VASKULITT (REV 034-052)

84 Cerebral iskemi, TIA, slag (REV 038)

√ėyvind Palm

Diagnosekoder ICD-10:: I63.9 Uspesifisert cerebral iskemiG45.9 Uspesifisert forbigående cerebral iskemi

Læringsmål REV 038. Revmatologen skal ha god kunnskap om differensialdiagnostikk/diagnoser ved samtidige symptomer fra multiple organer/vev ved systemiske vaskulittsykdommer.

Definisjon

Cerebral / cerebrovaskulær iskemi kan være direkte relatert til revmatisk sykdom i blodkar. Iskemien kan være forbigående over minutter eller timer, enten det er en bakenforliggende revmatisk sykdom eller ikke.

TIA. Symptomer med nevrogene utfall som går helt tilbake innen 24 timer var tidligere definisjonen på transistent iskemisk attakk (TIA). Nyere TIA-definisjon er forbigående episode med nevrogene dysfunksjon. Denne omfatter iskemi fokalt i cerebrum, ryggmarg eller retina uten akutt infarkt/nekrose.

Hjerneslag derimot for√•rsaker vevsskade og nekrose p√• bakgrunn. √Örsaken er vanligst iskemi, men kan v√¶re bl√łdning. En kan dele tilstanden inn i lokalisert- og global cerebral iskemi.

Iskemi i cerebrale kar forårsaket av slag kan forårsake sensibilitetstap, pareser, talevansker, synstap, vertigo/redusert balanse, fall, vaskulær parkinsonisme, depresjon, apati, kognitiv svikt og personlighetsforandringer (Markus HS, 2023).

Sykdomsårsaker

Aterosklerose er vanligste årsak til cerebral iskemi blant eldre personer.

Vaskulitt pre-cerebral. Blant revmatiske sykdommer vurderer vi om vaskulitt foreligger. Ekstracerebrale årsaker er vaskulitt med stor stenose eller okklusjon i de store per-cerebrale kar (arteria carotis interna og vertebralis). Blant yngre kan stenoser, okklusjoner og disseksjoner i store arterier være forårsaket av Takayasus arteritt, sjeldnere ved Cogans syndrom. Disseksjon i carotis- eller vertebralis-arterier er blant de vanligere årsaker til slag hos yngre. Disseksjon kan være relatert til vaskulitt eller genetisk bindevevssykdom (Ehlers-Danlos, Marfans syndrom).

Intracerebral vaskulitt har andre √•rsaker. Tilstanden kan v√¶re prim√¶r cerebral vaskulitt (PCNSV, vennligst se omtale av CNS-vaskulitt i eget kapittel), en systemisk autoimmun sykdom (ofte systemisk bindevevssykdom i form av systemisk lupus, SLE). Ogs√• infeksjoner (encefalitt s√¶rlig immunsupprimerte), malignitet, medikamenter og str√•leskader kan utl√łse vaskulitt.

Slag hos en tidligere frisk 36 √•r gammel kvinne med CAPS. Behandlet med eculizumab. ANA negativ, men tydelig forh√łyet lupus antikoagulant. Illustrasjon: Strakhan M, Hurtado-Sbordoni M, Galeas N, Bakirhan K, Alexis K, Elrafei T ‚Äď Case reports in hematology (2014). CC BY 3.0

Sjeldne blod√•resykdommer er lipohyalinose (etter endotel dysfunksjon), amyloide avleiringer (amyloidose) og medf√łdte malformasjoner og aneurismer (angiopatier). (Vennligst se ogs√• sykdomslisten nedenfor).

Embolier / tromberVed tromboemboli blant personer under 45 √•rs alder mistenker en protrombotiske forhold som omfatter bruk av √łstrogenholdige p-piller, svangerskap, post-partum periode, faktor V Leiden mutasjon, protein C- og S- mangel (koagulopatier). Innen revmatologi ses √łkt risiko ved antifosfolipid syndrom (og katastrofalt antifosfolipid antistoff syndrom; CAPS), men ogs√• i aktiv fase av ANCA-vaskulitter og andre vaskulitt-sykdommer. Feber b√łr gi mistanke om trombotisk endokarditt. Generelt er tromboemboli vanligere blant eldre personer. De fleste embolier stammer fra hjertet (atrieflimmer, myxom hos yngre), aorta eller carotider (plakk) og andre ekstrakraniale arterier som f√łrer til hjernen. √Öpen foramen ovale med h√łyre-venstre shunt kan v√¶re √•rsak ellers uforklarte cerebrale tromber. Generelt relateres tromboemboli til aterosklerose hos eldre personer og yngre med risikofaktorer som diabetes, hyperlipidemi hypertensjon og r√łking.

