TILLEGG

251 Eldre og geriatriske pasienter med revmatisk sykdom. Alder (REV 079)

Øyvind Palm

Læringsmål REV 079. Revmatologen skal ha god kunnskap om geriatriske pasienter med revmatisk sykdom og selvstendig kunne gjøre vurderinger av polyfarmasi og palliasjon.

Definisjon

Illustrasjon: Eldre kvinne med revmatiske symptomer. Dall-2/Palm Ø, 2024. 

Alder. I EU er ca. en fjerdedel av befolkningen over 65 år og andelen er økende. Definisjonen på eldre mennesker varier, men er ofte personer over 65 år. Noen definerer personer 60-74 år som «yngre gamle», 75-85 år som «gamle» og over 85 år som «eldst». Imidlertid er definisjonen på eldre avhengig av hvilken befolkning man vurderer, hvorav forventet levealder er av betydning. I deler av Afrika har FN betegnet personer over 55 år som eldre. Dette skyldes at forventet levealder er 40-58 år i mange av disse landene (Wikipedia, 2022).

Geriatrisk syndrom. Ofte medfører kronisk revmatisk sykdom til relativ lav biologisk alder, noe som kan skyldes at inflammatorisk sykdom øker aterosklerose, kortikosteroider svekker muskulatur og skjelett og dermed fysisk stabilitet. Også katarakt øker og immunsuppresjon øker infeksjonsrisikoen. Med stigende alder vil derfor mange med revmatisk sykdom rammes av “geriatrisk syndrom” og skrøpelighet som er multifaktoriell og omfatter muskelsvinn, synstap, instabilitet, utmattelse, polyfarmasi, tap av selvtillit og sosial isolasjon (Motta F, 2020).

Komorbiditet og komedikasjon. Vanlige aldersrelaterte sykdommer kan medføre konflikter med ønsket anti-revmatisk medikasjon, noe som kan bidra til reduserte behandlingsmuligheter. Fire vanlige eksempler er 1) Behov for kortikosteroider/prednisolon (PMR, temporalis arteritt, artritt), men pasienten har diabetes eller osteoporose. 2) Behov for antikoagulasjon (kardial manifestasjon med atrieflimmer, antifosfolipid syndrom), men pasienten har hatt en gastrointestinal- eller intrakranial blødning. 3) Det er behov for biologisk legemiddel, men pasienten har hatt alvorlige infeksjoner. 4) Anti-revmatisk medikasjon krever optimal etterlevelse/compliance, men pasienten har depresjon eller demens. For behandling med NSAIDs og kortikosteroider/prednisolon gjelder at for høy dose og for langvarig behandling er blant de største risikofaktorene for pasienter i høy alder (Fiehn C, 2023).

Epidemiologi

I den generelle befolkningen har 2-3% en inflammatorisk revmatisk sykdom, men fordelingen mellom aldersgruppene er ikke lik og antallet eldre med slik sykdom er økende (Lahaye C, 2018). Ved debut av revmatoid artritt (RA) er nesten 1/3 over 60 år. Polymyalgia revmatika og temporalis arteritt er sjelden før 60 års alder. Også insidensen av ANCA-vaskulitter øker med alderen, mer for mikroskopisk polyangiitt (MPA) enn for granulomatose med polyangitt (GPA) / Wegeners. Artrose er vanligste revmatiske sykdom blant personer over 60 år.

Utmattelse 

Over 50% av eldre personer plages av utmattelse/fatigue. Årsaker som komorbiditet, depresjon, angst og for lite fysisk aktivitet er velkjent (Torossian M, 2021). Det viser seg at også søvnmønsteret er av betydning. En sover mindre og dårligere med alderen. Spesielt er aldersrelatert fragmentering av NREM-søvn (non-rapid eye movement) vanlig, noe som påvirker transmittere fra nevroner i hypothalamus og dermed vekkefunksjonen (Li S-B 2022).

Skrøpelighet

Skrøpelighet tilsvarer på engelsk “frailty” og har betydning både i kliniske og forskningsmessige vurderinger blant pasienter over 65 års alder. Tilstanden overlapper med “geriatisk syndrom”. Skrøpelighet er en for for fysisk funksjonssvikt som til dels også omfatter multimorbiditet, medikamentbruk, tap av muskelmasse (sarkopeni), vekttap, ernæringsstatus, enkelte blodprøver og emosjonelt og kognitivt nivå. Skrøpelighet kan måles og Rockwood og Mitnitskis indeks er mye brukt (Mitnitski AB, 2001). Det er kjent at skrøpelige pasienter har høyere risiko for uheldige hendelser. Likevel må en ta høyde for at skrøpelighet hos noen kan kan være temporær, mens andre progredierer. Skrøpelighet er uansett en faktor å ta med i persontilpasset legemiddel behandling (Dejgaard MS, 2021).

