166 Hypereosinofilt syndrom, HES (REV 064)

ICD-10. D72.1 (eosinofili)

Definisjon

Hypereosinofilt syndrom (HES) er en samlebetegnelse for en gruppe sjeldne tilstander kjennetegnet ved vedvarende høyt antall eosinofile granulocytter i blodet (eosinofili) kombinert med kliniske tegn på organpåvirkning (Klion AD, 2022). For diagnosen idiopatisk hypereosinofilt syndrom skal andre årsaker til eosinofili som reaktiv eosinofili (medikamenter, allergier, parasitter, kreft) være utelukket.

Eosinofili deles inn i mild (0,5-1,5 x 10⁹/L, markert (>1,5 x 10⁹/L) og massiv (>5,0 x 10⁹/L). HES defineres ved markert eosinofili (>1,5 x 10⁹/L) påvist ved to separate målinger med minst fire ukers mellomrom, samt kliniske tegn på organaffeksjon.

HES kan deles inn i fire hovedgrupper:

1. Arvelig (familiær) type
2. Primær (klonal/neoplastisk) type, forårsaket av neoplastiske klonale eosinofiler
3. Sekundær (reaktiv) type, den vanligste formen (ca. 95%), som inkluderer lymfocyttvarianten (Valent P, 2012).
4. Idiopatisk type, hvor årsaken er ukjent (Azrakhsh NA, Gastroenterologen 2020).

Etiologi og patogenese

Primær, klonal HES skyldes oftest defekter i tyrosinkinase-fusjonsgener, og det er påvist over 70 ulike subtyper. Reaktiv HES utløses derimot oftest av medikamenter, autoimmun sykdom, allergier, parasitter, tumorer eller er idiopatisk (uten kjent årsak).

Symptomer

Generelle symptomer inkluderer:

• Dyspné
• Fatigue
• Feber
• Hudforandringer med kløe og eksem
• Lymfadenopati
• Nevropati
• Splenomegali
• Tachykardi og kardiale brystsmerter
• Vekttap

Huden er det hyppigste affiserte organet (69%), så lunger (44%) og dernest gastrointestinaltrakten (38%). Hjerteaffeksjon avdekkes hos omtrent 20% av pasientene, selv om kun 6% har hjerteaffeksjon ved debut. Sjeldnere kan også sentralnervesystemet, øynene og urinveiene affiseres (Azrakhsh NA, Gastroenterologen 2020).

Klonalt eosinofilt syndrom rammer nesten utelukkende menn, og organsymptomer er mindre fremtredende enn ved reaktiv HES. Allergisk kløende eksem, dyspne (lunge) og hjertesymptomer kan likevel forekomme.

Reaktivt eosinofilt syndrom gir mer fremtredende organsymptomer, særlig fra lungene (dyspné, hoste, astma, eosinofil pneumoni), bihulene (bihulebetennelse) og hjertet (hjertesvikt, endokardfibrose, intrakardiale tromber). Noe sjeldnere affiseres mage-tarmkanalen (enterokolitt), huden (elveblest, kløe), nyrene og beinmargen (Helbig G, 2021).

Undersøkelsesfunn

Utredningen av HES er ofte omfattende på grunn av de mange differensialdiagnosene.

Sykehistorien kartlegger aktuelle symptomer (se ovenfor), reise-anamnese, inntak av nye medikamenter, rusmidler eller kosttilskudd, samt symptomer på tromboembolier. Utelukk anamnese for parasitter, allergi eller annen kjent eosinofil utløsende årsak.

Ved klinisk undersøkelse undersøkes spesielt hud, bihuler, lunger, hjerte, tarm, nervesystem (polynevropati), lymfeknuter og abdomen (serositt, splenomegali). Tørrhoste og infiltrater i lungene, samt retina-embolier i øyne kan forekomme. Klonalt eosinofilt syndrom kjennetegnes ved oftest isolert splenomegali som eneste organmanifestasjon. Ved diaré bør mastocytose overveies (mål tryptase i serum).