Fettemboli etter traume, septisk emboli ved endokarditt, abscesser eller mykotiske aneurismer (bakterier) er spesielle former for emboli.

Ven√łse tromboser / sinusvenetrombose kan v√¶re √•rsak til hjerneslag hos yngre, disponerte personer (ofte under 45 √•rs alder). √ėkt risiko ses ved i revmatologi tenker en spesielt p√• Behcets sykdom, antifosfolipidsyndrom og andre koagulopatier. √ėkt risiko foreligger ogs√• ved nefrotisk syndrom, svangerskap og post-partum periode. Forh√łyet D-dimerniv√• st√łtter mistanke om tilstanden og CT- eller MR-angiografi (med venefase) bekrefter diagnosen (Saxhaug Kristoffersen E, 2018). Vennligst se ogs√• sykdomslisten nedenfor.

Systemisk sirkulasjonssvikt. Redusert CNS- perfusjon kan ses ved for lavt blodtrykk. Dette kan v√¶re for√•rsaket av perikarditt med perikard-tamponade, myokarditt, annen √•rsak til kardial svikt, men ogs√• dramatisk ved hjertestans eller lungeemboli. Dersom blodsirkulasjonen stanser, inntreffer bevisstl√łshet etter ca. 10 sekunder og varig skade etter f√• minutter.

√ėkt blod-viskositet (polycytemi, hypergammaglobulinemi) kan ogs√• nedsette gjennombl√łdningen og medf√łre mindre infarkter. Ogs√• h√łye immunglobuliner som ved MUGS, myelomatose eller Waldenstr√łms makroglobulinemi kan medf√łre alvorlig hyperviskositet. IgG konsentrasjon > 100g/L, IgM konsentrasjon > 30g/L eller IgA >70 g/L vil kunne medf√łre hyperviskositetssyndrom med hodepine, somnolens, synsforstyrrelser og svimmelhet og i verste fall d√łdelige komplikasjoner. I utredningen anbefales √łyebunnsunders√łkelse fordi oftalmologiske funn er hyppige (Sandnes M, 2022).

Reversibel cerebral karspasme er en utelukkelses-diagnose som kan v√¶re idiopatisk, utl√łst av vasoaktive medikamenter, rusmidler, trauma postpartum, migrene, cervikal arterie disseksjon og neoplasmer.

Hemoragi / hjernebl√łdning. Vanligste √•rsaker er hypertensjon, traume, √łkt generell bl√łdningstendens, amyloid angiopati, rusmidler som amfetamin, heroin og kokain og vaskul√¶re malformation. Initialt vevsinfarkt kan ogs√• bl√ł i senere stadier. Overdosering av antikoagulantia.

Ekstern kompresjon av precerebrale arterier ved traumer eller fra tumorer

Symptomer

Livedo retikularis forekommer blant friske, ved antifosfolipid syndrom, Sneddon syndrom, juvenil PAN / DADA2 og polyarteritis nodosa. Illustrasjon: Sajjan VV, Lunge S, Swamy MB, Pandit AM ‚Äď Indian dermatology online journal (2015 Sep-Oct). CC BY -NC-SA 3.0

Ekstrakranial vaskul√¶r √•rsak er oftest patologi i a. carotis som fors√łrger fremre og midtre del av hjernen, mens svikt i a. vertebralis/basilaris skader de bakre deler.

Vaskulær cerebral iskemi kan initialt være vanskelige å oppdage. En kan observere varierende synsforstyrrelser, sterk hodepine, lett svekkelse i en hånd, arm, talevansker eller svimmelhet. Mer typiske tegn er lammelse i ene siden av ansiktet, i en ekstremitet eller hemiparese. Vaskulitt er klinisk ofte kjennetegnet ved subakutt hodepine og nevrogene utfall i varierende grad.

