BARN MED REVMATISK SYKDOM. BARNEREVMATOLOGI (REV 053-062)
110 Diagnostikk og Behandling. Symptomer og funn hos Barn og Unge, forskjeller fra Voksne (REV 053, REV 054)
Barn og Ungdom med Revmatisk Sykdom
Øyvind Palm
Revmatologifaget omfatter barn med revmatisk sykdom (barnerevmatologi) med eget nasjonalt kompetansesenter (NAKBUR).
Symptomer fra muskler og ledd er svært vanlig blant barn og ungdom. I enkelte tilfeller representerer symptomene debut av revmatisk sykdom. Også feber, eksantem og dårlig allmenntilstand kan også være begynnelsen på artritt, systemiske bindevevssykdommer eller vaskulitt. Diagnostisk er et nært samarbeid med pediater viktig. Andre samarbeidende spesialister er øyelege (uveitt), barnepsykolog (belastningen med kronisk sykdom), ortoped (biopsier, revmakirurgi), samt fysioterapeuter, spesialsykepleiere, sosionomer og ergoterapeuter.
Man regner med at ca. 150 barn i Norge får en revmatisk sykdom hvert år, og at i alt 1500 barn har en revmatisk sykdom. Symptomene er ofte vanskelig å gjenkjenne i tidlige stadier, noe som kan medføre sen behandlingsstart og varige skader. Juvenil idiopatisk artritt (JIA) er den vanligste blant de inflammatoriske sykdommene.
Forskjeller fra sykdomsmanifestasjoner hos voksne
Smerte. Små barn uttrykker smerte ofte annerledes. Tegn til mistrivsel som isolasjon, appetittmangel og vekttap kan skyldes smerte. Dersom underekstremiteter er angrepet, er halting vanlig.
Artritt. Diagnostisk kan man ta utgangspunkt i barnets alder. De sjeldne autoinflammatoriske sykdommene (periodiske febersyndromer) debuterer oftest i det første leveåret. Hovne ledd som tegn på juvenil artritt JIA eller annen inflammatorisk revmatisk sykdom er uvanlig før ett års alder. Deretter ses en økning. JIA debuterer oftest omkring fire års alder for jenter og 10 års alder for gutter (Riise ØR, Handeland KS, 2008). JIA har forskjellige symptomer fra revmatoid artritt (RA) hos voksne, og revmatoide faktorer og anti-CCP er oftest fraværende, ledd-affeksjonen er mindre symmetrisk og nær 50% går i remisjon før voksen alder. Et unntak er a-CCP positiv polyartritt som typisk debuterer blant jenter i tenårene og ligner RA hos voksne. Vennligst les om JIA i egne kapitler.
Systemisk lupus erythematosus (SLE) er ca. 10 ganger sjeldnere hos barn juvenil SLE (JSLE) enn voksne (SLE) (Jonsson H, Nived O 1990). Sykdommen debuterer oftest blant jenter i tenårene. Prognosen er med oppdatert behandling blitt betydelig bedret, slik at ti-års overlevelse er over 85% (Lehman TJ, 1991). Likevel viste en norsk studie at 61% hadde fått tegn på non-reversible skader av sykdommen og av nødvendig behandling (Lilleby V, 2005). I tillegg påføres pasientene ofte økt fettmasse og en ugunstig lipid-profil som kan disponere for kardiovaskulær sykdom i voksen alder (Lilleby V, 2007). Eget kapittel om JSLE
Dermatomyositt blant barn (JDM) debuterer i alle aldre, men vanligst omkring 8 års alder (Sanner H, 2009). Til forskjell fra dermatomyositt hos voksne er JDM ikke assosiert til malignitet. Eget kapittel om JDM
MCTD debuterer i barnealder hos 7-23 av tilfellene (Kotajima L 1996, Burdt MA 1999). En norsk studie viste at gjennomsnittsalder ved debut var 11,7 år, ved diagnose 14,4 år og 85% var jenter (Hetlevik SO, 2017).
