Diagnosekoder ICD-10:: M10.0

Prosedyrekoder: Leddpunksjon/artrocentese (klikk for å spesifisere ledd:) TN_10. UL veiledet leddpunksjon: NXA10K. Mikroskopi av leddvæske: NXFT05. Leddvæskeundersøkelse i polarisert lys: NXFT05

ATC koder: Behandling med: triamcinolon (Lederspan): H02AB08, betametason (Celeston Chronodose). Anakinra : L04AC03

Definisjon

Urinsyregikt er en krystall-artritt som oppstår når urinsyrekrystaller dannes og samler seg i leddene. Dette kan føre til akutte anfall med smerte, hevelse og rødhet, ofte i stortåen, men kan også forløpe kronisk og mindre dramatisk. En ser da innlagring av urinsyre-tofi subkutant og cyste-lignende, usurer (billett-klipp) i ledd. Podagra er akutt urinsyregikt i stortåens MTP-1.

Urinsyregikt kan diagnostiseres på klinisk grunnlag når det foreligger raskt utviklende monoartritt med tydelig hevelse og rødhet, ofte med involvering av MTP-1 ledd (stortå). Påvisning av urinsyrekrystaller i leddvæske sikrer diagnosen. Infeksjon (infeksiøs/septisk artritt), hissig reaktiv artritt (yngre personer) og kondrokalsinose / pyrofosfatartritt (eldre) er de nærmeste differensialdiagnosene (Dalbeth N, 2021; Clebak KT, 2020).

Historikk

Urinsyregikt er en av de eldste sykdommene vi kjenner til hos mennesker, beskrevet av egypterne 2.640 år før Kristus. Hippokrates i det 5. århundre kalte urinsyregikt i stortåens grunnledd (podagra) de rikes artritt forårsaket av høyt inntak av alkohol og mat.

Kolkisin ble brukt av grekerne for mer enn 2000 år siden, men indikasjonen ble spesifikt beskrevet av legen Alexander av Tralles i år 600 (Nuki G, 2006).

Urinkrystallene ble beskrevet av Scheele i 1776.

Sir Archibald Garrod (1857-1936, St. Bartholomew, England) påviste sammenhengen mellom hyperurikemi og urinsyregikt.

Forekomst

Urinsyregikt er en av de vanligste inflammatoriske revmatisk sykdommene og rammer omtrent 3-6% av menn og 1-3% av kvinner i vestlige land (Dalbeth N, 2016). Risiko for sykdommen er svært avhengig av alder, kjønn og livsstil. Den er sjelden før 20 års alder. En større svensk spørreundersøkelse identifiserte overvekt, lite mosjon og stort alkoholinntak som risikofaktorer (Dehlin M, 2022).

Prevalens. Blant personer over 75 år er prevalensen i Storbritannia 7% hos menn og 4% hos kvinner (Kuo CF, 2015). I lavere aldergrupper affiseres menn opptil ni ganger hyppigere enn kvinner.

Insidens. Den årlige insidensen er omkring 45-62 per 100.000 og økende de siste tiårene, særlig blant kvinner (doblet fra 1977-1996 og økt med 44% fra 1994-2007). Mulige årsaker er høyere levealder, flere med kronisk nyresvikt, diett-endringer, overvekt og bruk av diuretika. Mulige beskyttende faktorer (som reduserer forekomsten) er planteoljer, fettfrie meieriprodukter, vitamin C og kaffe.

Sykdomsårsak

Inntak, produksjon og sekresjon. Urinsyregikt skyldes at urinsyrekrystaller felles ut i ledd når konsentrasjonen av urinsyre i blodet har nådd et for høyt nivå, noe som klart ert den største risikofaktoren for urinsyegikt (Zhu Y, 2012). Grensen for løseligheten til urat er omkring 400 micromol/L. Oftest påvises urinsyre (urat) i nivåer over 420 mmol/l eller adskillig høyere i serum. Denne konsentrasjonen er igjen avhengig av produksjon og utskillelse. Urinsyrenivået øker ved tilførsel av purinrik næring, høy endogen produksjon og lav utskillelse via nyrene, hvorav redusert utskillelse via nyrene står for ca. 90% av tilfellene med urinsyregikt.

