Definisjon

Diagnostiske strategier innen revmatologi innebærer å innhente kunnskap om symptomer og sykdomsforløp gjennom pasienten og/eller pårørende (anamnese), samt å benytte supplerende undersøkelser. Deretter anvendes kunnskap om sykdommene kombinert med erfaring. Denne informasjonen kombineres med kunnskap om sykdommene og klinisk erfaring. Med økende erfaring vil man kunne gjenkjenne mønstre i sykdommene og følge et system for å målrettet sikre diagnosen (Elkayam O, Rheumatology, Capt 7, 2018).

Anamnese ved systemiske bindevevssykdommer

Anamnesen skal dekke aktuelle symptomer og sykdomsbilder ved systemiske bindevevssykdommer. Ved kjent diagnose nevnes kort grunnlaget for diagnosen, gjerne ved å bruke klassifikasjonskriterier. Ved usikker diagnose må man ta høyde for ev. differensialdiagnoser (se nedenfor). De spesifikke sykdommenes klassifikasjonskriterier kan brukes som punkter i anamnese og undersøkelse.

Man bør spør etter utslett, sår i slimhinner, hårtap, sicca-symptomer, Raynauds fenomen, påvirket allmenntilstand, artralgi, artritt, dysfagi, proksimal muskelsvakhet, nevrogene symptomer og tegn til affeksjon av indre organer. I tillegg til en grunnleggende anamnese bør man ha følgende diagnoser og symptomer/undersøkelsesfunn i tankene:

Systemisk lupus erythematosus (SLE)

Symptomer fra flere organer, inkludert ledd (artralgi eller artritt), hud (eksem, soleksem, sommerfugleksantem), slimhinner (munnsår), nyrer (urin: nefritt), blod (cytopenier, blod, sjelden benmarg hemolyse) kombinert med et sterkt utslag i antinukleære antistoff (ANA) og anti-DNA eller andre mer eller mindre spesifikke subgrupper. Ved samtidig antifosfolipid syndrom er antall svangerskap og svangerskapsutfall spesielt relevant. Andre symptomer på SLE er fotosensitivitet og neonatal lupus (ved SSA/B antistoff), fatigue, munnsår, polyartikulær artritt (oftest fingerledd), proteinuri (nyrer), pleuritt, sjelden pneumonitt (lunger), perikarditt og endokarditt (hjertet), kramper, psykose, pareser (CNS / nervesystemet).

Problemstillinger og differensialdiagnoser er omtalt i kapittelet om SLE

Sjøgrens syndrom

Sjøgrens syndrom kjennetegnes av tørre slimhinner i munn og øyne, samt SSA/B antistoff. De fleste er kvinner i 40-50 årene, men sykdommen forekommer også hos barn. Diagnosen støttes ofte på klassifikasjonskriterier som inkluderer forekomst av enten SSA eller SSB antistoff eller karakteristisk histologi fra spyttkjertler (leppebiopsi). I høy alder er det oftest andre årsaker til tørre slimhinner.

Lymfom. Vær oppmerksom på at Sjøgrens syndrom er forbundet med økt risiko for å utvikle non-Hodgkins lymfom, spesielt blant dem som har lave lymfocytter og lave komplementfaktorer (C3 og/eller C4). Gravide med SSA og/ eller SSB antistoff kan  (1-2% risiko) få fostre med hjerteblokk og nyfødte med neonatal lupus.

Utelukk følgende: Tidligere stråleterapi mot hode/hals, Aktiv hepatitt C-infeksjon, HIV-infeksjon, Sarkoidose, amyloidose, Graft-versus Host Disease, IgG4-relatert sykdom?

Problemstillinger og differensialdiagnoser er omtalt i kapittelet om Sjøgrens syndrom

MCTD (Mixed Connective Tissue Disease)

De spesifikke kliniske symptomer og funn for MCTD er trefasiske Raynauds fenomen, diffust håndødem (“puffy hands”), myositt, leukopeni, spiserørsdysmotilitet, pleuritt, perikarditt, interstitiell lungesykdom, og pulmonal hypertensjon.