SpA. Blant gutter fra 10 års alder kan entesitt, gonartritt være debut av entesitt-relatert JIA som er en spondyloartritt (SpA). Alder ved debut, kjønn og lokalisering av symptomer er derfor av betydning. Aksiale skjelettsymptomer debuterer ofte senere.
Systemisk JIA / Stills sykdom hos barn (under 16 år) utgjør 10-20% av JIA-tilfellene. Sykdommen debuterer i alle aldre, like ofte hos jenter som gutter og tilfeller med start allerede før ett års alder forekommer. Stills sykdom blant voksne er omtalt i eget kapittel.
Vaskulitter opptrer i form av Kawasakis sykdom oftest før fem års alder, mens IgA-vaskulitt / Henoch-Schönleins purpura hos barn oftest ses mellom 3 og 15 års alder (Piram M, Mahr A, 2013).
Pediatriveileder: Anamnese, klinisk undersøkelse, utredning og differensialdiagnoser
Det kan være nyttig å benytte en huskeliste når en undersøker barn med revmatisk sykdom. Man kan gjerne ta utgangspunkt i forslaget fra Helsebibiloteket.no / Pediatriveileder som er referert nedenfor. Supplerende informasjon er beskrevet i kapitlene om de spesifikke sykdommene.
Artritt er først og fremst en diagnose basert på sykehistorie og kliniske funn. Billeddiagnostikk, blod-/ og mikrobiologiske prøver kan avklare hva slags artritt som foreligger og fange opp differensialdiagnoser. Kjennskap til de ulike årsakene til artritt og sykdomsbildet avgjør hvilke supplerende undersøkelser som er relevante og nødvendige. Halting, belastningsvegring, stivhet og smerter i ledd er de hyppigste debutsymptomene, men allmennsymptomer som feber, nedsatt matlyst og økt trettbarhet kan også forkomme. Vanligste funn ved undersøkelse er innskrenket bevegelse, hevelse, hydrops og varmeøkning over ledd.
Anamnese: En spør direkte etter symptomdebut, morgenstivhet, smerter, hevelse, utslett, øye-symptomer, familiær forekomst (førstegrads-slekt: foreldre og søsken) av relevant sykdom (revmatisk sykdom, uveitt, psoriasis eller inflammatorisk tarmsykdom), reiseanamnese, nylige infeksjoner (spesielt halsbetennelser og gastroenteritt).
Barn med artritt-sykdom angripes ofte i knær, ankler eller hofter. Halting, belastningsvegring, stivhet og smerter i ledd, særlig om morgenen tidlige symptomer. Også feber, nedsatt matlyst og økt trettbarhet kan også forkomme. Vanligste funn ved undersøkelse er varmeøkning over ledd, hevelse/hydrops og innskrenket bevegelse.
Klinisk undersøkelse: Generell organstatus og systematisk leddstatus med undersøkelse av alle ledd, inkludert kjeve, nakke og rygg (hevelse /varme / bevegelses-innskrenkning?). Sjekk også pupillens form og lys-reaksjon.
Ved ikke-akutt artritt uten kjent årsak bør barnet raskt henvises øyelege for å utelukke JIA-assosiert uveitt (se JIA-assosiert uveitt). Se etter utslett (psoriasis, vaskulitt, systemisk JIA) og negle-forandringer (pitting).
Bildediagnostikk
Røntgen brukes til å utelukke bein-tumorer, vekstforstyrrelser (overvekst ved kronisk artritt) og ortopediske skjelettsykdommer/-skader. Radiologiske artrittforandringer i brusk og bein ses svært sjelden ved diagnosetidspunkt ved barneleddgikt.
Ultralyd er velegnet til å påvise hydrops og synovial hypertrofi, og med farge-Doppler kan inflammasjon i synovia og senefester med økt blodgjennomstrømming påvises av spesialister med erfaring med muskel-/skjelettultralyd.
MR-undersøkelse gir detaljert framstilling av både skjelett og bløtdeler. MR med kontrast påviser synovitt og er godt egnet ved uklare funn i ledd. Helkropps-MR kan i mange tilfeller erstatte skjelett-scintigrafi dersom uklare funn fra flere lokalisasjoner, slik som ved CRMO.
