ICD-10: I30.0 (akutt)

ATC koder (for legemiddelstatistikk): Prednisolon: H02A B06  Immunsuppressive legemidler: L04A A

Definisjon

Perikard er en fibro-elastisk poseformet struktur som omgir hjertet. Med perikarditt menes inflammasjon mellom perikards viscerale (indre) og parietale lag. Vanligvis inneholder dette mellomrommet 15-50 ml serøs væske (Hoit PD, 2017). Ved perikarditt kan dette volumet øke til tamponade som påvirker hjertets kontraktilitet. Perikarditt deles inn i akutt- (4-6 uker), subakutt-, kronisk- (>3 måneder) og residiverende- (etter 4-6 uker symptomfrihet) former. Illustrasjon: Maharaj SS, Chang SM – Pediatric rheumatology online journal (2015). CC BY 4.0

Forekomst

Akutt perikarditt er en av de vanligste perikardsykdommene og en vanlig årsak til brystsmerter. Tilstanden er vanligst blant menn i 20-50 års alder (Snyder MJ, 2014). Residiverende perikarditt utgjør 15-30% av tilfellene. Pedrikard tamponade ses hos 1-16%. Virus er årsaken i 80-90% av tilfellene i den vestlige veden, mens tuberkulose er vanlig årsak i utviklingsland (Imazio M, 2015). Revmatisk sykdom er årsaken til perikarditt i 10-15% av residiverende perikarditt, sjeldnere ved isolert episode.

Årsaker

Etiologien ved perikarditt deles inn i infeksiøse (virale og bakterielle) og non-infeksiøse (systemisk inflammatorisk eller autoinflammatoriske sykdommer, cancer, post–kardiale traume syndromer). Omtrent 50% er idiopatiske (uten påvisbar årsak). Patogenetisk drives inflammasjonen hovedsakelig av makrofag med NLPR-3 aktivering og IL-1β og IL-18 produksjon.

Infeksiøse. Virus utgjør 80-90% av de infeksiøse perikarditt-tilfellene: coxsachie A og B og Echo, Epstein-Barr, hepatitt B, cytomegali, histoplasmose, HIV, influensa. Bakterier: Tuberkulose er årsaken hos mindre enn 5% med perikarditt, men vanligere i utviklingsland. Andre: chlamydia, legionella, meningokokker, pneumokokker, salmonella, stafylokokker, streptokokker, syfilis, trypheroma whipplei. 

Non-infeksiøse: Etter akutt hjerteinfarkt eller annet kardialt traumeuremi som også omfatter hjertekirurgi og stenting, nyresvikt, cancer, metastaser.

Inflammatoriske sykdommer med perikarditt, fordeling; 

• SLE                            20-48%
• Adult Stills               25-30%
• MCTD                       15-40%
• Juvenil artritt         7-30%
• Revm. artritt           1-10%
• Syst. Sklerose        3-16%
• GPA / Wegener     <15%
• Relapsing polyk.     <15%
• PAN                           <5%
• Takayasus               <5%
• Reaktiv artritt        <2%
• Bekhterevs             <1%
• Svært sjeldne        (<0,1%)
  • Concatos sykdom (polyserositt)
  • Eosinofil fasciitt
  • Eosinofil myositt
  • IgA vaskulitt/ Henoch-Schönleins purpura
  • Polymyositt / Dermatomyositt
  • Revmatisk feber
  • Whipples sykdom

Symptomer

Smerte er vanligste symptom ved akutt perikarditt (ca. 90%). Symptomene har sammenheng med at perikard er godt innervert. Smerten er retrosternalt og skarp med varierende intensitet. Den kan stråle ut til hals, kjeve eller arm, slik som ved myokardiskemi, men responderer ikke på nitroglyserin. Forverring når pasienten ligger flatt, hoster eller ved inspirasjon og lindring i sittende flektert stilling er typisk: “må sitte oppe hele natten”. Også feber er vanlig. Smerte kan være mindre fremtredende ved inflammatorisk perikarditt. Dyspne, utmattelse, hypotensjon ses ved perikard tamponade. Illustrasjon: Maharaj SS, Chang SM – Pediatric rheumatology online journal (2015). CC BY 4.0

Utredning

Pasientene bør utredes med blod- og urninprøver, EKG, røntgen thoraks og ekkokardiografi.