Problemstillinger og differensialdiagnoser er omtalt i kapittelet om MCTD.

Systemisk sklerose

Vanligste funn er sklerodaktyli, teleangiektasier og Raynauds fenomen. Blant komplikasjoner er sår på fingerpulpa, interstitiell lungesykdom, pulmonal hypertensjon gastroøsofagal refluks. Skleroderma renal krise er en alvorlig komplikasjon som krever spesiell behandling.

Problemstillinger og differensialdiagnoser er omtalt i kapittelet om systemisk sklerose

Dermatomyositt/myositt

Ikke muskel-affeksjon, men relatert til MDA5 antistoff.

Inflammatoriske myopatier (polymyositt, dermatomyositt, nekrotiserende myopatier) og inklusjonslegeme-myositt gir progressiv muskelsvakhet, med eller uten utslett. Proksimal svakhet i muskler merkes særlig ved gange i trapper eller når man skal reise seg, og CK i blodet er tydelig forhøyet.

Dersom det hos voksne også foreligger hud-manifestasjoner (dermatomyositt) skal anamnesen rettes mot eventuelle symptomer på en bakenforliggende kreftsykdom som foreligger hos noen. Vær oppmerksom på at noen former for (dermato-)myositt er assosiert med lungemanifestasjoner kan utvikle seg til livstruende tilstander.

Problemstillinger og differensialdiagnoser er omtalt i kapittelet om myositt

Anamnesen bør inneholde punkter i klassifikasjonskriterier EULAR/ACR 2017:

• Objektiv symmetrisk, progredierende svakhet i overekstremiteter og / eller underekstremiter? Nakkefleksorer svakere enn ekstensorer? Proksimal benmuskulatur relativt svakere enn distale muskler?
• Heliotropt utslett, Gottrons papler, Gottrons tegn?
• Dysfagi eller påvist øsofagus dysmotilitet?
• Anti-Jo-1 antistoff, forhøyet CK, LD, ASAT eller ALAT?
• Biopsi med endomyseal (polymyositt) eller perimyseal (dermatomyositt) inflammasjon eller perifascikulær atrofi eller rimmed vakuoler / inklusjonslegemer (inklusjonslegeme myositt).

Klinisk undersøkelse

Øyne inspiseres klinisk (rødhet, pupilledifferens, strabisme, synstap). Schirmers test ved mistanke om tørrhet.

Munnen undersøkes med tanke på munnsår, karies og belegg.

Huden vurderes for erythem, eksantem eller tegn til vaskulitt. Hudfarge (anemi, ikterus). På fingre vurderes sklerodaktyli, digitale ulcera på fingertupper, teleangiektasier, kalsinose (systemisk sklerose), mekanikerhender (antisyntetase-syndrom) eksantem over PIP- og MCP-ledd/ Gottrons papler og Gottrons tegn (dermatomyositt), sår og eksem (Chilblains ved SLE) og “puffy fingers/hands” (MCTD).

Alopeci ses ved SLE og diskoid lupus

Neglefolder kan inspiseres (små blødninger?) eller undersøkes ved kapillærmikroskopi, særlig ved Raynauds fenomen og mistanke om systemisk sklerose.

Ledd vurderes med tanke på artritt, særlig i fingre og tær. Feilstillinger (Jaccoud artropati) (alle, men oftest SLE, MCTD). Ultralyd, røntgen eller MR-undersøkelser kan være aktuelle.

Lunger auskulteres. Krepitasjoner basalt ved interstitiell lungesykdom (systemisk sklerose, antisyntetase syndrom, Sjøgrens syndrom). Lungefunksjonstester (FEVi, FVC, DLCO). 6-minutter gangtest og O2 metning, HRCT av lunger.

Hjertet auskulteres. Fjerne toner ved perikarditt med væske. Perikardfriksjon ved “tørr” perikarditt. Bilyd ved endokarditt (SLE). EKG, ekkokardiografi kan være aktuelle.