CT-undersøkelser unngås så langt som mulig på grunn av dosen røntgenstråler som benyttes.
Blodprøver
Ved akutt artritt må i første rekke infeksiøs artritt utelukkes. Utredende prøve bør omfatte: Hb, hvite med diff, trc, CRP, SR.
Følgende tilleggsprøver er aktuelle ved mer langvarig og uklar tilstand: TSH, FT4, ANA og ENA, anti-DNA, anti-ENA, anti-CCP, reumatoid faktor, HLA-B27, TPO, anti-vevstransglutaminase (tTG), AST, streptokokk-anti-DNaseB, Borrelia, Parvovirus B19.
Vurder serologi for patogene tarmbakterier, IGRA-test og andre prøver ut fra alder og sykehistorie.
Prøvene skal dels utelukke leukemi og hypotyreose, dels påvise inflammasjon (anemi, trombocytose, forhøyet CRP/SR), dels påvise reaktiv sykdom, dels påvise autoimmunitet (ANA, RF) eller genetiske markører (HLA-B27). Ved uklare tilstander med muskelaffeksjon/myalgi: CK (myositt, non-inflammatorisk myopati)
Mikrobiologi
Dersom en mistenker infeksiøs artritt, er blodkultur og dyrkning (evt. PCR) av leddvæske viktig. Ved symptomer på reaktiv artritt (hos ungdom) undersøkes urin stiks og dyrkning, dyrkning også fra hals, avføringsprøve (patogene tarmbakterier, virus), påvisning av seksuelt overførte mikrober, spes. Chlamydia og gonokokker hos eldre tenåringer.
Diagnostisk leddpunksjon
Narkose, lystgass eller annen effektiv sedering er oftest nødvendig for elektiv leddpunksjon. Lokalanestesi kan brukes hos eldre barn, særlig ved punksjon av kneledd. Ved behov kan røntgenlege eller ortoped bistå (alltid ultralydveiledet punksjon i hofte). Dersom antibiotikabehandling overveies, skal leddvæske til dyrkning og ev. andre undersøkelser sikres før behandlingsstart. Vansker med å få materiale, kan overvinnes ved å sette 1 ml 0,9% NaCl i leddet og deretter aspirere. Ved langvarige leddplager uten mistanke om infeksiøs artritt vurderes behandling med intra-artikulære steroider samtidig som adekvate prøver sikres.
Klinisk kjemi: Leukocytter (EDTA-glass). Leukocytter > 50 x 109 celler/l indikerer septisk/infeksiøs artritt, lavere verdier indikerer reaktiv artritt eller idiopatisk artritt, men overgangen er glidende. Leukocytter <10 x 109 celler/l vil som oftest utelukke septisk artritt mens verdier <1 x 109 celler/l oftest ses i leddvæske forårsaket av traume.
Mikrobiologi: Aerob og ev. anaerob dyrkning (sterilt glass eller lukket sprøyte) og evt. PCR. Ved mistanke om purulent artritt bør en også sende leddvæske på blodkulturmedium for å optimalisere forhold for oppvekst, bl.a. av Kingella Kingae. Ev. også leddvæske på blod- og sjokolade-agar samt rekvirere Gram-farging. Dyrkning av mykobakterier dersom bakgrunn og sykehistorien gir mistanke om tuberkulose. Ved mistanke om Borrelia-artritt kan leddvæske sendes til PCR-påvisning av Borrelia (Sørlandet sykehus, Kristiansand).