Kosthold. Næringsmidler som kjøtt, innmat, sjømat og øl er spesielt rike på purin. Øl øker risikoen mer enn vin og sprit Urinsyre dannes under nedbrytning av DNA. Når DNA spaltes i nukleotider oppstår purinbaser. Disse nedbrytes til hypoxantin og xantin som under påvirkning av enzymet xanthinoksidase danner urinsyre. Oppløseligheten av urinsyre avtar ved dehydrering og med synkende temperatur (distalt i ekstremiteter). Monosodium uratkrystaller deponeres i ledd og initierer en kompleks immunologisk kaskade. Denne innebærer at fagocyterende celler produserer cytokiner og kemokiner som IL-1, TNF-alfa, IL-6 og IL-8 (Singh JA, 2011).

Overproduksjon. Andre årsaker er overproduksjon av urinsyre ved økt celle-død, særlig under kreftbehandling, hemolyse, rhabdomyolyse, i mindre grad ved psoriasis og ved ulike inflammatoriske sykdommer. Alkoholisme eller genetisk betingede metabolske lidelser som kan øke urinsyreproduksjonen. Psoriasis medfører økt celledød og gir ofte lett hyperurikemi.

Utskillelse. Omkring 2/3 skilles ut i urin og 1/3 med fæces. I nyrene filtreres 100 % for deretter totalt å bli reabsorbert. Av dette utskilles 50 % for så igjen å bli reabsorbert slik at bare 10 % av den opprinnelige filtrerte urinsyren utskilles i urinen. Prosessen finner sted i proksimale tubuli. Angiotensin II reseptor-antagonister reduserer den initiale reabsorpsjonen, slik at mengden urinsyre som skilles ut i urin økes. Også vitamin-C øker utskillelsen. Diuretika, alkohol, lav-dose acetylsalisylsyre (ASA), ciklosporin og takrolimus derimot hemmer den aktive utskillelsen med nedsatt ekskresjon av urinsyre som resultat.

Genetikk. Det foreligger en arvelig disposisjon for økt urinsyrenivå og urinsyregikt. Monozygote tvillinger har mer lik urinsyreutskilling enn kontrollpersoner. Arveligheten for utskillelsen er beregnet til 60% (Emmerson BT, 1992).

Lesch-Nyhans syndrom (Michal Lesch 1938-2008 og William Nyhan f 1926) er en X-kromosomal recessiv genetisk metabolsk sykdom som påvirker purin-metabolismen. Sykdommen medfører høye nivåer av urinsyre i blodet. Ubehandlet ses nyrestener, nyresvikt, og urinsyregikt (Bell S, 2016).

Risikofaktorer for urinsyregikt (Hainer BL, 2014)

Symptomer

Akutt artritt. Meget smertefull hevelse, oftest begrenset til ett ledd (monoartritt), ofte ledsaget av varme (calor) over leddet og noe rødhet. MTP-1 er vanligste affiserte ledd (ca. 60%), men urinsyregikt ses også i øvrige MTP ledd (i føtter), ankler (ca. 40%), knær, håndledd og albue-ledd. Noen pasienter har oligo- eller polyartikulær affeksjon og sykdommen har affinitet for artrose-ledd.

Anfallene når vanligvis maksimal intensitet innen 24 timer og klinger av innen 1-2 uker. Krystallene kan avleires i brusk (øret) og underhud i form av urinsyre-tofi (Clebak KT, 2020; Dalbeth N, 2021).

Urinsyre-tofi kjennetegner kronisk urinsyregikt. Tofi gjenkjennes ved gul-hvit, kalklignende knuter som skinner gjennom huden. Typiske lokalisasjoner er øret, olecranon bursa og fingerpulpa. Tofi kan også lagres i andre områder, slik som i vertebra, hud og bløtdeler. Disse kan palperes eller vises ved bildediagnostikk. I noen tilfeller kan funnene mistolkes som metastaser fra kreft (Thompson JW, 2021).