Laboratorieprøver inkluderer celletellinger med differensialtellinger av leukocytter, hvor høyt antall og andel eosinofile forventes. Vær spesielt oppmerksom på blaster og monocytose, som kan indikere klonal HES. LD er ofte økt. Eosinofil kationisk protein (ECP) forventes forhøyet, men er ikke spesifikk. Tryptase måles med tanke på mastocytose. CK og troponiner undersøkes også (kardial manifestasjon). Eosinofile >1,5 x10⁹/L i seks måneder er typisk. Urinprøve tas for å utelukke vaskulitt/glomerulonefritt, eventuelt også parasitter. Kromosomanalyser (PDGFRA-mutasjon) og avføringsprøver ved mistanke om parasitter kan være aktuelle.

EKG med tanke på rytmeforstyrrelser.

Bildediagnostikk omfatter CT bihuler, CT lunger og abdomen, ev ultralyd abdomen og lymfeknuter. MR hjerte ved mistanke om kardial affeksjon.

Biopsi av benmarg for cytogenetikk er viktig for å diagnostisere klonal HES.

Differensialdiagnoser

• EGPA (eosinofil granulomatose med polyarteritt/Churg-Strauss vaskulitt) kan være vanskelig å skille fra HES, da noen symptomer og funn da overlapper. EGPA er imidlertid en primær vaskulitt som alltid manifesterer seg som systemsykdom over tid. I første fase ses astma som ofte forverres, samt sinusitt og polypper. I fase to infiltrerer eosinofile celler organer, og i fase tre oppstår vaskulitt i ulike organer, inkludert vasa nervorum med mononevritt/nevropati som følge. Hjerteaffeksjon er en alvorlig manifestasjon. Blodprøver viser tegn til systemisk inflammasjon, og ca. 50% har ANCA, vanligst MPO-ANCA. Vekttap på flere kilo er vanlig i sykdomsforløpet (Cottin V, 2017).
• Andre differensialdiagnoser inkluderer:
  • • Allergiske legemiddelreaksjoner (inklusiv DRESS)
    • Allergisk pneumonitt
    • Atopisk dermatitt
    • GVHD
    • Endokrinopatier (spesielt binyrebarksvikt og tyreotoksisk krise)
    • Eosinofil fasciitt
    • Eosinofile gastrointestinale sykdommer omfatter IBD eller cøliaki. Den mest kjente prototypen til EGID er eosinofil øsofagitt (EoE), men andre varianter av EGID omfatter eosinofil gastroenteritt og kolitt.
    • Gleich syndrom: ledsages av syklisk hypereosinofili til forskjell fra capillary leak syndrom, stigning i IgM, angioødem og urtikarielt hudutslett.
    • Kreftsykdommer (inkludert lymfoproliferativ neoplasi).
    • Muckle-Wells syndrom (autoinflammatorisk sykdom)
    • Mykoser (inkludert allergisk bronkopulmonal aspergillose, ABPA)
    • Parasittinfeksjoner
• For andre differensialdiagnoser vises til eget kapittel om eosinofili. Litteratur: Schwaab J, 2016

Behandling

Klonalt eosinofilt syndrom kan respondere godt på imatinib (Glivec), forutsatt at sykdommen er av tyrosinkinase-typen. Ved reaktiv HES er det avgjørende å fjerne utløsende årsak (se ovenfor). Supplerende behandling består primært av kortikosteroider, men også DMARDS som metotreksat, azathioprin, cyklofosfamid og biologisk behandling i form av IL-5 hemmerene mepolizumab eller benralizumab/depemokimab kan være aktuelle (Valent P, 2012).

Litteratur

Helbig G, 2021

Azrakhsh NA, Gastroenterologen 2020

Valent P, 2012 

Roufosse R, 2009