39 Urinsyregikt, gikt, urica, podagra (REV 008)

Diagnosekoder ICD-10:: M10.0

Prosedyrekoder: Leddpunksjon/artrocentese (klikk for å spesifisere ledd:) TN_10. UL veiledet leddpunksjon: NXA10K. Mikroskopi av leddvæske: NXFT05. Leddvæskeundersøkelse i polarisert lys: NXFT05

ATC koder: Behandling med: triamcinolon (Lederspan): H02AB08, betametason (Celeston Chronodose). Anakinra : L04AC03

Innhold

1. Definisjon
2. Historikk
3. Epidemiologi
4. Sykdomsårsak
5. Utredning
6. Klassifikasjon
7. Differensialdiagnoser
8. Behandling
9. Prognose
10. Retningslinjer
11. Litteratur

Definisjon

Urinsyregikt er en krystallindusert artritt som oppstår når mononatrium­uratkrystaller (urinsyrekrystaller) dannes og avleirer seg i ledd og periartikulært vev. Krystallutfellingen utløser en akutt, ofte dramatisk inflammatorisk respons med smerte, hevelse og rødme som er klassisk i stortåens grunnledd (MTP-1) og kjent som podagra. Tilstanden kan imidlertid også ha et mer snikende og kronisk forløp, der man ser subkutane urinsyretofi og karakteristiske cystiske usurer med overheng («billett-klipp») i ledd.

Diagnosen kan stilles klinisk ved et typisk bilde med raskt innsettende, smertefull monoartritt, tydelig hevelse og erytem, særlig når MTP-1 er involvert.

Påvisning av urinsyrekrystaller i leddvæske er diagnostisk gullstandard. Viktige differensialdiagnoser infeksiøs/septisk artritt), hissig reaktiv artritt (yngre personer) og kondrokalsinose/pyrofosfatartritt (eldre)  (Dalbeth N, 2021; Clebak KT, 2020).

Historikk

Urinsyregikt har vært kjent i flere tusen år og er sannsynligvis en av de best dokumenterte inflammatoriske leddsykdommene i medisinsk historie. De karakteristiske, ofte dramatiske anfallene ga sykdommen et tydelig klinisk bilde som tidlig fenget både leger og pasienter.

Den ble beskrevet av egypterne allerede 2 640 år før Kristus. Hippokrates i det 5. århundre kalte urinsyregikt i stortåens grunnledd (podagra) for “de rikes artritt” og postulerte at den var forårsaket av høyt inntak av alkohol og mat. Kolkisin ble brukt som behandling av grekerne for mer enn 2000 år siden, men indikasjonen ble spesifikt beskrevet av legen Alexander av Tralles i år 600 (Nuki G, 2006).

Urinkrystallene ble beskrevet av Scheele i 1776. Sir Archibald Garrod (1857-1936, St. Bartholomew, England) var den som påviste sammenhengen mellom hyperurikemi og urinsyregikt.

Sykdommen har historisk blitt omtalt som «kongen av sykdommer og sykdommenes konge» på grunn av sin assosiasjon med høyt forbruk av kjøtt, sjømat og alkohol, altså matvarer som tidligere var forbeholdt overklassen. I dag vet vi at kost spiller en rolle, men at genetiske faktorer, komorbiditet og nedsatt renal urat­ekskresjon er viktigere årsaker.

Epidemiologi

Urinsyregikt er en av de hyppigst forekommende inflammatoriske revmatiske sykdommene i vestlige land.

Prevalensen er anslått til 3–6 % hos menn og 1–3 % hos kvinner (Dalbeth N, 2016). Risikoen øker markant med alder og er nært knyttet til både kjønn, livsstil og metabolske faktorer. Sykdommen forekommer sjelden før 20-årsalderen (Dehlin M, 2022). I den eldre befolkningen er sykdomsforekomsten høy: blant personer over 75 år er prevalensen rapportert til 7 % hos menn og 4 % hos kvinner i Storbritannia (Kuo CF, 2015). I yngre aldersgrupper er kjønnsskjevheten mer uttalt, og menn rammes opptil ni ganger hyppigere enn kvinner.

Insidens. Årlig insidens er estimert til 45–62 per 100 000 personer, og forekomsten har økt de siste tiårene, særlig blant kvinner. Insidensen hos kvinner doblet seg mellom 1977 og 1996, og økte ytterligere med 44 % mellom 1994 og 2007. Denne utviklingen tilskrives faktorer som økt levealder, mer kronisk nyresvikt, kostholdsendringer, høyere forekomst av overvekt, samt økt bruk av diuretika. Beskyttende faktorer som assosieres med lavere risiko inkluderer planteoljer, fettfrie meieriprodukter, vitamin C og kaffe.

Sykdomsårsak

Inntak, produksjon og sekresjon.