Utredning

Målet med utredningen er å stille en korrekt diagnose og velge riktig behandling for å lindre symptomer og forhindre komplikasjoner. Utredningen legger først vekt på anamnesen, det kliniske sykdomsbilde og høyt urinsyre/urat-nivå i serum. I noen tilfeller er også leddvæskeundersøkelse og andre undersøkelser nødvendig (Qaseem A, 2016). Diagnosen urinsyregikt skal dermed ikke stilles utelukkende på bakgrunn av høy urinsyre i blodet.

Anamnesen kartlegger aktuelle symptomer og forløp, inkludert tidligere episoder og disponerende faktorer som nyresvikt, høyt alkoholforbruk, ugunstig ernæring, disponerende medikasjon, kombinert med klinisk undersøkelse gir oftest en sterk mistanke om urinsyregikt.

Klinisk Undersøkes angrepne ledd, brusk, bursa, sener og subcutane strukturer (tofi). Det gjøres også en generell undersøkelse med organstatus.

Laboratorieprøver omfatter CRP, SR, celletellinger, elektrolytter, lever- og nyrefunksjonsprøver og urinsyre i blodprøver. Urinen kan undersøkes for utskillelse av urinsyre, særlig blant unge pasienter. Dette for å skille overproduksjon med høy utskillelse (>800mg/døgn) fra tilfeller med redusert utskillelse / retensjon av urinsyre i blodet, noe som har behandlingsmessig betydning. 

Mikroskopi av leddvæske med påvisning av krystaller i leddvæske ved mikroskopi i polarisert lys eller fasekontrast-mikroskopi kan sikre diagnosen.

Bildediagnostikk. Røntgenbilder eller CT kan påvise runde erosjoner (“billett-klipp”). I alvorlige tilfeller kan destruktive leddforandringer ses. Krystallavleiringer kan også vises ved ultralydundersøkelse (dobbelt kontur, tofi, “snøstorm”), men sensitiviteten er noe lav (Ogdie A, 2017; Zhang Q, 2018).

Spekroskopi og Dual Energy CT (DECT) er en mer resurskrevende metode som kan brukes i spesielle tilfeller (Chou H, 2017).

Komorbiditet. Ved påvisning av urinsyregikt, bør en alltid vurdere om komorbiditet som nyresvikt, hjertesvikt, hypertensjon, diabetes eller hyperlipidemi foreligger (Clebak KT, 2020).

Klassifikasjonskriterier (ACR/EULAR)

1. Obligatorisk: Minst en episode med hevelse, smerte eller ømhet i perifert ledd eller bursa.
2. Hvis leddvæske viser urinsyrekrystaller i ledd eller bursa er diagnosen sikker.
3. Kliniske kriterier:

Kalkulator for klassifisering (University of Aukland)

• Lenke til side med urinsyregikt- kalkulator

Differensialdiagnoser

Til tross for at urinsyregikt er en relativt vanlig og klassisk artritt-sykdom blir den ofte feildiagnostisert.

• Artrose i stortå (hallux valgus, hallux rigidus)
• Erysipelas
• Erythema nodosum. Kan medføre betydelig erythem og økt varme over ankler for eksempel ved sarkoidose /Løfgrens syndrom.
• Infeksiøs (septisk) artritt. Smerte, rødhet og hevelse i ledd er viktig å utelukke. I sjeldne tilfeller forekommer infeksiøs artritt og urinsyregikt samtidig.
• Oksalsyre-/oxalose artropati ses ved dialyse over er lang tid.
• Metastaser. Urinsyretofi kan i noen tilfeller mistolkes som metastaser fra kreft (Thompson JW, 2021).
• Nekrotiserende fasciitt/bakteriell cellulitt
• Psoriasisartritt
• Pyrofosfat-artritt (kondrokalsinose). Angriper eldre personer forløpe svært likt (pseudogikt) og begge respondere like godt på NSAIDs. Påvisning av pyrofosfatkrystaller i leddvæsken og normalt urinsyre-nivå i blodet skiller fra urinsyregikt (urat-krystaller).
• Reaktiv artritt. Kan også forløpe hissig og med hissig artritt.
• Sarkoidose
• Traume. Røntgen-undersøkelse kan være nødvendig for å utelukke fraktur.

