48 Urin undersøkelser ved systemisk bindevevssykdommer og vaskulitt (REV 027) 

Innledning

Urinundersøkelser er en viktig del av diagnostikken og oppfølgingen av revmatiske sykdommer. De kan gi verdifull informasjon om nyrefunksjon, aktivitetsgrad av sykdommen og tilstedeværelse av komplikasjoner. Ved behov samarbeider revmatologen med nyremedisinere.

• Nyresykdommer er nærmere beskrevet i kapitlet om nyresykdommer.

Vanlige urinundersøkelser ved revmatiske sykdommer inkluderer:

• Urinprøve: En liten mengde urin som analyseres for å se etter unormale stoffer som proteiner, blodceller, hvite blodlegemer og nitritt. Første undersøkelse er urin-siks.
• Mikroskopi/Urinsediment: En urinprøve som sentrifugeres for å se om unormale celler, celle-sylindre, krystaller og bakterier foreligger.
• 24-timers urinprøve: Urin samles inn over en 24-timers periode for å måle mengden av forskjellige stoffer, for eksempel proteiner og kreatinin. Dette gjøres relativt sjelden i revmatologisk praksis.

Ved enhver anamnese eller klinisk undersøkelse som gir mistanke om systemisk bindevevssykdom er supplerende undersøkelse av urin aktuelt. Undersøkelse av urin er nødvendig ved kartlegging av nyre-manifestasjoner ved systemiske bindevevssykdommer (særlig systemisk lupus) og vaskulitt-sykdommer (særlig ANCA-vaskulitter).

Urin stiks

Urin stiks måler forekomst av erytrocytter (eller hemoglobin), protein, leukocytter, nitritt og glukose, samt PH, hvorav erytrocytter og proteiner er viktigst i revmatologisk praksis. Ved aktuelle forandringer kan mengden proteinuri kvantiteres og protein/kreatinin eller albumin/kreatinin ratio beregnes. Disse verdiene danner grunnlag for behandlingsmål i oppfølgingen.

Proteinuri gjenspeiler nyrenes tapte evne til å holde tilbake protein ved glomerulær sykdom eller skade som påvirker permeabiliteten. Ved betydelig proteinuri synker albuminnivået i serum og ødemer oppstår. Amyloidose er en av diagnosene som nesten alltid medfører proteinuri.

Hematuri er asymptomatisk, men kan påvises ved urin-stiks eller mikroskopi. Hematuri ses vanligvis ved nefritt betinget i systemisk lupus (SLE), eller vaskulitt, oftest mikroskopisk polyangiitt (MPA) eller granulomatøs polyangiitt (GPA). ANCA-vaskulitt kan ha lavgradig erytrocyturi som eneste tegn på nefritt i tidlige stadier. Imidlertid er det en rekke differensialdiagnoser å ta hensyn til som kreft i urinveiene, nefrolitiasis, skade, prostatitt, prostatacancer, blære-kreft og lett-blødende slimhinner ved amyloidose.

Leukocytturi. Økte mengder leukocytter i urin (pyuri) forventes ved pyelonefritt. Steril pyuri forkommer ved tubulointerstitiell nefritt, enten årsaken er Sjøgrens syndrom, medikamenter eller nyre-tuberkulose. Forurenset urinprøve kan gi feil resultat.

Urinmikroskopi

Urinmikroskopi kan skille mellom glomerulær (sylindre) og post-glomerulær hematuri, påvise akutt nyreskade tidligere enn ved hjelp av kreatinin-stigning og påvise et nefritt-lignende bilde der rask behandling er nødvendig. Den kan også avgjøre om en urinprøve er forurenset.

Urinprøver kan forurenses under prøvetaking ved at vaginal utflod og hudflora blandes i urinen dersom prosedyrer med vaskeprøve og midtstråleurin ikke følges. Noen setter derfor tilstedeværelse av fem eller flere epitelceller (fra genitaliene) ved mikroskopi med forstørrelse 40 ganger som tegn på forurensning og sender da ikke prøven til mikrobiologisk dyrking, men angir at den er forurenset og anbefaler ny og korrekt prøvetaking (Andersen H, 2014). Når urin-undersøkelse gir mistanke om nefritt, vurderes alltid indikasjonen for nyrebiopsi.

Celle-sylindre dannes i nyre-tubuli

• Hyaline sylindre er fysiologisk
• Leukocytt-sylindre tyder på infeksjon eller interstitiell nefritt,
• Erytrocytt-sylindre ses ved blødning i nyreparenkymet ved glomerulonefritt eller vaskulitt.
• Lipid-dråper kan ses ved nefrotisk syndrom («Malteser-kors» i polarisert lys).

24-timers urin/døgnurin

En 24-timers urinoppsamling, også kalt døgnurin, er en diagnostisk test som brukes til å måle mengden av forskjellige stoffer som utskilles i urinen over en 24-timers periode. Denne testen gir et mer nøyaktig bilde av nyrefunksjon sammenlignet med en enkelt urinprøve, da den tar hensyn til variasjoner i urinproduksjon gjennom dagen. Testen brukes blant annet ved evaluering av metabolsk sykdom og arvelige nyresykdommer.

Nyrebiopsi

Når urinundersøkelser gir mistanke om nefritt, vurderes alltid indikasjonen for nyrebiopsi.

Nefritt og nefrotisk syndrom er nærmere beskrevet i kapitlet om nyresykdommer:

-Nefritt-diagnosen kan baseres på proteinuri (> 0,5 g i spot urin), høy protein/kreatinin ratio eller > 3+ ved stiks), urin mikro med cellesylindre (røde blodlegemer, hyaline, kornede eller blandede), leukocyturi og hematuri (> 5 per synsfelt) eller dysmorfe erytrocytter (skyldes konsentrasjon i tubuli), nedsatt GFR og hypertensjon. Ved lupus-nefritthar nesten 100 % har proteinuri, hvorav 45-­65% har nefrotisk syndrom. (I tillegg foreligger mikroskopisk hematuri kan påvises hos 80%. Biopsi er avgjørende for å fastslå alvorlighet og prognose ved nefritt).

-Nefrotisk syndrom. Ved et nefrotisk syndrom er mengden proteiner i urinen ved kvantifisering 3,5 g/d eller mer. I tillegg er albumin i serum lavt, kolesterol høyt, ødemer påvises og lipider skilles ut via urinen. Årsaken er nesten alltid glomerulær nyresykdom. Nefrotisk syndrom øker risiko for tromboembolisk sykdom.

Litteratur

Andersen H, 2014 (Tidsskr nor legefor)