Urinsyregikt oppstår når mononatriumuratkrystaller felles ut i ledd som følge av forhøyet serumkonsentrasjon av urinsyre (Zhu Y, 2012).

Den øvre løselighetsgrensen for urat er om lag 400 µmol/L, og de fleste pasienter med urinsyregikt har nivåer >420 µmol/L. Serumurat bestemmes av forholdet mellom inntak, endogen produksjon og renal/intestinal utskillelse, hvorav redusert renal utskillelse forklarer rundt 90 % av tilfellene.

Livsstil, kosthold og purinmetabolisme. En større svensk spørreundersøkelse identifiserte overvekt, lite mosjon og stort alkoholinntak som risikofaktorer (Dehlin M, 2022). Purinrike næringsmidler som rødt kjøtt, innmat, sjømat og særlig øl øker risikoen for urinsyregikt. Øl har en sterkere urinsyrestigende effekt enn vin og brennevin. Urinsyre dannes ved nedbrytning av nukleinsyrer: DNA → nukleotider → purinbaser → hypoksantin/xantin → urinsyre via enzymet xantinoksidase.

Krystallisering av urat fremmes av:

• Lavere temperatur (distale ledd)
• Dehydrering
• Høy lokal konsentrasjon av urat

Utfelt mononatriumurat aktiverer det innate immunforsvaret, der fagocytter frigjør proinflammatoriske mediatorer som IL-1, TNF-α, IL-6 og IL-8 (Singh JA, 2011).

Tabell. Faktorer som påvirker urinsyrenivået.

Risikofaktorer for urinsyregikt (Hainer BL, 2014)

Symptomer

Symptomene ved urinsyregikt er dominert av akutte, ofte svært smertefulle leddanfall som utvikler seg raskt, vanligvis i løpet av få timer. Smerten er karakteristisk intens og selv lett berøring, som et laken over leddet, kan oppleves som uutholdelig.

Akutt artritt. Det akutte anfallet viser typisk:

• Smertefull, rød og varm hevelse
• Vanligvis monoartritt, men oligo- eller polyartritt kan forekomme
• Maksimal intensitet innen 24 timer
• Spontan bedring i løpet av 1–2 uker

Det hyppigst affiserte leddet er MTP-1 (ca. 60 %) (podagra). Andre vanlige lokalisasjoner inkluderer øvrige MTP-ledd, ankler (ca. 40 %), knær, håndledd og albuer. Ledd med tidligere skade, f. eks. artroseledd, angripes særlig ofte.

De akutte anfallene når vanligvis maksimal intensitet innen 24 timer og klinger av innen 1-2 uker. Krystaller kan også avleires i brusk (f. eks. ytterøret) og i underhuden som urinsyretofi (Clebak KT, 2020; Dalbeth N, 2021).

Kronisk urinsyregikt

Ved langvarig hyperurikemi kan det utvikles kroniske forandringer med vedvarende symptomer mellom anfall.

Urinsyretofi er et karakteristisk funn ved kronisk sykdom. De fremstår som gulhvite, kalklignende noduli som kan sees gjennom huden. Typiske lokalisasjoner er:

• Fingerpulpa
• Øreflipper
• Olecranonbursa
• Over knær og tær

Tofi kan palperes klinisk eller påvises ved bildediagnostikk. I sjeldne tilfeller kan de feiltolkes som metastaser (Thompson JW, 2021).

Vedvarende stive og hovne ledd. Noen pasienter har kroniske leddplager med stivhet, ømhet og redusert bevegelighet, selv i perioder uten akutte anfall. Smerten er ofte mindre intens enn ved akutt artritt (Strand V, 2024).

Leddskader. Langvarig avleiring av krystaller kan føre til permanente leddskader, deformiteter og funksjonstap. Dette kan påvirke daglige aktiviteter og livskvalitet.

Utredning

Målet med utredningen er å fastslå riktig diagnose som grunnlag for målrettet behandling. Diagnostikken baserer seg primært på en karakteristisk anamnese og klinisk presentasjon i kombinasjon med forhøyet serumurat. I utvalgte tilfeller er leddvæskeundersøkelse og bildediagnostikk nødvendig for å sikre diagnosen (Qaseem A, 2016). Diagnosen skal ikke stilles utelukkende på bakgrunn av hyperurikemi.

Anamnesen kartlegger symptomer og debut (akutt vs. kronisk forløp), antall og lokalisasjon av tidligere anfall, utløsende og disponerende faktorer (alkohol, kost, diuretika, nyresykdom, metabolsk syndrom) og komorbiditet og medikamentbruk.

Klinisk undersøkelse. Den kliniske undersøkelsen retter seg mot affiserte ledd (varme, hevelse, rødhet, smerte), bursa, sener og brusk, huden for tegn til tofi, særlig på fingre, tær, olecranon og øre, samt generell organstatus for å avdekke komorbiditet eller differensialdiagnoser.