Behandling

Behandlingsmål. Urinsyregikt kan behandles effektivt, men i praksis er det likevel vanskelig (Fisher MC, 2017). Ved behandlingsstart bør en sette konkrete mål for hva en ønsker å oppnå med behandlingen (“treat to target”) (Khanna D, 2012). Det vanlig tilstrebe nær normale urinsyre/urat-nivåer i blodet: <360 µmol/l  eller <300 µmol/L ved tofi og fravær av nye anfall.

Livsstil. Risikofaktorer inkluderer fedme, uheldig kosthold (purinrikt kjøtt, sjømat) og mye alkohol må reduseres. Pasientene bør derfor rådes til inntak av lite kjøtt, fruktose-tilsatte matvarer og alkohol. Plantebasert næring anbefales.

Ved akutt anfall er det en fordel å komme raskt i gang (innen 24 timer) med behandlingen. Behandlingsvarigheten er 7-10 dager. Det finnes ulike behandlingsalternativer (Abishek A, 2017):

1. Is-pakninger eller annen nedkjøling og hvile supplerer medikamentelle tiltak.
2. Medikamenter i akutt fase:
   1. Alternativ: Alle typer NSAIDs har omtrent lik effekt og er ofte første-valget. Etorikoksib (Arcoxia) tabletter 120mg x 1 eller naproksen tabletter (500mg x 2) så lenge det er behov, eller 1-2 dager etter anfallet er over er vanlige valg. Vær oppmerksom på at NSAIDs har økt bivirknings-risiko hos eldre og ved nyre-, mage-tarm eller hjerte-kar sykdommer.
   2. Alternativ: Glukokortikoid, oftest Prednisolon tabletter (vanlig dose er 30mg/dag i 3-5 dager).
   3. Alternativ: Kolkisin tabletter, første dag gis initialt 1mg (2 tabletter a 0,5mg), deretter 0,5 mg (1 tablett) en time senere. Noen påfølgende dager med 0,5mg x 2-3 er vanligvis tilstrekkelig.
   4. Alternativ: I noen tilfeller installeres triamcinolon (Lederspan) direkte i leddet med tilstrekkelig effekt.
   5. Alternativ: I vanskelige tilfeller benyttes biologisk legemiddel i form av canakinumab (Ilaris) eller anakinra (Kineret). En injeksjon anakinra daglig over tre påfølgende dager pleier å være tilstrekkelig. Behandling utenfor godkjent indikasjon krever ekstra oppmerksomhet. Pasientinformasjon fra NRF/Legeforeningen.

• Dersom symptomene ikke bedrer seg i løpet av 24-72 timer fra behandlingsstart, bør diagnosen vurderes på ny.

Forebyggende medikasjon. Hos pasienter med 1-2 eller flere årlige anfall, høye mengder urinsyre i blodet (> 800 mmol/l), tofi eller tegn til nyresvikt vil man på sikt forsøke å redusere mengden urinsyre i blodet. Behandlingsmålet er fravær av nye anfall og urinsyrenivå i blodet på 300-360 μmol/l. Det er vanligvis ikke behov for slik medikasjon ved asymptomatisk hyperurikemi eller anfall sjeldnere enn en gang årlig etter amerikanske anbefalinger (Kannah D, 2012).

Asymptomatiske. Det er ikke enighet om nytten av å medikamentelt senke nivået av serum urinsyre hos asymptomatiske pasienter med hyperurikemi (Petreski T, 2020). Kosthold- og livsstil bør uansett tilpasses. Svært høye verdier (>850 mmol/l) har vært antatt å disponere for nye urinsyregikt-anfall, men tilstrekkelig dokumentasjon for dette mangler. Risikofaktorer for utvikling av arthritis urica hos slike pasienter er økende verdier for serum urinsyre, vedvarende alkohol-konsumpsjon og behandling med diuretika.

Allopurinol (urikostatikum): Dersom det ikke er kontraindikasjoner, er allopurinol 200­-300 mg oftest benyttet. Historisk har en initiert behandlingen ca. to uker etter et anfall er overstått. Nyere data viser imidlertid at oppstart under et anfall kan være fordelaktig (Hill EM, 2015; Taylor TH, 2012). En kan begynne forsiktig med en lav dose, for eksempel 50-100mg/dag, fordi enkelte få hypersensitivitets-reaksjoner. Allopurinol hemmer dannelsen av urinsyre (hemmer xanthine oxidase) i purin-metabolismen. I oppfølgingen bør celletellinger gjøres (leukopeni) og nyre- og leverfunksjon overvåkes. Pasientinformasjon er tilgjengelig fra Revmatologisk forening/Legeforeningen.