Genetisk testing
De vanligste barnerevmatologiske sykdommene er ikke genetiske, men i blant er man differensialdiagnostisk i tvil om en genetisk sykdom foreligger enten som hovedfunn eller komorbiditet. Eksempler en innen de autoinflammatoriske sykdommene, Ehlers-Danlos– og Marfans syndrom, non-inflammatoriske myopatier og lysosomale lagringssykdommer. Dagens bioteknologilov sier at man kun kan genteste barn under 16 år dersom barnet har helsemessig nytte av det. Testen skal altså være strengt medisinsk nødvendig. For alle andre typer gentester er tanken med loven at barnet når det er 16 år selv skal få bestemme om det vil genteste seg eller ikke (bioteknologirådet, 2021). En kanadisk spørreundersøkelse blant mer enn 300 foreldre viste at familiene er villige til å investere mye tid og penger for å få svar på om deres barn har en sjelden genetisk diagnose (Marshall DA, 2019). Analysene som ev. brukes er eksomsekvensering (Holla L, 2015) eller trio-analyser (der foreldreprøve inngår).
Behandling, oppfølging og samhandling
Ved enhver mistanke om septisk/infeksiøs artritt skal barnet henvises som øyeblikkelig hjelp til barneavdeling på sykehus for utredning, fordi tidlig oppstart av behandling er viktig for å unngå varig leddskade og andre komplikasjoner. Ved annen artritt av ukjent årsak, som ikke spontant er i bedring i løpet av få dager, bør utredning startes hos fastlegen og pasienten henvises til barnelege dersom artritten ikke er i betydelig bedring etter 2-3 uker.
Sprøyteskrekk. Mange barn og unge vegrer seg for behandling med injeksjoner. Dessverre er mange svert god medikamenter avhengig av injeksjon, slik som de biologiske legemidlene. Før behandlingsstart er derfor tilstrekkelig informasjon til barn og pårørende viktig. Mestringskurs som tilbys ved flere avdelinger kan også være til hjelp. Enklere tiltak som utprøve forskjellige typer medisin med sprøyte eller penn, la sprøyten få romtemperatur etter ca 20 min utenfor kjøleskap før injeksjon kan også lindre svie og smerte. I tillegg kan huden gjerne kjøles ned eller bedøves med bedøvende plaster.
Sykdomskarakteristika
Barneleddgikt (JIA): Ulike typer, se nærmere i eget kapittel om JIA
Borreliose: Anamnese på flåttbitt og opphold i områder med flått viktig. Akutt viral artritt: Oftest artralgi eller kortvarig artritt samtidig med andre symptomer på virusinfeksjon
Ehlers-Danlos syndrom: Luksasjoner og hydrops kan forekomme i instabile ledd
Hemofili og hemoglobinopatier: Blødning i ledd kan være debutsymptom ved mange former for hemofili. Sigdcelleanemi kan gi mikrotromber og iskemi i bein med påfølgende smertefulle hevelser, særlig i fingre hos små barn.
Hypermobilitet: Luksasjoner og hydrops kan forekomme i instabile ledd
Leukemi: Beinsmerter kan være debutsymptom. Ved leddnær infiltrasjon i beinmarg kan hydrops forekomme.
Marfans syndrom: Luksasjoner og hydrops kan forekomme i instabile ledd
Osteokondrose / osteokondritt, strukturelle ortopediske tilstander
Septisk artritt: Akutt debut, oftest allmennsymptomer og mer uttalte lokale symptomer med smerte og belastningsvegring. Kan ha raskt stigende infeksjonsprøver, men lav/normal CRP og SR utelukker ikke bakteriell artritt. Hyppigst i de yngste aldersgrupper.
Serøs coxitt (coxitis simplex): Eksklusjons-diagnose, typisk alder 2–10 år, med akutte hoftesmerter, halting og redusert bevegelse i hoften. Tilstanden er selvbegrensende med varighet <14 dager, og sikre holdepunkter for etiologi mangler.
Smerteforsterknings-stilstander (se Kroniske smertesyndromer og Ortopediske problemstillinger)
Traumer: Ikke erkjente traumer forekommer hos de minste barna og ved barnemishandling. NB: Mange barn med kronisk artritt har et traume i sykehistorien uten at det trenger å være etiologisk sammenheng. Står traumet i forhold til funnene?
Litteratur
Marrani L, 2018 (Leddsmerter, differensialdiagnoser)