Laboratorieprøver

Tabell: Formål og tolkning av laboratorieprøver ved urinsyregikt

Mikroskopi av leddvæske med påvisning av krystaller i leddvæske ved mikroskopi i polarisert lys eller fasekontrast-mikroskopi kan sikre diagnosen.

Bildediagnostikk. Røntgenbilder eller CT kan påvise runde erosjoner (“billett-klipp”) ved angrepne ledd. I alvorlige tilfeller kan destruktive leddforandringer påvises. Krystallavleiringer kan vises ved ultralydundersøkelse (dobbelt kontur, tofi, “snøstorm”), men sensitiviteten er noe lav (Ogdie A, 2017; Zhang Q, 2018).

Spekroskopi og Dual Energy CT (DECT) er en mer resurskrevende metode som kan brukes i spesielle tilfeller (Chou H, 2017).

Komorbiditet. Ved påvisning av urinsyregikt, bør en alltid vurdere om komorbiditet som nyresvikt, hjertesvikt, hypertensjon, diabetes eller hyperlipidemi foreligger (Clebak KT, 2020).

Klassifikasjonskriterier (ACR/EULAR)

1. Obligatorisk: Minst en episode med hevelse, smerte eller ømhet i perifert ledd eller bursa.
2. Hvis leddvæske viser urinsyrekrystaller i ledd eller bursa er diagnosen sikker.
3. Kliniske kriterier:

Kalkulator for klassifisering (University of Aukland)

• Lenke til side med urinsyregikt- kalkulator

Differensialdiagnoser

Til tross for at urinsyregikt er en relativt vanlig og klassisk artrittsykdom blir den ofte feildiagnostisert. Også andre tilstander kan gi symptomer med leddsmerter, hevelser og rødhet over ledd:

• Artrose i stortå (hallux valgus, hallux rigidus): Gir smerter og stivhet i stortåens grunnledd som er et typisk sted for urinsyregikt (podagra).
• Erysipelas: Bakteriell hudinfeksjon med rødhet, hevelse og smerter som kan ligne på et akutt urinsyregiktanfall.
• Erythema nodosum. Knuterosen med smertefulle, røde knuter ofte på legger som kan forveksles med urinsyregikt, spesielt ved sarkoidose /Løfgrens syndrom eller IBD-relatert artritt
• Infeksiøs (septisk) artritt. Kan også begynne som akutt artritt med smerter, rødhet og hevelse. Behandlingsmessig er det svært viktig å skille denne fra urinsyregikt.
• Oksalsyre-/oxalose artropati: Artritt forårsaket av oksalsyreavleiring i ledd, som kan ligne på kronisk urinsyregikt hos dialysepasienter.
• Metastaser. Kreft spredning til skjelett kan gi smerter og hevelse som kan ligne på urinsyregikt. Omvendt kan urinsyretofi feiltolkes som metastaser (Thompson JW, 2021).
• Nekrotiserende fasciitt/bakteriell cellulitt: Alvorlig hud- og bløtvevsinfeksjon med raskt progredierende sterke smerter, rødhet og hevelse som kan ligne på et komplisert urinsyregiktanfall.
• Psoriasisartritt: Kan affisere stortåens grunnledd og gi symptomer som ligner på urinsyregikt.
• Pyrofosfat-artritt (kondrokalsinose). Forårsaket av kalsiumpyrofosfatkrystaller som kan gi akutte anfall som ligner på urinsyregikt, spesielt hos eldre (pseudogikt). Begge tilstander respondere godt på NSAIDs. 
• Reaktiv artritt. Utløst av en infeksjon kan medføre hissig artritt som ligner på urinsyregikt.
• Sarkoidose kan gi leddsmerter, erythema nodosum og artritt som kan forveksles med urinsyregikt.
• Traume. Skade på et ledd kan gi smerter, hevelse og rødhet som kan ligne på et akutt urinsyregiktanfall.

Behandling

Behandlingsmål. Urinsyregikt kan behandles effektivt, men i praksis er det likevel vanskelig (Fisher MC, 2017). Konkrete mål med behandlingen (“treat to target”) vil være å behandle akutte anfall og forebygge og behandle kroniske tilfeller, slik at varig leddskade hindres (Khanna D, 2012).

Norske og internasjonale retningslinjer har vanligvis som mål at urinsyrenivået i blodet skal være under 360 µmol/l. For pasienter med mer alvorlig sykdom (f. eks. med tofi) anbefales et lavere nivå, ofte under 300 µmol/l (FitzGerald JD, 2020).

Livsstil. Risikofaktorer inkluderer fedme, uheldig kosthold (purinrikt kjøtt, sjømat) og mye alkohol. Pasientene bør derfor rådes til inntak av lite kjøtt, fruktose-tilsatte matvarer og alkohol. Plantebasert næring anbefales.