Anamnese: Typiske symptomer (se ovenfor), tidligere tilfeller og disponerende tilstander (infeksjon, inflammatorisk sykdom)

Klinisk undersøkelse: Auskultatorisk høres perikard-gnidingslyd hos 35-80%. Denne forårsakes av friksjon mellom perikardlagene i atrial systole. Imidlertid er lyden variabel og ofte bare hørbar i enkelte lokaliseringer og stillinger. Med økende perikardvæske vil gnidningslyden forsvinne. Klinisk vurderes også tegn til infeksjon, inflammasjon, pleuravæske og andre funn som ved systemsykdom.

Laboratorium: SR, CRP (økt hos 70-80%), leverenzymer, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, perifert blodutstryk, ferritin, CK, troponin (forhøyet hos 15-30%), D-dimer, elektroforese, AST, ANA, ANCA, anti-CCP, virusantistoffer, chlamydia pneumoni, Urin-stoks

Bildediagnostikk omfatter ekkokardiografi, røntgen eller CT thoraks, MR av hjertet kan gi supplerende informasjon om utbredelse og forløpet.

EKG: Patologiske funn hos > 50% med ST-elevasjon i akutt stadium, T-inversjoner senere i forløpet.

Ekkokardiografi kartlegger om perikarditten påvirker hemodynamisk og myokardfunksjon

Spesielle undersøkelser: Perikard-centese med analyse av perikardvæske: leukocytter, cytologi.

Diagnostiske kriterier (foreslåtte) for residiverende perikarditt

Alle punkter skal oppfylles (Imaziao M, 2015)

A. Dokumentert initial episode som oppfyller kriterier for akutt perikarditt

B. Symptomfitt intervall på minst 4 uker

C. Typiske brystsmerter og i tillegg en av følgende: 1)Perikard gnidlingslys 2) Leukocytose / forhøyet CRP eller SR 3)Ny eller økt perikardvæske.

Tilleggsfunn: Tegn til perikard-inflammasjon på CT eller kardial MR.

Differensialdiagnoser

Angina pectoris / myokardiskemi, myokardinfarkt, refluks med øsofagitt, gastritt eller ulcus ventriculi, pleuritt, pneumoni, lungeemboli, pneumothoraks, aortadisseksjon, øsofagusruptur (Gibbons RJ, 1999).

Behandling

Tiltak mot ev. bakenforliggende sykdom er viktig. NSAIDs mot smerter er vanligste symptomlindrende tiltak. Ved idiopatisk eller viral perikarditt  kombineres ofte NSAIDs (for eksempel ibuprofen  600-800 mg x 3) med Kolkisin tabletter (for eksempel 0,5 mg x 2 ved vekt >70 kg, 0,5 mg x 1 ved lavere vekt). Ved viral perikarditt vil symptomene oftest gå tilbake etter to ukers behandling. Kolkisin brukes også ved residiverende perikarditt som ikke responderer tilstrekkelig på NSAIDs i monoterapi. Kortikosteroider som prednisolon er ikke første-valget, men kan være nødvendig i noen tilfeller (Snyder MJ, 2014). Steroid-avhengig residiverende perikarditt kan ha nytte av supplerende immunsuppressive legemidler som azathioprin, IVIG (immunglobuliner)  eller anakinra ( IL-1 reseptor antagonist) for å redusere behovet for kortikosteroider (Finetti M, 2014). Medikamentene reduseres og avsluttes når tilstanden er falt til ro. Se også Imazio M, UpToDate, 2022.

Prognose

Fryktede komplikasjoner er perikard-tamponade under aktiv perikarditt og kostriksjon (“panserhjerte”) ved kronisk tilstand.

Litteratur

Dababneh E, 2021

Imazio M, 2015

Snyder MJ, 2014