Diagnosekoder ICD-10: L95.9 (uspesifisert vaskulitt i hud) ATC koder (for legemiddelstatistikk): Prednisolon: H02A B06  Immunsuppressive legemidler: L04A A

Definisjon

Leukocytoklastisk vaskulitt er ikke en spesifikk diagnose, men en hypersensitivitetsreaksjon som som angriper små blodårer (småkarsvaskulitt), oftest i huden. Det inflammatoriske infiltratet i karveggen består av neutrofile leukocytter med fibrinoide nekroser og oppløsning av cellekjerner til fragmenter (“leukocytoklase”) (Caproni M, 2019). Biopsi kan også vise immunkomplekser. Tilstanden kan utløses av en rekke faktorer, inkludert infeksjoner, medisiner, autoimmune sykdommer og kreft. Den vanligste manifestasjonen av leukocytoklastisk vaskulitt er purpura på underekstremiteter. Ved uklar årsak kan en nærmere utredning være indisert (Fraticelli P, 2021).

-Hypersensitivitetsvaskulitt brukes ofte synonymt med leukocytoklastisk vaskulitt, men kan også sees på som er et overordnet begrep. Tilstanden skilles fra hypersensitivitetssyndrom med systemiske manifestasjoner. Hypersensitivitetssyndrom med eosinofili utløst av medikamenter klassifiseres ofte som DRESS (drug-induced hypersensitivity syndrome). 

-Urtikariell vaskulitt er en form for hypersensitivitetsvaskulitt som preges av: Urticaria (elveblest) og purpura. Noen utvikler også angioødem. I motsetning til vanlig urticaria (som ikke er vaskulitt) varer hudlesjonene ved urtikariell vaskulitt lenger enn 48 timer, kløen oppleves mer brennende og smertefull, og lesjonene lar seg ikke trykke vekk med en et dekkglass.

Avhengig av komplement-forbruk og dermed komplementnivået i blodet, kan urtikariell vaskulitt deles inn i to typer:

• Normokomplementemisk urtikariell vaskulitt: Den vanligste typen (70%), der komplementnivået i blodet er normalt.
• Hypokomplementemisk kutan vaskulitt: Denne formen utgjør ca. 30% og antistoffer mot C1q kan foreligge. Hypokomplementemisk sees enten som en idiopatisk form (uten kjent årsak) eller assosiert med SLE, Sjøgren, cancer og monoklonal gammopati. Kvinner: Menn = 8 : 1. Alder 23-66 år. Glomerulonefritt hos 50%. Utbredelsen i huden er ofte på bryst og proksimale ekstremiteter. Blant barn vurderes om en autoinflammatorisk sykdom foreligger (Gu SL, 2021).

Diagnosen urtikariell vaskulitt stilles basert på symptomer, klinisk undersøkelse, histologisk undersøkelse av en hudbiopsi og blodprøver for å bestemme komplementnivået. 

Forekomst

Hypersensitivitetsvaskulitt/urtikariell vaskulitt er sjelden, med færre enn ett nytt tilfelle per million innbyggere årlig (insidens) og omtrent 10 tilfeller per million som har sykdommen (Sjöwall C, 2018), noe som i Norge tilsvarer ca. 50 personer. Tilstanden er litt vanligere blant kvinner (60-80%), oftest rundt 40-årsalderen. Til forskjell ses vanlig urtikaria hos 15-20% av befolkningen, oftest blant barn (Hestholm F, 2002).

Etiologi

De vanligste påvisbare årsaker til leukocytoklastisk vaskulitt er infeksjoner og medikamenter, men tilstanden kan også oppstå sekundært til systemiske autoimmune sykdommer og kreft (Baigrie D, 2023; Gu SL, 2021).