Vektkontroll: Vektreduksjon anbefales for overvektige, men det er viktig at dette skjer gradvis, fordi raskt vekttap kan utløse anfall.

Hydrering: Drikke rikelig med vann bidrar til å skylle ut urinsyre via nyrene.

Ved akutt anfall er det en fordel å komme raskt i gang med behandlingen (innen 24 timer). Behandlingsvarigheten er ofte  7-10 dager. Det finnes ulike behandlingsalternativer (Abishek A, 2017):

• Is-pakninger eller annen nedkjøling og hvile supplerer medikamentelle tiltak.

Tabell. Medikamenter ved akutt urinsyregikt

Dersom symptomene ikke bedrer seg i løpet av 24-72 timer fra behandlingsstart, bør diagnosen vurderes på ny.

Forebyggende medikasjon

Hos pasienter med mer enn ett-to årlige anfall, uvanlig høye mengder urinsyre i blodet (> 800 mmol/l), tofi eller tegn til nyresvikt er det det aktuelt å forsøke å redusere mengden urinsyre i blodet. Det er vanligvis ikke behov for slik medikasjon ved asymptomatisk hyperurikemi eller anfall sjeldnere enn en gang årlig (Kannah D, 2012).

Asymptomatiske. Det er ikke enighet om nytten av å senke nivået av serum urinsyre med medikamenter hos asymptomatiske pasienter med hyperurikemi (Petreski T, 2020). Kosthold- og livsstil bør uansett tilpasses. Svært høye verdier (>850 mmol/l) har vært antatt å disponere for nye urinsyregikt-anfall, men tilstrekkelig dokumentasjon for dette mangler. Økende verdier for urinsyre, vedvarende høyt alkoholkonsum og behandling med diuretika er risikofaktorer som kan tilsi behandlingsindikasjon.

Tabell: Forebyggende medikasjon ved urinsyregikt

Varighet av urinsyre-senkende behandling er generelt tre måneder etter at behandlingsmålet er nådd hos pasienter uten urinsyretofi og seks måneder etter oppnådd behandlingsmål ved tofi. Oppfølging hver 6. måned med kontroll av urinsyrenivået i blodet er aktuelt, også etter at behandlingsmålet er nådd (ACR: Khanna D, 2012).

Prognose

Prognosen ved urinsyregikt er individuell og avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad, urinsyrenivå i blodet og hvor raskt og effektivt behandling igangsettes.

De fleste pasientene får bare noen få anfall av urinsyregikt i løpet av livet, og disse kan håndteres effektivt som beskrevet. Andre pasienter kan ha trenge langvarig eller kontinuerlig behandling på grunn av betydelig forhøyet urinsyrenivå (hyperurikemi) og kronisk urinsyregikt.

• Akutte anfall: For de fleste pasientene er urinsyregikt håndterbar, og de får bare noen få anfall i løpet av livet som kan behandles effektivt med akuttmedikasjon.
• Kronisk forløp: Noen pasienter kan ha behov for langvarig eller kontinuerlig behandling på grunn av vedvarende hyperurikemi og kronisk urinsyregikt med tofi og leddskader.
• Kardiovaskulær risiko: Pasienter med urinsyregikt har økt risiko for å utvikle hjertesykdom, inkludert myokardinfarkt og hjerneslag (Disveld IJM, 2018).
• Tidlig død: Det er observert en sammenheng mellom hyperurikemi/urinsyregikt og økt risiko for tidlig død, selv hos personer uten andre kjente risikofaktorer for kardiovaskulær sykdom (Lottmann K, 2012).

Konklusjon: Med riktig behandling, livsstilsjustering og oppfølging kan de fleste pasienter oppnå god sykdomskontroll og redusere risikoen for komplikasjoner.

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

EULAR 2023: Mandl P, 2024 (Bildediagnostikk og diagnostisering)

EULAR: Richette P, 2020 (diagnostisering)

EULAR: Richette P, 2016 (behandling)

ACR 2020: FitzGerald JD, 2020

ACR: Khanna D, 2012 (del1 utredning)

ACR: Khanna D, 2012 (del 2: behandling)

Britiske: Hui M, 2017

Norsk revmatologisk forening/Legeforeningen

• Vennligst les generelt om behandlingsretningslinjer i eget kapittel.

Litteratur

Fernando A, 2024sp

Dalbeth N, 2021

FitzGerald JD, 2020

Abishek A, 2017

Robinson PC, 2016

Gliozzi M, 2015 (behandling)

MacFarlane LA, 2014

Becker MA, 2009

Uhlig T, Tidsskr nor legefor, 2016

Lianes O, Tidskr nor legefor 2020

Teksten er skrevet og gjennomgått av forfatterne. I bearbeidelsen har vi brukt kunstig intelligens i noen avsnitt.