98 Moyamoya (REV 036)

Diagnosekoder ICD-10: I67.5

Definisjon

Moyamoya er en vaskulær sykdom i hjernen der progredierende forsnevringer medfører et karakteristisk kollateralkretsløp. Sykdommen er non-inflammatorisk og ikke en vaskulitt. Moyamoya er japansk for “diffus og tåkete (røyksky)” og beskriver hjerne-forandringene av  kollateraler som en “sky av røyk” påvist ved angiografi.

Moyamoya sykdom er en sjelden, progredierende isolert kronisk, vanligvis bilateral vaskulopati av ukjent årsak som kan ramme barn og unge personer. Typiske er progressiv avsmalning av den distale delen av a. carotis interna intrakranielt og circulus Willisi, noe som kan forårsake slag i form av hjerneinfarkt eller blødninger (Zhang X, 2022). 

Moyamoya syndrom omfatter samme fenomener som Moyamoya sykdom, men utvikles på bakgrunn av nevrologiske eller andre tilstander (Scott RM, 2009; Hetza J, 2014).

Historie

Moyamoya ble først beskrevet i Japansk litteratur i 1957 (Takeuchi K, 1957). Suzuki og Takaku (Suzuki J, 1969) var de første som bruke betegnelsen “moyamoya sykdom” i 1969 (Hetza J, 2014).

Epidemiologi

Diagnosen kan mistenkes ved slag (infarkt eller blødning) hos barn og unge voksne. Moyamoya er årsak til slag hos barn i 6-8% av tilfellene (Lee S, 2017). To aldersgrupper er mest utsatt: barn mellom 5 og 9 år og voksne 45 til 49 års alder. Økt forekomst blant jenter og yngre kvinner. Moyamoya forekommer ikke bare blant asiater, men også på de andre kontinentene. Insidens i Øst-Asia er estimert til 0,54-2,3/100.00/år, mens den er ca. 10 ganger sjeldnere i USA (0,05-0,09/100.000/år og i Danmark (0,047/100.00) (Fric R, 2022; Birkeland P, 2018).

Patogenese

Moyamoya forårsakes av progredierende stenoser i den intrakranial delen av arteria carotis interna, proksimale deler av a. cerebri anterior, arteria cerebri media og sjeldnere i arterier i bakre skallegrop. Den langsomme sykdomsutviklingen med progressiv bilateral stenose eller okklusjoner i arterier resulterer i et uttalt kollateralt nettverk. Slike kollateraler kan rupturere og blø. Iskemi ses oftest blant barn (ofte 10-14 års alder), mens hjerneblødning er oftere hos voksne (ofte 40-49 års alder). Den utløsende årsaken er ukjent, men genetiske anlegg er av betydning hos ca. 10% (Ibrahimi DM, 2010).

Genetiske tilstander: Økt forekomst ved sigdcelle anemi, Downs syndrom, nevrofibromatose type 1. Marfans syndrom og Downs syndrom. Genetiske studier indikerer at genet som koder for RNF213, også kjent som mysterin, er et disponerende gen, men med lav penetranse. Molekulær-studier har avdekket at RNF213 er et antimikrobielt nøkkel-protein med viktige funksjoner i immunsystemet. Funnene kan peke på at sykdommen skyldes en kombinasjon av genetisk disposisjon og infeksjon (Asselmann C, 2022).

Andre årsaker: Infeksjoner (tuberøs meningitt, leptospirose), strålebehandling mot hode og hals, tumor i skallebasis, aterosklerose med stenoser ved skallebasis, cerebral vaskulitt. Hetza J, 2013).

Symptomer

• Migrene-lignende hodepine.
• Symptomer på nevrologisk sykdom hos unge personer er typisk (Ibrahimi DM, 2010):
  • TIA, hjerneslag
  • Epileptiske kramper
  • Hjerneblødning (i kollateralkar)
  • Koreiforme bevegelser .

