BEHANDLING (REV 015, REV 033, REV 050, REV 055, REV 078, REV 079)

242 Nyresykdom og legemiddelbehandling (REV 082, REV 142, REV 149)

√ėyvind Palm

L√¶ringsm√•l REV 082.¬†Beherske individuelt tilpasset legemiddelbehandling med hensyn til alder, kj√łnn, organfunksjon og komorbiditet og ha god kunnskap om legemiddelrelaterte problemer. Ha god kunnskap om virkningsmekanismer, dosering, indikasjoner, kontraindikasjoner, monitorering og legemiddelsikkerhet/bivirkninger av legemidler brukt i behandling av revmatiske sykdommer.
Læringsmål REV 142. Læringsmål REV 149. Revmatologen skal god kunnskap om hvordan farmakokinetiske og farmakodynamiske forhold endres ved nyresykdom. Selvstendig kunne foreta medisinjustering ut fra kjennskap til nyrefunksjon og legemiddelets elimineringsprofil/nefrotoksisitet.

Persontilpasset legemiddel behandling er beskrevet i eget kapittel

Nyresvikt kan opptre akutt og dramatisk med √łdeleggelse av nyrevevet i l√łpet av f√• dager. Hvis nyrefunksjonen faller til under 5% (og eGFR<15), blir dialyse n√łdvendig (Lee SA, 2018). Kronisk nyresvikt er derimot vanskelig √• oppdage tidlig uten forutg√•ende mistanke om nyresykdom. Mange tilfeller p√•vises i forbindelse med helseunders√łkelser der hypertoni eller proteinuri kan gi mistanke om nyrelidelse. √Örsaker til nyresvikt, symptomer, aktuell utredning og tiltak er beskrevet i eget kapittel om nyresykdommer.

Nyrefunksjon

Serum-kreatinin er et relativt grovt m√•l p√• nyrefunksjon og gjenspeiler ved normal nyrefunksjon balansen mellom endogen produksjon (muskelmasse) og renal utskillelse, hovedsakelig ved glomerul√¶r filtrasjon (GFR). Det mest n√łyaktige m√•let p√• nyrefunksjon er glomerul√¶r filtrasjonsrate (GFR). √Ö m√•le denne direkte er tidkrevende og vanskelig, s√• vanligvis estimeres GFR ut fra serum-kreatinin. For √• gj√łre tolkningen av kreatinin-verdier lettere er det laget ulike formler der en estimerer GFR (eGFR) for ulike kreatinin-verdier hos pasienter med ulik alder og kj√łnn. Det fins flere formler for √• beregne eGFR basert p√• kreatinin-konsentrasjonen. I Norge benyttes prim√¶rt kreatinin-basert estimat av GFR. For unge, friske personer er normalt GFR i omr√•det 120-130 ml/min. Lave verdier av eGFR √łker risikoen for raskere fall i nyrefunksjon, og kan ogs√• p√•virkes av interkurrente ikke-renale tilstander. Derfor b√łr eGFR <60 ml/min/1.73 m2 kontrolleres innen 3 m√•neder.

Stadium Gradering Glomerulær filtrasjonsrate (ml/min/1,73 m2)
1 Nyreskade >90 + skade
2 Lett redusert nyrefunksjon 60-90 + skade
3 Moderat nedsatt nyrefunksjon 30-60 ¬Ī skade
4 Alvorlig nedsatt nyrefunksjon 15-30 ¬Ī skade
5 Terminal nyresvikt <15 ¬Ī skade Behov for dialyse / transplantasjon
 

 

Eliminasjon av medikamenter begynner med metabolisme i leveren og ender med utskillelse via nyrer eller galle/tarm. Nyrefunksjonen som fysiologisk avtar med alderen eller ved sykdom kan medf√łre behov for dosejustering. Utenom direkte nyresykdom, vil nedsatt sirkulasjon i nyrearterier kunne p√•virke urinproduksjon og ekskresjonen, slik som ved hjertesvikt, leversykdom, samt sykdom p√•virker sekresjon av anti-diuretisk hormon. .

NSAIDs, analgetika og nyrefunksjonen

NSAIDs p√• det norske markedet har oppgitt nyresvikt (GFR<30 ml/min) som kontra-indikasjon. Merk at denne definisjonen p√• nyresvikt inkluderer alvorlig nedsatt nyrefunksjon i den vanlige graderingen. NSAIDs b√łr s√• langt det er mulig unng√•s til pasienter med moderat eller alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Dersom det ikke er mulig √• unng√• bruk av NSAIDs til denne pasientgruppen, kan det v√¶re grunnlag for √• velge ibuprofen eller naproksen. Dosen b√łr v√¶re s√• lav som mulig, og gis over et kort tidsrom. Nyrefunksjonen b√łr f√łlges opp under behandlingen. COX-2 hemmere p√•virker blodtrykket sammenlignbart med NSAIDs og skal i likhet med non-selektive NSAIDs brukes med forsiktighet ved en hver nyresykdom (Curtis E, 2019). Vennligst les om NSAIDs ogs√• i eget kapittel.