Komorbiditet

Kompliserende faktorer blant eldre er den heterogene, komorbide populasjonen de representerer. Det er økt risiko for kardiovaskulær sykdom, adipositas, anoreksi, diabetes, nyresvikt, kreft og infeksjoner (Lahaye C, 2018). Komorbiditet medfører polyfarmasi som også kan interferere med anti-revmatisk behandling. Også aldersfysiologiske endringer vil påvirke behandlingens respons på immunsystemet og farmakokinetikken. Persontilpasset behandling er derfor spesielt aktuelt blant endre pasienter.

Geriatrisk vurdering bør inneholde evaluere: Funksjonsnivå, mobilitet, komorbiditet, medikamenter, kognitiv funksjon, søvn, ernæringsstatusdepresjon/angst og sosialt nettverk

Mangel på studier

Paradoksalt utelukkes ofte eldre fra utprøvinger av nye, potente medikamenter. Det er dermed lite tilgjengelig litteratur som spesifikt omhandler håndtering av eldre med inflammatoriske revmatisk sykdom. Ofte ekstrapoleres erfaringer fra yngre pasienter til eldre pasienter.

Revmatoid artritt (RA) og andre artritt-sykdommer

Til forskjell fra yngre, er dominansen av kvinner med RA mindre blant eldre som får RA. Typisk er også at RA debuterer mer brått og med markerte symptomer på systemisk inflammasjon. Muskulære smerter og stivhet er vanlig og kan gjøre differensiering fra PMR vanskelig ved sykdomsdebut. En ser oftere affeksjon av store, proksimale ledd, slik at RA hos eldre kan forveksles med krystallartitt som urinsyregikt eller pyrofosfat arteritt (Mavragani CP, 1999). Hematologisk/immunologisk ses høy CRP,  SR og IL-6, lav TNF-alfa og lav RF. Til forskjell fra yngre forekommer komorbiditet, polyfarmasi, kognitiv dysfunksjon, depresjon og falltendens hyppigere (Serhal L, 2020).

Behandlingsmessig viser studier at eldre med RA responderer like godt eller bedre på behandling med DMARDs (metotreksat) og glukokortikoider som yngre pasienter. Prednisolon og andre glukokortikoider anbefales imidlertid raskt redusert på grunn av økt bivirkningsrisiko. Responsen på biologisk behandling med TNF-hemmere og JAK-hemmere er generelt god ved RA og neppe forskjellig fra responsen hos yngre, selv om målbar effekt kan være litt mindre for TNF-hemmere. Både for Bekhterevs og psoriasisartritt synes behandlingsresponsen på TNF-hemmere å være som for yngre pasienter.

Ved protesekirurgi er alder over 80 år en risikofaktor for infeksjon/ septisk artritt.

Tap av muskulatur / myopeni er påfallende blant eldre med RA. En kinesisk studie viste at over halvparten av pasientene ved 65 års alder hadde betydelig tapt muskulatur som reduserer den fysiske funksjonen. Årsaken er en kombinasjon av kronisk inflammasjon, redusert fysisk aktivitet og aldringsprosesser (Ma J-D, 2021).

ANCA-vaskulitt

Pasienter som får ANCA-vaskulitt (GPA, MPA, EGPA) i en alder av 75 år eller eldre har nesten fire ganger høyere dødelighet enn yngre pasienter. Imidlertid er overlevelsen bedre når kraftig immundempende behandling gis etter anbefalinger utarbeidet for yngre pasienter sammenlignet med mindre eller ingen behandling (Weiner M, Clin J Am Soc Nephrol, 2015). Risikoen for varige organskader og re-innleggelse på sykehus er også lavere dersom potent induksjonsbehandling er gitt til eldre pasienter. Høye doser kortikosteroider øker imidlertid forekomsten av dødelige infeksjoner, osteoporose og diabetes ( Weiner M JRheum, 2019 ).

Legemidler og polyfarmasi

Med alderen øker komorbiditet og dermed behov for ulike medikamenter. Samtidig reduseres organfunksjonene. Distribusjonen av fettløselige medikamenter endres også. Dette leder til at eldre personer har økt risiko for bivirkninger av vanlige medikamenter. Polyfarmasi kan defineres som bruk av fem eller flere medikamenter. Det er vist at polyfarmasi lett medfører uheldige interaksjoner og kan skape nye sykdommer hos brukerne. Denne uheldige sirkelen kan medføre fysisk svekkelse, fall, hjelpeløshet, mortalitet og morbiditet. Polyfarmasi er også assosiert med utvikling av demens.

Nedsatt nyrefunksjon, kardiovaskulær sykdom, kreft og osteoporose tilsier grundig individuell vurdering før anti-revmatiske legemidler påbegynnes. Risiko for alvorlige infeksjoner er to-tre ganger vanligere blant personer over 65 års alder og må tas hensyn til.

NSAIDs hos eldre er assosiert med interaksjoner med andre medikamenter, nyresvikt, kardiovaskulær sykdom og gastrointestinale blødninger. Om nødvendig brukes lavest mulig doser av legemiddel med kort halveringstid, for eksempel ibuprofen. Unngå kombinasjon med glukokortikoider og forsiktighet ved samtidig antikoagulasjon. Vurder om paracetamol er et bedre alternativ til NSAIDs.

