70% (Segal B, 2008). I en norsk studie korrelerte initiale sicca symptomer med høyere fatigue-nivå (Haldorsen K, 2011). To små dobbel-blindede randomiserte studier viste at rituksimab behandling var assosiert med bedring av fatigue (Dass S, 2008; Meijer JM, 2010). Imidlertid har senere studier falt negativt ut. En studie basert på litteraturgjennom anbefaler ikke rituksimab, TNF-hemmer, anakinra, abatacept, belimumab, epratuzumab eller dehydroepiandrosteron (DHEA) mot fatigue ved Sjøgrens (Vivino FB, 2016).

Systemisk lupus (SLE). Fatigue er det vanligst symptomet ved SLE og forekommer hos 50-90% (Schmeding A, 2013). I en studie vurderte pasientene selv at fatigue var verre enn smerte, depresjon eller angst (Jump RL, 2005). Det er motstridende resultater fra studier som vurderer om sykdomsaktivitet og ingen laboratoriemarkør korrelerer med fatigue ved SLE. Årsaken til fatigue ved SLE er ut til å være multifaktoriell slik at sykdomsaktivitet, angst-lidelse, dårlig søvnkvalitet og lavt fysisk funksjonsnivå bidrar (Zonona-Nacach A, 2000). Fatigue reduserer livskvaliteten, pasientenes daglige funksjon, konsentrasjon og arbeidskapasitet (Schmedin A, 2013).

Systemisk sklerose. Fatigue er rapportert hos 48-89% av pasienter md systemisk sklerose (Bassel M, 2011) og assosiert med redusert fysisk funksjon (Yacoub YI, 2012).

Vaskulitt. Fatigue er et vanlig symptom, blant annet ved granulomatose med polyangiitt (GPA/Wegeners). Mekanismene er multifaktorielle og komplekse (Hajj RA, 2011; Greyson PC, 2013). Det er vist at fatigue påvirker livskvaliteten ved systemisk vaskulitt (Basu N, 2010).

Årsaker

Årsaken til fatigue er ikke godt klarlagt, men er multifaktoriell og individuelt forskjellig. Både smerte og inflammasjon medvirker og smerteintensitet er av større betydning enn systemisk inflammasjon. Funksjonshemming, søvnmangel, depresjon og angst kan alle være relatert. Tilsvarende også for psykososiale faktorer som negative interpersonelle relasjoner, følelse av hjelpeløshet og mangel på kontroll (Druce KL, 2019).

Forskning tyder også på at immunstoffer som cytokinet interleukin-1 (IL-1) og nevro-hormonet hypocretin i hjernevæsken er av betydning, slik man har sett blant annet ved Sjøgrens syndrom, men klinisk anvendelse av denne kunnskapen utestår (Bårdsen K, 2019).

Symptomer

Vennligst se under “Definisjon” øverste avsnittet på denne siden.

Undersøkelser

Anamnese: En bør spørre om pasienten har fatigue og hvordan denne påvirker de daglige aktiviteter. Observer hvilke ord som beskriver symptomene.

Klinisk. Vurder om komorbiditet som depresjon, hypothyreose, hyperparathyreoidisme, systemisk inflammasjon, anemi eller diabetes foreligger. Medikamentanamnese gjøres for å utelukke aktuelle bivirkninger. Redusert fysisk kapasitet, kronisk smerte, søvn-mangel, tegn til angst og depresjon vurderes.

Måling / Registrering av utmattelse

  • “Fatigue Severity Score” (FSS) I, Norsk versjon)
  • Viaual Analogue Scales (VAS)
  • SF-36 (vitalitet subskala)
  • Profile og fatigue (ProF)
  • Multi-Dimentional Fatigue Scale (MFI)
  • Functional Assessment Chronic Illness Therapy (Fatigue) (FACIT-F)
  • Checklist Inividual Strengths (CIS20R og CIS8R)
  • Chalder Fatigue Questionnaire (CFQ)

 

Tilstander med fatigue

Behandling

Livsstil / tilpasning

  • Hyppige pauser og avspenning i daglige aktiviteter
  • Planlegge og prioritere aktiviteter
  • Be om hjelp
  • Dele oppgaver over flere dager relatert til energinivå
  • Ta en dag fridag for å hente seg inn

Pasientinformasjon

  • Støtte til å øke fysisk aktivitetsnivå og føre aktivitetsdagbok. Fysisk aktivitet har vist seg nyttig (Naczenski LM, 2017).
  • Pasientundervisning:
    • Informere om forekomst (pasienten er ikke alene)
    • lære selvmestring av fatigue, smerte og søvnvansker.
    • Sette oppnåbare mål
    • Trene kommunikasjon
    • Kognitiv terapi og motivasjonstrening
    • Øve mestring på arbeidsplassen
    • Tilby psykososial støtte når det er mulig

Medikamenter

Behandling med medikamenter har lite eller ingen forventet virkning hos de fleste med fatigue. Biologiske legemidler kan ha en liten eller moderat bedring av fatigue, men resultatene er usikre (Almeida, 2016).

Også DMARDs, NSAIDs, trisykliske antidepressiva eller anti-epileptisk medikasjon kan virke via redusert inflammasjon og/eller smerte. Kortikosteroider i høye doser kan ha forbigående effekt, men bivirkninger overgår nytten på sikt.

Hewlett S, 2011

Litteratur

License

Icon for the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning by Øyvind Palm is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License, except where otherwise noted.

Share This Book