Sinusvenetrombose kan manifestere seg ved subakutt, √łkende hodepine over noen dager og smerter bak begge √łyne. og varierende grad av nevrogene utfall p√• grunn av √łkende intrakranialt trykk.

Emboli manifesterer seg ofte plutselig og dramatisk med maksimale cerebrale utfall fra start. Imidlertid er det også muligheter for rask bedring etter emboli.

Tromboser kan vise seg ved varierende symptomer over noe tid.

Cerebrale bl√łdninger. Subaraknoidal eller intracerebral bl√łdning medf√łrer plutselig og dramatisk sterk hodepine og p√•f√łlgende nevrogene utfall. Oppkast og kramper er ikke uvanlig.

Unders√łkelser

Anamnesen skal avdekke tegn til bakenforliggende sykdom (disposisjoner) og om lignende symptomer har vært til stede tidligere.

Klinisk gj√łres generell unders√łkelse og en vurderer nevrogene utfall. PSL = Prate (si en enkel sammenhengende setning), Smile (pr√łv √• smile, le eller vise tennene), L√łfte (pr√łv √• l√łfte begge armer). Vertigo, Vurder √łyne (bl√łdninger, pupiller, motilitet/diplopi, synsfelt, ev. retinopati). Blodtrykk (hyper/hypotoni) og puls (palpabel distalt, over carotider og temporalt, arytmi). Auskultasjon (precerebrale stenoselyder, kardiale bilyder).

Bildediagnostikk. CT- caput utf√łres for √• utelukke intracerebral bl√łdning som utgj√łr 20-30% av akutte slag. MR utf√łres senere for √• vurdere CNS-infarkt og differensialdiagnoser. Mer spesifikke unders√łkelser omfatter CT- og MR-angiografi som mer spesifikt kan avdekke forandringer i henholdsvis mindre kar og i karveggene. Konvensjonell angiografi gj√łres bare dersom CT- eller MR-angiografi er kontraindisert eller umulig √• gjennomf√łre. Vennligst se ogs√• eget kapittel om bildediagnostikk ved vaskulitt. Ved tromboemboli ses ofte multiple kortikale eller subkortikale infarkter i ulike vaskul√¶re omr√•der.

EKG kan avdekke rytmeforstyrrelser. Etter cerebral iskemi av uklar årsak er 24-timers EKG aktuelt.

Ekkokardiografi av precerebrale kar og CT- eller MR-angiografi for kartlegging av store kar.

Blodpr√łver omfatter inflammasjonsparametere (CRP, SR), glukose, celletellinger, hematokrit, protrombintid (PT), INR, aktivert partiell tromboplastintid (APTT), lipider (total- HDL og LDL kolesterol, triglyserider). Protein C, protein S, antitrombin III, plasminogen, lupus antikoagulant, kardiolipin- og beta2glykoprotein antistoff. Aktivert protein C resistans/Faktor V Leiden mutasjon, komplement C3 og C4, ANCA, ANA, anti-CCP. NT-ProBNP ved mistanke om hjertesykdom. Ved bl√łdning: trombocytter, INR,  protrombin, aktivert partial tromboplastin-tid, og thrombin-tid (TT) og bl√łdningstid ved inntak av direkte trombin inhibitor (dabigatran, bivalirudin, argatroban) eller en direkte faktor Xa hemmer (DOAK: apiksaban, rivaroksaban, edoksaban) ved hemoragi.

Urinpr√łve for √• utelukke tegn til sykdom med nyre-manifestasjon.

Spinalpunksjon gj√łres for √• unders√łke cerebrospinalv√¶sken (infeksjon).

Hjernebiopsi kan bekrefte diagnosen cerebral vaskulitt. Imidlertid er prosedyren komplisert og ikke ufarlig.