Undersøkelser

Sykehistorien etterspør aktuelle tegn på sykdom i hjernen, spesielt migrenelignende hodepine, TIA og hjerneinfarkt (vennligst se symptomer ovenfor) og kartlegging av aktuelle risikofaktorer, inklusiv for blodpropper.

Klinisk undersøkelse omfatter en grundig nevrologisk vurdering.

Blodprøver viser vanligvis ikke spesielle utslag. Tester for å utelukke blodsykdommer og økt risiko for tromboemboli, inkludert antinukleære antistoff (ANA) og antifosfolipid antistoff, kan være aktuelt.

Bildediagnostikk med MR- eller CT-angiografi er avgjørende for diagnosen. MR foretrekkes som innledende undersøkelse med tanke på slag, fordi den er non-invasiv og har høy sensitivitet. Supplerende MR-angiografi MRA er viktig fordi den gir informasjon om de cerebrale arteriene og graden av stenoser.

Konvensjonell cerebral angiografi er invasiv og gjøres bare der MR-angiografi ikke er mulig eller ikke gir sikkert resultat. Imidlertid har undersøkelsen den høyeste spesifisiteten.

Bildediagnostikken kan påvise typisk trange områder i arterier til hjernen, ofte i distale arteria carotis interna og proksimale del av circulosis arteriosus (“Willis’ arterielle sirkel”) samtidig med med en uttalt sky av kollateral-arterier. Ultralyd med transkranial Doppler – undersøkelse kan også påvise patologisk sirkulasjon og kan brukes i oppfølgingen (Ruparelyia C, 2023).

Diagnose

Diagnosen moyamoya kan være vanskelig i tidlige stadier, fordi symptomene på iskemi kan være transistente og vanskelig å tolke, spesielt hos små barn. Tidlig diagnose og behandling er imidlertid avgjørende for å redusere risikoen for hjerneslag og andre komplikasjoner.

Angiografi. Diagnosen stilles ved angiografi. MR-angiografi er den mest brukte metoden og gir ofte avgjørende informasjon. Typiske funn er stenoser i arterier til hjernen, spesielt i de distale delene av arteria carotis interna og proksimale deler av circulosis arteriosus (“Willis’ sirkel”).

Kollateraler/røyksky. Et omfattende nettverk av små blodårer (kollateraler) dannes som en kompensasjon for de trange arteriene. Disse kollateralene gir ofte et karakteristisk “røyksky”-utseende på angiografibildene.

Gradering av sykdommen kan gjøres etter Suzukis angiografiske klassifikasjon fra 1969 som beskriver alvorlighetsgraden av stenoser og kollateralutvikling (Suzuki J, 1969). Transkranial Doppler kan påvise patologisk sirkulasjon og kan brukes i oppfølgingen (Ruparelyia C, 2023).