Kardiovaskulær behandling. Digoksin og derivater tolereres dårligere blant eldre og skal ikke brukes ved nyresvikt eller elektrolyttforstyrrelser. Vurder beta-blokker som alternativ. Nifedipin (ikke retard) nedsetter overlevelse hos hypertensive eldre pasienter. Vurder ACE-hemmer, diuretika eller betablokker i stedet.

Glukokortikoider, som prednisolon 5mg eller mer daglig øker infeksjonsrisiko signifikant (se tabellen nedenfor) og økt risiko er funnet å vedvare opp til to år etter seponering. I kombinasjon med biologiske legemidler øker infeksjonsfaren, også ved lavere prednisolon-doser. Glukokortikoider reduserer muskelstyrke (sarkopeni/myopeni). Økt risiko for fall og samtidig osteoporose er en uheldig kombinasjon og medfører hyppigere hoftefrakturer. Tilstrebe lavest mulig dose og kortest mulig behandling.

Tabell. Ett-års risiko for alvorlig infeksjon relatert til behandling og risikoprofil (Strangfeld A, 2011). *Adjusted incidence rate ratios

IRR*
Alder > 60 år 1,6
Kronisk lungesykdom 1,7
Kronisk nyresykdom 1,6
10% redusert fysisk funksjon 1,1
Prednisolon 7,5-14 mg/d 2,1
Prednisolon ≥ 15 mg/d 4,7
Behandling med TNF-hemmer 1,8

DMARDs.

Metotreksat an forårsake komplikasjoner som infeksjoner, leversvikt, benmargsdepresjon og pneumonitt. Nyresvikt og lavt albumin i serum øker risikoen for alvorlig bivirkning. Det er derfor ofte nødvendig med en redusert metotreksat-dose blant eldre pasienter. Metotreksat i kombinasjon NSAIDs øker risiko for nyresvikt øke blant eldre. Kombinert med sulfametoxazol og trimetoprim (Bactrim, Trimetoprom sulfa), probecid eller penicillin øker risiko for  metotreksatvirkninger og toksisitet inklusiv pancytopeni gjennom farmakokinetisk/farmakodynamisk interaksjon. 

Plaquenil / hydroksyklorokin og azitromycin  har synergetisk virkning med økt risk for kardiovaskulære bivirkninger. Plaquenil kombinert med tamoxifen øker risiko for retinopati.

Tofacitinib øker effekt og bivrikningsrisk kombinert med fluconazol, ketokonazol eller ciclosporin A. Rifampicin reduserer effekten (Fiehn C, 2023).

Ved biologisk behandling med TNF-hemmere er økt infeksjonsrisikoen og komorbiditeter en bekymring hos eldre (Borren NZ, 2018). Spesielt er det funnet økt forekomst av tuberkulose og da ekstrapulmonalt i perikard, gastrointestinalt, skjelett og lymfeknuter. Tilleggsbehandling med Prednisolon over 5mg /dag økte risikoen. Også herpes zoster har økt forekomst under immunsuppresjon, men er ganske lik under biologisk behandling og andre sykdomsdempende legemidler med unntak av JAK-hemmere som oftest utløser zoster. ACR anbefaler derfor vaksine for RA-pasienter før slik behandling. Hjertesvikt med behov for sykehusinnleggelser er hyppigere blant eldre som behandles med TNF-hemmere enn dem som bare får metotreksat. Rituksimab synes å være beheftet med oftere alvorlige bivirkninger og infeksjoner blant pasienter over 65 år. For mulige interaksjoner anbefales å bruke interasjoner.no.

Retningslinjer

Til tross for behovet, mangler internasjonale, spesifikke, publiserte retningslinjer for håndtering av eldre med inflammatorisk revmatisk sykdom, utenom for spesielle indikasjoner (osteoporose: EULAR; Lems WF, 2016; Sjøgrens: Retamozo S, 2021) .

Konklusjon

Kronisk inflammasjon og endret metabolisme hos eldre bidrar til skrøpelighet som igjen øker risikoen for demens. Kombinasjonen av fysisk skrøpelighet og redusert kognitiv funksjon er assosiert med falltendens, andre skade og økt dødelighet. Erfaring og tilgjengelig litteratur tilsier forsiktighet med glukokortikoider hos eldre for å redusere infeksjoner, osteoporose, brudd, vektøkning, hypertensjon, magesår og binyrebarksuppresjon. Ved artritt, polymyalgia revmatika og vaskulitt er prednisolon ofte fordelaktig, men lavest mulig dose er viktig. Ved behov bør DMARDs eller biologisk legemidler erstatte kortikosteroider og NSAIDs ved RA eller spondyloartritter i høy alder. ANCA vaskulitt som debuterer blant eldre bør i utgangspunktet behandles etter gjeldene retningslinjer selv om disse er basert på erfaring fra yngre pasienter. Uansett er det et klokt valg å vurdere eldre ekstra nøye for komorbiditet og interaksjoner ved polyfarmasi både ved medikamentstart og i oppfølgingen.

Litteratur

Chippa V, 2023

Lahaye C, 2018

License

Share This Book