Diagnose-liste / Differensialdiagnoser ved cerebral iskemi

Prim√¶r cerebral vaskulitt (PCNSV). MR (A), Histologi (B og C) og angiogram (D). Inflammatoriske celleinfiltrater i adventitia migrer gjennom arterieveggen og for√•rsaker fragmentering av lamina elastica interna. Intima-proliferasjon og fibrose kan medf√łre vaskul√¶r okklusjon. Illustrasjon ovenfor: Alba MA, Esp√≠gol-Frigol√© G, Prieto-Gonz√°lez S, Tavera-Bahillo I, Garc√≠a-Mart√≠nez A, Butjosa M, Hern√°ndez-Rodr√≠guez J, Cid MC ‚Äď Current neuropharmacology (2011). CC BY 2,5

Aneurisme: Akutt hemoragi

Antifosfolipid syndrom: Tromboembolier (se ovenfor)

Alzheimers demens: Amyloide avleiringer, hjerneatrofi, bl√łdningsrisiko

ANCA-vaskulitt: Pakymeningitt, Iskemi

Behcets sykdom: CNS-manifestasjon senere i forl√łpet. Parenkymal sentralnerv√łs sykdom ved BS er sv√¶rt varierende. Rammer ofte hjernestammen, men kan ogs√• medf√łre diffus multifokal sykdomsaffeksjon. MR-funn som ved iskemi

CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy). Skyldes en genfeil i NOTCH3 genet. Pasientene debuterer med migrene-symptomer typisk i 30-årene. Tilbakevendende TIA og slag fra 40-50 årene. Iskemi

Cluster hodepine: Residiverende, alvorlig, unilateral hodepine. Varighet 15 min -3 timer. Smerter oftest omkring ett √łye. Ptose, miose, konjunktivitt, rennende nese og ansikts-erythem kan forekomme

Creutzfeldt-Jakob sykdom: Prion-sykdom, oftest ukjent opphav. Spontan, famili√¶r eller p√•f√łrt (blodoverf√łring eller transplantater). Progressiv demens i 55-65 √•rs alder. Iskemi-lignende.

DADA2 (Deficiency of adenosine deaminase 2) er en systemisk vaskulitt sykdom som starter i barne√•rene (juvenil polyarteritis nodosa). Arvelig (autosomal recessiv) gen-defekt eller mutasjon i CECR1 genet p√• kromosom 22q11. Gen-defekten kan medf√łre slag allerede i barnealder. Iskemi.

Encefalitt

  • ADEM (Akutt disseminert encefalo-myelitt)
  • Anti-NMDA-reseptor encefalitt (Engen K 2016, Tidskr nor legefor)
  • Autoimmun encefalitt opptrer hyppigere blant personer som behandles med immundempende medikamenter, som for eksempel ved revmatisk vaskulitt- sykdom (referanse: Armanque T, 2014). Symptomer initialt er hukommelsestap, konsentrasjonsvansker og andre kognitive symptomer. Senere ses epileptiske kramper, utagerende adferd og demenslignende personlighetsforandringer. 
  • Herpes simpleks og annen infeksi√łs (virus-) encefalitt
  • Komplikasjon til meningitt, otitt eller luftveisinfeksjoner
  • PML encefalopati (JC-virus infeksjon etter rituksimab og annen immunsuppresjon)
  • TBE (‚ÄúTick Born Encephalitis‚ÄĚ)
  • Tuberkul√łs (Tbc) encefalitt
  • Iskemi-lignende

Epilepsi: Todds parese

Fronto-temporal demens (Picks sykdom): Emosjonelle og spr√•klige symptomer f√łr 65 √•rs alder (>75%).iskemi-lignende

Hemoragisk hjerneslag; Plutselig symptomdebut. Sterke hodesmerter

Hypoglykemi: Diabetes og overdosert Insulin. Angst, uro, svette. Cerebrale symptomer med forvirring

Koagulopati: Hemoragisk (bl√łdning). Iskemisk (tromboemboli).

MELAS (mitokondrie encefalopati laktat acidose og stroke-lignende episoder). Begynner i barnealder eller f√łr 40 √•r. Episoder med hodepine, kramper, muskelsvakhet. Gentest

Meningitt og pakymeningitt:

-Pakymeningene omfatter dura mater, mens leptomeningene er de tynne hjernehinnene, pia mater og arachnoidea mater. Alle de tre hjernehinnene angripes ved infeksi√łse meningitter, mens dura mater prim√¶rt affiseres ved inflammatoriske meningitter som sarkoidose, Sj√łgrens syndrom, GPA/Wegeners granulomatose, temporalis arteritt, systemisk lupus erythematosus og revmatoid artritt. En idiopatisk formen forekommer ogs√•. Pakymeningitt antas patogenetisk √• skyldes immuninduserte forandringer i dura mater. Alle tre hjernehinnene bindes sammen av fibr√łse sammenvoksinger i den videre betennelsesprosessen (Everland HH, 2012).