Febuksostat (urikostatikum): Hemmer også xantin oksidase og er et alternativ for eksempel ved nyresvikt eller intoleranse for allopurinol. Febuksostat skal imidlertid ikke brukes ved alvorlig kardiovaskulær sykdom. Pasientinformasjon er tilgjengelig fra Revmatologisk forening/Legeforeningen.

Probecid (urikosurikum: Probecid øker utskillelsen av urinsyre gjennom nyrene (hemmer den tubulære reabsorpsjonen). Doseringsforslag er tabl. 250 mg x 2 første uke, deretter 1000-1500 mg per døgn. Ved nyresten som består av urinsyrekrystaller må enten urinen alkaliseres (med Natron og PH-kontroller) eller en velger et annet preparat. Pasientinformasjon fra NRF/Legeforeningen.

Lesinurad (urikosurikum): Behandlingsforslag er tabl. 200 mg x 1 som hemmer urinsyre reabsorpsjon i nyretubuli slik at urinsyre skilles ut i økte mengder. Lesinurad kan kombineses med allopurinol eller febuksostat når monoterapi med disse ikke er tilstrekkelig. Pasientinformasjon fra NRF/Legeforeningen.

Varighet av urinsyre-senkende behandling er generelt tre måneder etter at behandlingsmålet er nådd hos pasienter uten urinsyre-tofi og seks måneder etter oppnådd behandlingsmål ved tofi. Oppfølging hver 6. måned med kontroll av urinsyre-nivå er aktuelt, også etter at behandlingsmålet er nådd (ACR: Khanna D, 2012).

Prognose

Prognosen for urinsyregikt varierer fra person til person. For de fleste er urinsyregikt en håndterbar tilstand med riktig behandling.

De fleste pasientene får bare noen få anfall av urinsyregikt i løpet av livet, og disse kan håndteres effektivt med medikamenter som beskrevet i tidligere seksjoner. Andre pasienter kan ha behov for langvarig eller kontinuerlig behandling på grunn av betydelig forhøyet urinsyrenivå (hyperurikemi). n liten gruppe pasienter utvikler kronisk urinsyregikt, preget av hyppige anfall og dannelse av urinsyrekrystaller i ledd og annet vev (tofi).

• Pasienter med urinsyregikt har økt risiko for å utvikle kardiovaskulær sykdom som myokardinfarkt og hjerneslag (Disveld IJM, 2018).
• Det er også en sammenheng mellom hyperurikemi og urinsyregikt og for tidlig død, selv hos personer uten andre kjente risikofaktorer for av kardiovaskulær sykdom (Lottmann K, 2012).

Det er viktig å være klar over at oppstart av urinsyresenkende medikamenter kan utløse et nytt anfall av urinsyregikt hos ca. en av tre pasienter (Schumacher HR Jr, 2008). Risikoen for dette kan reduseres ved å ta et NSAID (betennelsesdempende smertestillende) i kombinasjon med urinsyresenkende medikament i starten av behandlingen.

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

EULAR 2023: Mandl P, 2024 (Bildediagnostikk og diagnostisering)

EULAR: Richette P, 2020 (diagnostisering)

EULAR: Richette P, 2016 (behandling)

ACR: Khanna D, 2012 (del1 utredning)

ACR: Khanna D, 2012 (del 2: behandling)

Britiske: Hui M, 2017

Norsk revmatologisk forening/Legeforeningen

• Vennligst les generelt om behandlingsretningslinjer i eget kapittel.

Litteratur

Fernando A, 2024

Dalbeth N, 2021

Abishek A, 2017

Robinson PC, 2016

Gliozzi M, 2015 (behandling)

MacFarlane LA, 2014

Becker MA, 2009

Uhlig T, Tidsskr nor legefor, 2016

Lianes O, Tidskr nor legefor 2020