Definisjon

Eosinofil fasciitt er en fibroserende, sjelden sykdom med diffus inflammasjon i muskelfascier (fasciitt) og eosinofili i blodprøver. Huden preges av ødem, erythem og etter hvert indurasjon med inndragninger (“appelsinskall-hud”. Inflammasjonsmarkører (CRP, senkningsreaksjonen/SR) og eosinofile leukocytter er oftest forhøyet. Antinukleære antistoff (ANA) er fraværende.

Til forskjell fra systemisk sklerose er eosinofil fasciitt ikke assosiert med Raynauds fenomen, øsofagus-affeksjon og annen organmanifestasjon. Hendene angripes vanligvis ikke og neglesengsmikroskopi/kapillaroskopi viser normale funn. Tilstanden kan i noen tilfeller være assosiert med kreftbehandling med sjekkpunkthemmere, men etiologien er ellers ukjent (Mazilu D, 2023; Chan KK, 2020).

Historie

Eosinofil fasciitt ble først beskrevet i 1974 av Lawrence Shulman (1919-2009), som rapporterte om to pasienter med sklerodermi-lignende hudforandringer, hypergammaglobulinemi og eosinofili i blod. Biopsier viste diffus fasciitt. Pasientene hadde ikke Raynauds fenomen eller manifestasjoner i indre organer, og de responderte godt på behandling med kortikosteroider (Shulman LE, 1974).

Patogenese

Eosinofile granulocytter antas å spille en sentral rolle i patogenesen gjennom frigjøring av eosinofilt katonisk protein og serum interleukin 5 (IL-5), samt økt migrasjon av eosinofile leukocytter. Forhøyede histaminnivåer tyder på at også mastceller er involvert (Mazilu D, 2023).

Initialt er de dype fasciene ødematøse og infiltrert av lymfocytter, plasmaceller og eosinofile celler. Senere avleires kollagen i huden som blir fortykket og sklerotisk. I noen tilfeller kan man også påvise avleiring av immunglobuliner og komplement.

Eosinofil fasciitt forekommer vanligvis uten annen bakenforliggende sykdom, men kan i enkelte tilfeller være assosiert med malign sykdom (paramalignt fenomen) (Haddad H, 2013) eller oppstå som bivirkning av sjekkpunkthemmere som nivolumab/Opdivo i kreftbehandling (Chan KK, 2020).

Epidemiologi

Eosinofil fasciitt rammer oftere kvinner enn menn (1,3-2,1:1). Gjennomsnittlig debutalder er 47-57 år (Wright NA, 2016). Sykdommen kan også forekomme blant barn (Grisanti MW, 1989). Ved debut før 7 års alder øker risikoen for utvikling av persisterende kutan fibrose (Farrington ML, 1993).

Symptomer

Eosinofil fasciitt kan være vanskelig å diagnostisere, spesielt i tidlig sykdomsfase. Symptomene reflekterer en systemisk inflammatorisk prosess som primært rammer muskelfasciene, hvor hudforandringer (se nedenfor) er mest karakteristiske.

• Allmenntilstand. Sykdommen har ofte en akutt start, gjerne etter fysisk anstrengelse. Noen opplever nattesvette og feber.
• Artritt ses hos opptil 40 % av pasientene, og muskelsmerter er også vanlig. Indre organer angripes ikke. Initialt oppstår hevelse og stivhet, ev. erythem over en eller flere muskler eller sener i armer eller ben. Perifere ødemer i underekstremiteter. Kontrakturer i ledd utvikles hos ca. 50% (Wright NA, 2016). Smerte kan utløses ved kontraksjon av affisert muskelgruppe. Symmetrisk affeksjon hos 95 %. Charcots deformiteter i ledd er beskrevet.
• Karpaltunnelsyndrom / canalis carpi syndrom er ikke uvanlig og skyldes kompresjon av nervus medianus ved håndleddet.
• Hud. Forandringene i huden består av rødhet, hevelse og varme med gradvis utvikling av fortykkelse, stramhet og ujevn overflate med inndragninger (“peau d’orange”) som blir mer og mer indurerte. Symptomene er symmetriske hos 95%.

Undersøkelser

Anamnesen kartlegger pasientens symptomer (se ovenfor) og mulige tegn til malignitet eller annen bakenforliggende tilstand.

Klinisk gjøres en generell undersøkelse som inkluderer vurdering av organer, ledd og hud. Hudforandringer kan være pseudocellulitt eller peau d’orange (appelsinhud). Ekstremitetene oftest symmetrisk affisert (88 %). “Groove sign” er en lineær fordypning som følger veners forløp, spesielt synlig når affisert ekstremitet eleveres. Årsaken er retraksjon av huden ved fibrose i underliggende muskelfascie (Fruchter R, 2017).

Laboratorieprøver. Rutineprøver kan omfatte CRP, SR, Hb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, elektrolytter, albumin, glukose, IgG, IgM, IgA, serumelektroforese, lever,- nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, kreatin kinase (CK) og urin-stiks.