Differensialdiagnoser

• Antifosfolipidsyndrom (APLS) med lupus antikoagulant, a-kardiolipin og beta2GP). Kan gi både arterielle og venøse tromboser, som i hjernen kan ligne på Moyamoya ved at det oppstår trange blodårer og økt risiko for slag.
• Aneurismer eller disseksjoner intrakranialt. Utposninger eller rift i blodåreveggen i hjernen kan, når de oppdages, gi mistanke om Moyamoya, men er ofte lokalisert annerledes.
• Aterosklerose: Plakk i arterieveggene kan gi trange blodårer og dermed lignende funn som ved Moyamoya, men er en annen sykdomsprosess.
• Blodsykdom: Sykdommer som sigdcelle anemi, beta-talassemi, Fanconi anemi, hereditær sfærocytose, homocystinuri og homocystinuriemi, faktor XII mangel, essensiell trombocytose kan gi økt risiko for slag og trange blodårer i hjernen, noe som kan forveksles med Moyamoya. 
• Coarctation av aorta:  En medfødt innsnevring av hovedpulsåren kan gi økt blodtrykk i øvre del av kroppen og redusert blodtilførsel til hjernen, noe som kan gi symptomer som ligner på Moyamoya.
• Fibromuskulær dysplasi: Forårsaker unormal vekst i arterieveggen, noe som kan gi trange blodårer og dermed ligne på Moyamoya.
• Graves sykdom: En autoimmun sykdom som kan påvirke skjoldbruskkjertelen og i sjeldne tilfeller gi vaskulitt, som kan gi symptomer som ligner på Moyamoya.
• Infeksjoner: Meningitt og andre infeksjoner (f eks
• propionibacterium acnes, leptospirose, HIV) kan gi betennelse i hjernen og blodårene, noe som kan ligne på Moyamoya.
• Kraniofaryngiom (pediatrisk): Denne hjernetumoren kan gi symptomer som ligner på Moyamoya, spesielt hos barn
• Metabolsk sykdom Visse metabolske sykdommer (f eks (glykogenose type 1, hyper-fosfatasi, primær oxalose) kan gi økt risiko for slag og trange blodårer. Dette kan forveksles med Moyamoya. 
• Nevrokutane sykdommer: Sykdommer som nevrofibromatose 1, tuberøs sklerose, Sturge-Weber, phakomatosis pigmentovaskularis IIIb, kavernøs malformasjon kan gi unormale blodårer i hjernen, noe som kan ligne på Moyamoya.
• Postinfeksiøs vaskulopati: Etter en infeksjon kan man i sjeldne tilfeller utvikle en vaskulopati som kan ligne på Moyamoya.
• Sarkoidose; Kan gi betennelse i mange organer, inkludert hjernen og blodårene, og dermed ligne på Moyamoya.
• Sinus cavernosus trombose (sinusvenetrombose): Denne sjeldne tilstanden involverer en blodpropp i en vene i hjernen og kan gi symptomer som ligner på Moyamoya.
• SLE; Denne autoimmune sykdommen kan gi betennelse i blodårene og økt risiko for slag, noe som kan ligne på Moyamoya.
• Sneddon syndrom; Denne tilstanden er kjennetegnet av livedo reticularis (et marmorert hudmønster) og økt risiko for slag. Dette kan ligne på Moyamoya.
• Vasospasme etter subaraknoidal blødning eller stråling av hjernen. Etter en blødning i hjernen eller stråling kan blodårene trekke seg sammen og gi symptomer som ligner på Moyamoya.
• Williams syndrom: Denne genetiske tilstanden kan gi hjerteproblemer og unormale blodårer i hjernen, noe som kan ligne på Moyamoya.

Behandling av Moyamoya
Målet med behandlingen av moyamoya er å forbedre blodsirkulasjonen i hjernen og forhindre komplikasjoner som hjerneslag og hjerneblødninger. Behandlingen kan være både medisinsk og kirurgisk.

Medikamenter. Akutte tiltak ved hjerneslag eller intrakranial blødning følger standard prosedyrer for disse tilstandene. Kalsiumblokkere kan brukes for å redusere hodepine og risikoen for iskemiske hendelser. Acetylsalisylsyre (Albyl-E) kan være aktuelt for å forebygge iskemisk hjerneslag, men påvirker ikke sykdommens progresjon (Smith JL, 2009; Scott RM, 2009). Generelt er effekten av medikamentell behandling ved moyamoya usikker (Porras JL, 2018).

Revaskularisering. Kirurgisk behandling er den mest effektive metoden for å øke cerebral perfusjon og hindre sekundære slag og intracerebrale blødninger. Hvert enkelt tilfelle vurderes individuelt for å avgjøre om endovaskulær behandling (behandling innenfra blodårene) eller direkte revaskularisering (åpen kirurgi) er den beste løsningen (Zhang X, 2022).

Prognose

Prognosen for moyamoya varierer. Noen pasienter blir helt friske etter behandling, mens andre kan oppleve nye nevrologiske utfall over tid, til tross for behandling (Scott RM, 2009).

Litteratur

Ruparelyia C, 2023

Zhang X, 2022

Vidar Rao, 2014 (Et norsk kasus) 

Zhang L, 2015 (operasjonsmuligheter)

Fujimora M, 2015

Scott RM, 2009