-Meningitt: Meningokokker og pneumokokker forl√łper oftest akutt. Borrelia og listeria kan vise et mer langtrukket, atypisk forl√łp med ulike CNS-manifestasjoner. iskemi-lignende

Migrene: Gjentatte anfall (kjent sykehistorie). Unilateral, pulserende smerte. Kvalme og oppkast. Fotofobi. 

Moyamoya: Kan opptre som en idiopatisk sykdom eller som et syndrom. Sykdomsårsaker omfatter sigdcelleanemi, nevrofibromatose type 1, Downs syndrome og sekvele etter strålebehandling. Iskemi med kollateraler.

PRES (posterior reversibel encefalopati syndrom): Akutt CNS symptomer og synsforstyrrelser/synstap. Hypertoni. MR-forandringer. Kan være komplikasjon til SLE, IGA vaskulitt/ Henoch-Schönlein og hemolytisk uremisk syndrom (HUS).

Prim√¶r cerebral vaskulitt (PACNS). Iskemi. Vennligst se omtale i eget kapittel. 

Reversibel cerebral karspasme: Kan være vanskelig å skille fra intrakranial vaskulitt og cerebral aterosklerose (Lund C, 2009). Iskemi.

Sigdcelleanemi: Sentralafrikansk etnisitet. Anemi, √łkt trombosetendens. Iskemi.

Sinusvenetrombose: Gradvis √łkende smerter bak √łyne og i hodet. MR med venefase.

SLE med cerebral affeksjon: Aseptisk meningitt, cerebrovaskulær sykdom, demyeliniserende syndrom, hodepine (inkludert migrene og benign intrakranial hypertensjon), bevegelses sykdom (chorea), myelopati, krampe-tilstander, akutt forvirring, angstlidelser, kognitiv dysfunksjon, depresjonstilstander, psykose. iskemi-lignende.

Sneddons syndrom: Samme genetiske defekt som DADA2 (ovenfor) eller CADACIL (ovenfor). Ofte kvinner som i 30-årene har livedo retikularis, hypertensjon og multiple hjerneslag. Tilstanden ble beskrevet av Sneddon i 1965. Iskemi.

Subduralt hematom: Etter skade. Koagulopati.

Tumor: Intracerebral 

Vanlige differensialdiagnoser til cerebral iskemi og deres forekomst (Peter M Fernandes, 2013)
Differensialdiagnoser Forekomst
Kramper/epilepsi 20%
Synkope 15%
Sepsis 12%
Funksjonell / psykisk 9%
Migrene og andre former for hodepine 9%
Hjernetumor 7%
Metabolsk 6%
Nevropati 4%
Perifer vestibulær sykdom 4%
Demens 3%
Ekstra eller subdural hemoragi 2%
Rusmidler (narkotika og alkohol) 2%
Transistent global amnesi 2%
Andre diagnoser 6%

Behandling

Generelt oppfordres til √• f√łlge Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinjer for hjerneslag. Bakenforliggende vaskulitt og systemiske bindevevssykdommer behandles p√• vanlig m√•te, men cerebrale manifestasjoner kan tilsi intensivert behandling.

Prim√¶rt skal en s√łrge for kardiovaskul√¶r stabil tilstand og andre vitale funksjoner. Ved iskemisk slag vurderes om re-perfusjon er aktuelt. Dersom mindre enn 3-4,5 timers sykehistorie, er intraven√łs trombolyse aktuelt. Intraarteriell mekanisk trombektomi vurderes dersom okklusjon i st√łrre arterie foreligger og sykehistorien er mindre enn 24 timer. Ved bl√łdning vurderes om √•rsaken raskt kan stanses og om kirurgisk behandling er indisert.

Litteratur

Lin MP, 2016 (Radiologi ved iskemisk slag)

Peter M Fernandes, 2013 (Differensialdiagnoser til slag)

Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinjer for hjerneslag.

License

Icon for the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by √ėyvind Palm is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License, except where otherwise noted.

Share This Book