-Av differensialdiagnostiske grunner undersøkes antistoffer: ANA med subgrupper, ev. også sklerodermi-antistoffer (CENP, Scl-70. RNP-polymerase III med flere).

-Eosinofili og inflammasjon. Ofte påvises forhøyede inflammasjonsprøver (SR og CRP) og forhøyet antall eosinofile granulocytter (eosinofili) forventes (før behandlingsstart) hos ca. 80%. 

-Polyklonal hyper-gammaglobulinemi ses hos ca. en av tre, sjeldnere monoklonal manifestasjon.

-Antinukleære antistoff (ANA) er fraværende. Kreatin kinase (CK) er ikke vesentlig forhøyet.

Bildediagnostikk. MR-undersøkelse av affisert område forventes å vise tegn til fasciitt med ødem i muskelfascier (Moulton SJ, 2005). Vær oppmerksom på at også myositt i aktiv fase kan medføre inflammasjonstegn i fascien.

Biopsi av affisert vev viser fasciitt med eosinofili, lymfocytter og plasmaceller ev. vaskulitt i fasciens små kar. Deponering av immunglobuliner kan av og til påvises (Hironobu I, 2019). For å få vev fra muskelfascier, er en dyp, åpen biopsi nødvendig.

Diagnostiske kriterier (Foreslåtte)

Differensialdiagnoser

Ved eosinofil fasciitt er det viktig å utelukke andre tilstander som kan gi lignende symptomer. Nedenfor er en oversikt over noen viktige differensialdiagnoser:

Borrelia. Kronisk borreliose med atrofisk dermatitt kan i blant ligne, men er vanligvis ensidig.

Dermatomyositt. Denne autoimmune sykdommen kan gi muskelsvakhet og hudutslett, men har vanligvis et annet forløp og andre laboratoriefunn enn eosinofil fasciitt (Chirila R, 2021).

Eosinofili-Myalgi syndrom. Eosinofil fasciitt må ikke forveksles med Eosinofili-Myalgi syndrom som skyldes inntak av tryptofan.

Fasciitt-pannikulitt syndrom. Erythem, ødem, indurasjon i ekstremiteter, artritt, myalgi, feber. Den ble tidligere oppfattet å være en subgruppe av eosinofil fasciitt, men eosinofili mangler ofte, og tilstanden er hyppigere assosiert med malignitet (Nishikubo M, 2021). Histologisk ses infiltrasjon av inflammatoriske celler i subkutane septa og muskelfascier forenelig med septal og lobulær pannikulitt. Ødemet kan feiltolkes som dyp venetrombose (Morales M, 2006).

Graft versus Host syndrom (avstøtnings-reaksjon) er en avstøtningsreaksjon som oftest oppstår etter transplantasjon.

Hypereosinofilt Syndrom kjennetegnes ved vedvarende eosinofili uten kjent årsak, men mangler affeksjon av bevegelsesapparatet.

Myositt. Fasciitt ses også ved myositt, særlig i tidlig sykdomsfase. Eosinofil fasciitt kan koeksistere med polycytemia vera.

Morfea. Eosinofil fasciitt kan forveksles også med morfea som er en sklerodermi-lignende hudsykdom med stort klinisk spekter. Noen anser eosinofil fasciitt som en ekstrem form for morfea (Mertens JS, 2017).

Nefrogen systemisk fibrose. Denne tilstanden oppstår etter eksponering for MR-kontrastmidler hos pasienter med nyresvikt.

Sklerødem Buschke er vanligst hos personer med diabetes og rammer oftest overkroppen. 

Systemisk sklerose. Dette er den viktigste differensialdiagnosen ved eosinofil fasciitt. Nedenfor er en tabell som sammenligner de to tilstandene:

Behandling

Tidlig behandling gir best resultat, mens behandlingsstart senere enn 6 måneder etter symptomdebut kan gi dårligere effekt (Lebeaux D, 2012).

Kortikosteroider. Mange trenger perorale kortikosteroider (yngre pasienter har ofte dårlig respons). Initial dosering 40-60mg per dag er foreslått (Lakhanpal S, 1988), men lavere doser benyttes også.

DMARDS. De fleste pasienter vil ha behov for kombinasjon med steroidsparende medikasjon (DMARDs). Vanligste kombinasjon er med metotreksat som kan øke remisjonsraten fra 30 til 64%. Andre DMARDs har mindre forventet effekt (Wright NA, 2016). Alternativer er mykofenolat, ciclosporin, dapson og azathioprin (Imurel).

Biologiske legemidler. Effekt av biologisk behandling (utprøvende medikasjon) med IL-6 hemmeren tocilizumab, TNF-hemmere, rituksimab og immunglobuliner er rapportert  i små studier eller kasuistikker. Det foreligger ingen randomiserte, kontrollerte studier (RCT) (Mufti A, 2021; Iskandari SE, 2023).

Prognose

Spontan remisjon rapportert. Eosinofil fasciitt er i noen tilfeller assosiert med malign blodsykdom, sjeldnere annen malignitet som påvirker prognosen.

Litteratur

• Mazilu D, 2023;
• Daniel R. Mazori1, 2017
• Hironobu I, 2019