BARN MED REVMATISK SYKDOM. BARNEREVMATOLOGI (REV 053-062)
114 Vekstforstyrrelser hos barn med revmatisk sykdom (REV 060)
Vekstretardasjon hos Barn med Revmatisk Sykdom
Øyvind Palm
Definisjon
Når kronisk inflammatorisk sykdom rammer barn, så kan lengdeveksten påvirkes. I tillegg vil artritt nær vekstsoner kunne medføre asymmetrisk vekst i ekstremiteter og vekstforstyrrelser i underkjeve (se illustrasjon).
Kroppshøyde. Forsinket vekst eller redusert kroppshøyde er en velkjent komplikasjon blant barn med revmatisk sykdom. Vekstforstyrrelser påvirker både fysiske ferdigheter og psykososial helse. Årsakene er multifaktorielle (Zare N, 2023).
Kjeve og ansikt. Andre vekstforstyrrelser gjelder kjeveledd (micrognati) og ansiktsform (Arvidsson LZ, 2010) som begge kan føres tilbake til artritt i kjeveledd. Vekstforstyrrelser i svelg og hals kan påvirke stemmen. Ved lineær / lokalisert sklerodermi oppstår ofte også vekstforstyrrelser med skjevhet i ansikt, en ekstremitet eller annen kroppsdel som er affisert.
Ekstremiteter. Typisk for pauciartikulær juvenil artritt er asymmetrisk vekstforstyrrelser i epifyser og metafyser, noe som skyldes hyperemi og overvekst i den inflammatoriske prosessen i områdene omkring vekstsoner (Brattstrøm M, 1980). Senere i forløpet lukkes epifysefugene for tidlig, slik at en ender opp med for liten vekst (Ansell BM, 1981). Under behandling med DMARDs og biologiske legemidler er vekstforstyrrelser blitt mye sjeldnere. Dermed er behovet for kirurgisk korreksjon og andre inngrep mindre enn tidligere (Klein C, 2023).
Forekomst
De senere år har effektiv behandling med metotreksat og biologiske legemidler redusert systemisk inflammasjon og behov for kortikosteroider, noe som har redusert vekstforstyrrelsene. Likevel forekommer vekstforstyrrelser hos ca. 10% av pasientene (Bechtold S. 2009). Blant barn med juvenil dermatomyositt (JDM) viste en internasjonal studie med 196 barn at hele 21% av jentene og 15% av guttene vekstforstyrrelser. I tillegg opplevde 36% forsinket pubertet (Nordal E, 2020). Ved Juvenil lupus (JSLE) viste en studie blant 331 pasienter redusert vekst hos 14.7% av jentene og 24.5% av guttene. Redusert pubertet var tilsvarende forsinket (Marite Rygg, 2012).
Årsaker
Vekstretardasjon ved kronisk inflammatorisk sykdom i barnealder er ofte multifaktoriell. Hormoner som påvirkes omfatter er veksthormon og insulin-like growth factor (IGF). Påvirkning av vekstsoner, epigenetiske forandringer og næringsopptak/nedsatt appetitt er også av betydning (Cirillo F, 2017; Zare N, 2023).
Systemisk inflammasjon, behandling med kortikosteroider og redusert næringsinntak på grunn av medikamentelle bivirkninger (kvalme ved metotreksat) er multifaktorielle variabler som medfører redusert vekst. Dermed øker vekstforstyrrelsene med sykdomsaktiviteten og med sykdommenes alvorlighetsgrad, slik som ved polyartikulær eller systemisk JIA og ved psoriasisartritt. Ved artritt vil økt blodsirkulasjon initialt medføre akselerert vekst i angrepne ledd. I forløpet stanser veksten opp, slik at angrepet ekstremitet kan bli for kort. I underekstremiteter kan ulik lengdevekst medføre halting. Forsinket henvisning til barnerevmatologisk behandling og sen behandlingsstart øker også risiko veksthemming.
Behandling
Intraartikulære injeksjoner i artritt-ledd vil redusere risiko for senere vekstforstyrrelser i relasjon til leddet (Sherry DD, 2001). Tidlig oppstart med DMARDs og lavest mulige doser eller helst ingen kortikosteroider antas også å være viktig for å hindre vekstretardasjon. IL-6 som ofte er høy ved JIA korreler med redusert mengde veksthormon (De B.F, Meazza C, Oliveri M., Pignatti P, 2001). IL6-hemmere (tocilizumab) er dermed lovende behandling med tanke på å redusere veksthemming (Marakami M, 2012). Alvorlig JDM og andre systemiske bindevevssykdommer medfører ofte behov for høye doser kortikosteroider fortsatt.
Prognose
Under adekvat behandling kan imidlertid en del tas igjen i løpet av de første årene under adekvat oppfølging (Kearsley-Fleet L, 2015). I en studie av 188 kvinner og 82 menn som hadde hatt JIA i gjennomsnittlig ca. 15 år viste en norsk studie at de fleste hadde oppnådd normal lengde og ernæringsstatus. Unntaket var de som hadde brukt kortikosteroider og de med systemisk JIA (Haugen MA, 2002).
Vekstforstyrrelser av andre årsaker (differensialdiagnoser)
Pubertas tarda / kortvoksthet
- Anoreksi
- Genetiske sykdommer som Buschke-0llendorfs syndrom/osteopoikilose og dermatofibrosis lenticularis disseminata, Camurati-Engelmanns sykdom (progressiv diafyse dysplasi), fibrøs dysplasi (Mcune Albrights sykdom), hyperostosis corticalis generalisata (van Buchems sykdom) og hyperostosis generalisata med pachydermi (Uelingers sykdom).
- Hypothyreose
- Konstitusjonell utviklings forsinkelse (skjelettalder svarer til lengdevekst)
- Metabolske tilstander omfatter lysosomale lagringssykdommer, Fabrys sykdom, Gaucher, Krabbe, Niemann-Pick, Sandohoff, Tay-Sachs, Pompe, mukopolysakkaridose og mukolipidose.
- Panhypopituitarisme (utall inklusive veksthormon i hypofysen)
- Testikulær feminisering : 46 XY Androgenresistens, LH forhøyet, FSH norm.
- Turner XO (hyppigst ved disproporsjonal kortvoksthet)
- Østrogenproduksjon i testes gir feminin fenotype, X-chromosomal resisiv, 1:20.000
Storvoksthet (4-åring)
- Adiposogigantismus
- Adrenogenitalt syndrom AGS
- Hemihypertrofi
- Marfans syndrom
- Pubertas precox; ekte (hypofysær, sentral)
- Wiedemann-Beckwith Syndrom