36 RS3PE Syndrom. Remiterende Seronegativ Symmetrisk Synovitt med Pitting Ødem (REV 007)

Diagnosekoder ICD-10:: M65.9 (uspesifisert synovitt/tenosynovitt)

Definisjon

Remiterende Seronegativ Symmetrisk Synovitt med Pitting Ødem (RS3PE) er en inflammatorisk revmatisk sykdom hos eldre personer bestående av brått innsettende seronegativ symmetrisk synovitt/artritt ledsaget av ødem på hånd- og fotrygger og med spontan helbredelse (remitting) (Lilleby V, 1997; Karmacharya P, 2016). Tilstanden er ofte primær, men kan også ledsages av hematologisk malignitet eller kreftsvulster (Cantini F, 1999).

Historie

Initialt ble sykdommen oppfattet å være en undergruppe av revmatoid artritt, men er nå definert som en egen sykdom (Yao Q, 2010). Åtte eldre menn og to eldre kvinner med symmetrisk symmetrisk, akutt polysynovitt og ødem i hender og føtter ble beskrevet i 1985 av McCarty DJ som også ga tilstanden navnet Remiterende Seronegativ Symmetrisk Synovitt med Pitting Ødem (RS3PE). Ingen av pasientene hadde revmafaktorer. Diagnostsike kriterier ble foreslått i 1997 (Olive A, 1997).

Etiologi

Årsaken er ukjent (idiopatisk). Flere studier foreslår en sammenheng med vascular endothelial growth factor (VEGF) (Li H, 2015). Ødemutvikling som følge av redusert lymfedrenasje er også foreslått i eldre studier (Kalliomâki JL, 1968; Grillet B, 1987). IL-6 er påvist forhøyet i leddvæske fra pasienter med RS3PE og antas å være en del av patogenesen (Varshney AN, 2015). Kasuistiske meddelelser om utvikling av RS3PE etter BCG- og COVID- vaksinasjon og i forløpet av mycoplasma pneumoniae infeksjon. En del tilfeller er assosiert med bakenforliggende malignitet.

Epidemiologi

Eldre personer over 60 år (gjennomsnitt 72, variasjonsbredde 58-92).  Oftere menn enn kvinner (2:1 forekomst) (Joseph ADD, 2020). RS3PE er også beskrevet i yngre aldersgrupper, men det er ekstremt sjelden (Ozsahin M, 2011).

Symptomer

• RS3PE kjennetegnes ved betydelig ødem-dannelse i hender (håndrygger) og føtter (fotrygger). Tilstanden kan betegnes som “puffy”, ødemeatøst hånd og fot syndrom (Joseph ADD, 2020). Symmetriske manifestasjoner er karakteristisk, men unilateral affeksjon er også beskrevet (Ozsahin M, 2011).
• Symptomerne omfatter også raskt innsettende smerte og hevelse av små ledd i over- og underekstremiteter. Tilstanden kan dermed ligne på revmatoid artritt (RA), bortsett fra det markante ødemet og vanligvis fravær av revmatoide faktorer/anti-CCP.
• Symmetrisk affeksjon av PIP, MCP, MTP, håndledd og fotrygg. Ikke sjelden sees asymptomatiske fleksjons-kontrakturer i fingre og håndledd. Karpal tunnel syndrom kan forekomme samtidig.
• Myalgi som ved  polymyalgia revmatika er ikke uvanlig.
• Pleuravæske som responderer raskt på behandling med kortikosteroider forekommer.

Utredning

Anamnesen for de aktuelle symptomene (se ovenfor) er kort, ofte få dager. Ingen utløsende årsak. En forvcenter at pasienten er over 60 års alder.

Klinisk gjøres generell undersøkelse og systematisk leddstatus. Ødem på hånd- og fotrygger presiseres. Undersøkelse med tanke på mulig bakeneforliggende malignitet er også aktuelt.

Laboratoriediagnostikk. Rutineprøver kan omfatte CRP, SR, Hgb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, elektrolytter, lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, albumin, CK, urinsyre, glukose, proteinelektroforese. Anti-CCP, ANCA og urin stiks. CRP og senkningsreaksjon (SR) er tydelig forhøyet.

Immunologiske undersøkelser: Ingen spesielle tester. Seronegativ for RF, a-CCP.

Bildediagnostikk. Sykdommen er non-erosiv i 95% av tilfellene. Undersøkelser med Ultralyd eller MR vil vise tenosynovitt i både fleksor- og ekstensorsener. Malignitet-utredning der bildediagnostikk inngår er aktuelt (CT hals, thoraks og abdomen). Ved usikkerhet, kan også MR-undersøkelse eller PET/CT være aktuelt.

Diagnostiske kriterier

Differensialdiagnoser

RS3PE er i sin klassiske form lett å gjenkjenne, men mindre typiske eller inkomplette former kan etterligne en rekke sykdommer, slik som polymyalgia revmatika, spondyloartitt, revmatoid artritt, systemiske bindevesykdommer, vaskulitt,  eller relapsing polykondritt:

• Amyloidose (proteiner i urin, sjelden)
• Hypoalbuminemi (sjekk albumin/protein i blod og urin) og nyrefunksjon
• Kondrokalsinose
• Lipødem
• Lymfestase / lymfeødem
• MCTD (yngre kvinner)
• Polymyalgia revmatika
• Relapsing polykondritt
• Revmatoid artritt (“late onset”)
• Sarkoidose
• Spondyloartritt (inklusiv psoriasisartritt)
• Urinsyregikt
• Vene-trombose

Behandling

Typsik for RS3PE er en dramatisk respons på prednisolon, selv i lave doser 10-20mg/dag (Joseph ADD, 2020). I tilfeller assosiert med malignitet er behandling av kreft-sykdommen essensiell.

NSAIDs. Initialt prøves gjerne NSAIDs, men ofte med utilstrekkelig effekt.

Kortikosteroider. De fleste responderer utmerket på lave doser per oralt kortikosteroid 10-20mg/dag (Yamaguchi H, 2023).

DMARDs. Hydroksyklorokin (Plaquenil) kan virke steroid-sparende.

Prognose

Komplett remisjon innen 4-18 måneder (maksimalt 27 måneder) forventes. Noen plages senere av fleksorsene-synovitt med kontrakturer. Påfølgende hjerneblødning rapportert. Det er rapportert økt forekomst av malign sykdom i form av lymfoproliferativ sykdom (myelomatose, akutt myelogen leukemi, non-Hodg­kins lymfom) og Kaposis sarkom ved RS3PE, samt solide tumorer (prostata, pulm, rektum, kolon, ventrikkel, pankreas, endometriet og ovarier). Alle bør derfor utredes for malignitet som med røntgen- eller CT thoraks, mammografi, perifert blodutstryk, sternalpunksjon, elektroforese av serum og urin, samt bestemmelse av PSA hos menn. Bruk av PET/CT vurderes.

Litteratur

Lilleby V & Gran JT. Tidsskriftet 1997

Joseph ADD, 2020

Yamamoto S, 2020 (paraneoplastisk)

McCarty DJ, 1995