Perifere ødemer ved kardial svikt (myokarditt ved myositt, pulmonal hypertensjon ved systemisk sklerose) eller nyresykdom med proteintap (SLE). Urin og nyrefunksjonsprøver, samt BN-proBNP og ekkokardiografi kan være aktuelle.

Perifer sensibilitet (nervesystem): Mono- og polynevritt ved alle systemiske bindevevssykdommer. Nevrografi kan være aktuelt.

Laboratorieprøver

Inflammasjonsprøver (CRP, SR, trombocytter): Ofte høy SR, lav CRP.

Celletellinger (Hb, leukocytter med differensial-telling), trombocytter: Ofte lave verdier i en eller to rekker, sjeldnere alle tre. Hemolyse (lav Hb, lav haptoglobin, høyt antall retikulocytter). Lave lymfocytter ved sykdomsaktivitet. Leukocytose ved kortikosteroidbehandling.

CK (myositt), Troponin-T og Pro-BNP ved mistanke om kardial affeksjon.

Lever- nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver.

Antistoff: Antinukleære antistoff (ANA), double-stranded DNA, Ribonukleoprotein (RNP), Smith (Sm), Scl70 (topoisomerase), CENP, SSA (Ro), SSB (La), anticyklisk citrullinert protein (CCP), Jo-1. Ved mistanke om myositt rekvireres “myositt-spesifikke antistoff”. Ved systemisk sklerose er “sklerodermi spesifikke antistoff” aktuelle.

Urin: erytrocytter, protein, ev kvantitering, protein/kreatinin ratio og mikroskopi.

Vennligst se eget kapittel om laboratorieprøver ved systemisk bindevevssykdom.

Manifestasjoner assosiert med revmatisk sykdom

Differensialdiagnoser

Systemiske bindevevssykdommer i tidlige stadier kan lett mistolkes som infeksjon. Slitenhet/fatigue, feber-tendens, utslett, leddsmerter, forhøyet SR og CRP bidrar til mulig feiltolkning. Ved lavgradig sykdomsaktivitet over tid kan bindevevssykdommene også ligne maligne sykdommer.

Systemiske bindevevssykdommers differensialdiagnoser er svært viktige og omfattende. Disse er beskrevet som egne avsnitt under hver diagnose i de respektive kapitlene.

Systemiske bindevevssykdommer har som revmatiske systemsykdommer mange mulige uttrykksformer. Disse må ses som en del av hele sykdomsbildet, slik at en vurderer tentativ diagnose og differensialdiagnoser. Disse er beskrevet under hver enkelt diagnose. Her en kort oversikt og lenker.

• Andre inflammatoriske sykdommer, inklusive artritt-sykdommer og vaskulitt.
• Andre autoimmune sykdommer: thyreoidea– (ANA-positiv thyreoiditt), lever, galle eller nyre.
• Antifosfolipid syndrom
• Artritt / Artralgi (andre systemsykdommer)
• Dermatomyositt
• Dysfagi
• Eosinofil fasciitt
• Erythromelalgi
• Fatigue
• Feber
• Fibromyalgi
• Fibroserende sykdommer: Lineær sklerodermi, morfea
  

  

• Hemoptyse
• Hepatosplenomegali
• Hud-manifestasjoner (alopeci, fotosensitivitet, kalsinose, lipodystrofi, noduli, skleroserende forandringer, ulcera, vitiligo)
• Lymfeknuteforstørrelser
• Lungeinfiltrater
• MCTD
• Myositt
• Munntørrhet
• Nyre-manifestasjoner
• Perikarditt
• Pleuravæske / Pleuritt
• Polymyositt
• Polynevropati
• Raynauds fenomen
• Revmatoid artritt
• Sarkoidose
• Sjøgrens syndrom
• Sklerødem Buschke
• Systemisk sklerose / sklerodermi
• Udifferensiert bindevevssykdom
• Uveitt
• Vaskulitt-sykdommer
• Ødem