Paracetamol kan brukes som normalt ved lett til moderat nedsatt nyrefunksjon. Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller nyresvikt b√łr dosen reduseres, men lavere doser kan benyttes dersom forh√•ndsregler tas.

Opioider kan brukes hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, men dosen m√• reduseres avhengig av nyrefunksjon og pasienten f√łlges tett opp. Nedsatt nyrefunksjon gir √łkt risiko for akkumulering og overdosering for alle opioider. N√•r det gjelder valg av opioid til denne pasientgruppen er ikke litteraturen entydig i sine anbefalinger. Morfin angis vanligvis √• v√¶re f√łrstevalg ved akutte, sterke smerter, men er samtidig det opioidet som p√•virkes mest av nyrefunksjon. Fentanyl, oksykodon, buprenorfin eller hydromorfon kan derfor v√¶re rasjonelle valg ved behov for sterke opioider til pasienter med nedsatt nyrefunksjon. De svake opioidene kodein og tramadol kan ogs√• brukes, men ogs√• disse m√• brukes med forsiktighet og i reduserte doser ved nedsatt nyrefunksjon.¬†Litteratur:¬†Hartmann A, Holdaas H et al.¬† Tidsskr Nor L√¶geforen 2006; 126 (9): 1198-1200.

Analgetika er også omtalt i eget kapittel

√ėkt medikament-serumkonsentrasjon¬†

Blant medikamenter som f√•r √łkt serumkonsentrasjon er metotreksat, morfin, metformin, dabigatran, rivaroksaban, digoksin, litium, sotalol. Forebyggende mot toksisk effekt gj√łres m√•ling av serumkonsentrasjon og en foretar dosereduksjon. En vurderer √• bytte til annet medikament.

Forverret nyrefunksjon

NSAIDs inkl. COX-2 hemmere b√łr ikke brukes ved nedsatt nyrefunksjon og er vanligvis kontraindisert ved nyresvikt med GFR<30 ml/min.

ACE-hemmere og ARB (A2-blokkere): Nyrefunksjon og elektrolytter skal m√•les regelmessig. Et moderat fall i eGFR er vanlig ved oppstart. Midlertidig seponering ved akutt dehydrering. Redusere nyreblodstr√łm og filtrasjonstrykk.

Aminoglykosider: Kan gi toksisk (tubulær) nyreskade.

Ciclosporin A: Er nyretoksisk og kan gi interstitiell betennelse og fibroseutvikling samt nedsatt nyrefunksjon.

R√łntgenkontrastmidler: Kan gi forverring av nyreskade. Risikoen er doserelatert og er s√¶rlig stor ved diabetes og ved v√¶skeunderskudd.

Litium: Over terapeutisk niv√• kan gi polyuri, natrium- og v√¶skeunderskudd og redusert litium-clearance med √łkende serumniv√• og toksisitet.

Andre. En lang rekke legemidler kan gi allergisk betinget nyreskade av glomerulær eller interstitiell type (Perazella A, 2018).

Legemidler som har redusert virkning 

Noen medikamenter har redusert effekt ved nyresvikt: Dapagliflozin (diabetes-medikament), empagliflozin (diabetes-medikament) og tiazider. Dose√łkning kan v√¶re n√łdvendig ved lav eGFR (15-30). Nyrefunksjon og elektrolytter skal m√•les regelmessig ved bruk av diuretika. NB! Bruk av diuretika ved nyresvikt b√łr skje i samr√•d med nefrolog ved eGFR<30 (Relis.no).

Hyperkaliemi

Kaliumsparende diuretika (amilorid, spironolakton, eplerenon), kaliumpreparater, ACE-hemmere og angiotensin¬†II-antagonister kan utl√łse eller forverre hyperkalemi. Kombinasjon av flere av de nevnte midlene √łker risikoen. Beta-reseptorantagonister og NSAIDs kan ogs√• medvirke til √łkt serum-kalium, s√¶rlig i kombinasjon med de forannevnte (Watanabe R, 2020).

Litteratur

Aaron Z, 2021

Lee SA, 2018 (akutt nyresvikt)

Perazella A, 2018 (medikamentindusert nyresvikt)

Whiting P, 2016

Legemiddelhandboka.no

License

Icon for the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by √ėyvind Palm is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License, except where otherwise noted.

Share This Book