BINDEVEVSSYKDOMMER (REV 021-033)
48 Urin undersøkelser ved systemisk bindevevssykdommer og vaskulitt (REV 027)
Øyvind Palm and Jan Tore Gran
Innledning
Urinundersøkelser er et viktig verktøy i diagnostikk og monitorering av revmatiske sykdommer. De gir verdifull informasjon om nyrefunksjon, sykdomsaktivitet og komplikasjoner. Ved behov samarbeider revmatologen med nefrolog.
- Nyresykdommer er nærmere beskrevet i kapitlet om nyresykdommer.
Vanlige urinundersøkelser ved revmatiske sykdommer inkluderer:
- Urinstiks: Rask analyse av urin for patologiske komponenter (protein, erytrocytter, leukocytter, nitritt, glukose, pH). Første trinn i urinundersøkelse.
- Mikroskopi (urinsediment): Sentrifugering av urin for mikroskopisk analyse av celler, sylindre, krystaller og bakterier.
- 24-timers urinprøve (døgnurin): Kvantitativ måling av stoffer i urin over 24 timer (protein, kreatinin). Relativt sjelden brukt i revmatologisk praksis.
Indikasjoner for urinundersøkelse:
Ved enhver anamnese eller klinisk undersøkelse som gir mistanke om systemisk bindevevssykdom er supplerende undersøkelse av urin aktuelt. Undersøkelse av urin er nødvendig ved kartlegging av nyre-manifestasjoner ved systemiske bindevevssykdommer (særlig systemisk lupus) og vaskulitt-sykdommer (særlig ANCA-vaskulitter).
Tre indikasjoner for strimmeltesting og eventuell mikroskopi av urin
- Mistanke om eller oppfølging av symptomer og situasjoner som taler for urinveisinfeksjon.
- Mistanke om eller oppfølging av ikke-infeksiøs nyresykdom, enten primært eller sekundært til systemsykdommer som revmatiske lidelser, hypertensjon, preeklampsi/eklampsi eller legemiddelbivirkninger.
- Mistanke om eller oppfølging av postrenal sykdom.
European Confederation of Laboratory Medicine (ECLM) (Scand J Clin Lab Invest Suppl. 2000;231:1-86
Urintiks
Urin stiks måler forekomst av erytrocytter (eller hemoglobin), protein, leukocytter, nitritt og glukose, samt PH, hvorav erytrocytter og proteiner er viktigst i revmatologisk praksis. Ved aktuelle forandringer kan mengden proteinuri kvantiteres og protein/kreatinin eller albumin/kreatinin ratio beregnes. Disse verdiene danner grunnlag for behandlingsmål i oppfølgingen.
Proteinuri gjenspeiler nyrenes tapte evne til å holde tilbake protein ved glomerulær sykdom eller skade som påvirker permeabiliteten f. eks ved lupusnefritt (ved SLE). Ved betydelig proteinuri synker albuminnivået i serum og ødemer oppstår. Amyloidose er en av diagnosene som nesten alltid medfører proteinuri.
Hematuri er asymptomatisk, men kan påvises ved urin-stiks eller mikroskopi.
- Hematuri kan være assosiert med ved nefritt betinget i systemisk lupus (SLE), eller vaskulitt, oftest mikroskopisk polyangiitt (MPA) eller granulomatøs polyangiitt (GPA). ANCA-vaskulitt kan ha lavgradig erytrocyturi som eneste tegn på nefritt i tidlige stadier.
- Imidlertid er det en rekke differensialdiagnoser å ta hensyn til som kreft i urinveiene, nefrolitiasis, skade, prostatitt, prostatacancer, blære-kreft og lett-blødende slimhinner ved amyloidose.
Leukocytturi. Økte mengder leukocytter i urin (pyuri) forventes ved pyelonefritt. Steril pyuri forkommer ved tubulointerstitiell nefritt, enten årsaken er Sjøgrens syndrom, medikamenter eller nyre-tuberkulose. Forurenset urinprøve kan gi feil resultat.
Urinmikroskopi (Urinsediment)
Urinmikroskopi kan skille mellom glomerulær (sylindre) og post-glomerulær hematuri, påvise akutt nyreskade tidligere enn ved hjelp av kreatinin-stigning og påvise et nefritt-lignende bilde der rask behandling er nødvendig. Den kan også avgjøre om en urinprøve er forurenset.
Urinprøver kan forurenses under prøvetaking ved at vaginal utflod og hudflora blandes i urinen dersom prosedyrer med vaskeprøve og midtstråleurin ikke følges. Noen setter derfor tilstedeværelse av fem eller flere epitelceller (fra genitaliene) ved mikroskopi med forstørrelse 40 ganger som tegn på forurensning og sender da ikke prøven til mikrobiologisk dyrking, men angir at den er forurenset og anbefaler ny og korrekt prøvetaking (Andersen H, 2014). Når urin-undersøkelse gir mistanke om nefritt, vurderes alltid indikasjonen for nyrebiopsi.
Cellesylindre
- Hyaline sylindre er fysiologisk
- Leukocyttsylindre tyder på infeksjon eller interstitiell nefritt,
- Erytrocyttsylindre ses ved blødning i nyreparenkymet ved glomerulonefritt eller vaskulitt.
- Lipiddråper kan ses ved nefrotisk syndrom («Malteserkors» i polarisert lys).
24-timers urin (døgnurin)
Kvantitativ måling av stoffer i urin over 24 timer. Testen gir et mer nøyaktig bilde av nyrefunksjon sammenlignet med en enkelt urinprøve, da den tar hensyn til variasjoner i urinproduksjon gjennom dagen. Testen brukes blant annet ved evaluering av metabolsk sykdom og arvelige nyresykdommer.
Nyrebiopsi
Når urinundersøkelser gir mistanke om nefritt, vurderes alltid indikasjonen for nyrebiopsi.
Nefritt og nefrotisk syndrom
Se også kapitlet om nyresykdommer:
Nefritt: Diagnostiske kriterier: Proteinuri (> 0,5 g i spot urin, høy protein/kreatinin ratio eller > 3+ ved stiks), cellesylindre (røde blodlegemer, hyaline, kornede eller blandede), leukocyturi og hematuri (> 5 erythrocytter per synsfelt), dysmorfe erytrocytter (skyldes konsentrasjon i tubuli), redusert GFR, hypertensjon. Ved lupusnefritt har nesten 100 % forekomst av proteinuri. Av disse har 45-65% nefrotisk syndrom.
Nefrotisk syndrom. Diagnostiske kriterier: ≥ 3,5 g/d, hypoalbuminemi, hyperkolesterolemi, ødem, lipiduri. Årsaken er nesten alltid glomerulær nyresykdom. Nefrotisk syndrom øker risiko for tromboembolisk sykdom.
Litteratur
Andersen H, 2014 (Tidsskr nor legefor)