• Idiopatisk: Hypersensitivitetsvaskulitt er idiopatisk (uten kjent årsak) i opp til 50% av tilfellene.
• Infeksjoner: Postinfeksiøs leukocytoklastisk vaskulitt ses oftest etter streptokokkinfeksjon i øvre luftveier. Andre utløsende infeksjoner kan være mykobakterier, staphylococcus aurius, klamydia, neisseria og HIV eller kronisk ved hepatitt B, hepatitt C eller syfilis. I forløpet spiller mastceller og eosinofile hvite blodlegemer en rolle der komplement C3a and C5a og cytokiner som Il-1 utløser revmatisk betennelse (Venzor J, 2002).
• Medikamentrelatert vaskulitt: Utløses av en rekke medikamenter, inkludert antibiotika som betalaktamat-antibiotika, erytromycin, clindamycin, vancomycin og sulfonamider, men også furosemid, allopurinol, NSAIDs, amiodarone, thiazider, fenytoin, betablokkere, TNF-hemmere, SSRI, metformin, warfarin og valproinsyre. Medikamentrelatert vaskulitt utvikles vanligvis 1-3 uker etter medikamentinntak. Symptomene kan inkludere makulopapuløst utslett og palpabel purpura ofte på hender, fotsåler og mukøse membraner. Tilstanden ledsages ofte av artralgi, feber og allmenn sykdomsfølelse, men også lever- og nyreskade forekommer. 
• Kreft: Lymfom, leukemier, intestinale adenokarsinomer og lungekreft kan i sjeldne tilfeller utløse vaskulitt.
• Autoimmune sykdommer: Systemisk lupus (SLE), Sjøgrens syndrom, inflammatorisk tarmsykdom (IBD med ulcerøs kolitt og Crohns sykdom), Behcets sykdom, revmatoid artritt, kryoglobulinemi vaskulitt, Henoch-Schönlein purpura, hypokomplementemisk urtikariell vaskulitt og erythema elevatum diutinum. 
• Andre: monoklonal gammopati.

Symptomer

Det vanligste symptomet på leukocytoklastisk vaskulitt er purpura, vanligvis på underekstremiteter. Andre symptomer kan inkludere:

Purpura. Klassisk klinisk presentasjon av leukocytoklastisk vaskulitt er palpabel purpura(små blødninger under huden) hos 50-80% av pasientene. Papler (små knuter) kan utvikle seg fra få timer til 7-10 dager etter eksponering for utløsende agens. Lesjonene er ofte asymptomatiske, men kløe, brennende- eller stikkende smerter forekommer. Lokalisasjonen er oftest på legger, og der det ellers er relativt høyt trykk i årene, slik som på ryggen eller glutealt ved sengeleie. Purpura eller urtikaria kan konfluere og danne større affiserte områder. Hudforandringen blekner av etter 2-3 uker, men kan etterlate hyperpigmentering (Fraticelli M, 2021).

Andre symptomer:

• Urtikaria 
• Angioødem med typisk hevelse under huden
• Artralgi og myalgi
• Systemiske symptomer (30%)
  • Feber, utmattelse og nedsatt appetitt med vekttap
  • Smerter i abdomen, nyrer, hjerte, lunger og nervesystem (sjeldnere)

Undersøkelser

Diagnosen stilles basert på anamnese, symptomer, klinisk undersøkelse og histologisk undersøkelse av en hudbiopsi. I noen tilfeller kan blodprøver og ytterligere undersøkelser være nødvendig for å avklare årsaken.

Anamnesen kartlegger mulige utløsende årsaker, tidsperspektivet mellom ev. eksponering og symptomdebut og symptomer (se ovenfor). Man etterspør tegn til systemiske manifestasjoner som feber, uforklart vekttap, symptomer fra øvre luftveier (nese, bihuler, ører), trachea, lunger, øyne, nevrologiske utfall, klaudikasjon eller andre iskemitegn, hepatitt, artralgi eller artritt.

Klinisk undersøkelse kan omfatte generell status av hjerte, puls, blodtrykk, lunger, abdomen, orienterende nevrologisk og hud. I huden kan man finne hemoragiske vesikler, bulla, pustler, noduli, ulcera eller livedo reticularis. Lesjonene variere i størrelse fra 1-10 mm. i diameter. De kan påvises spredt eller i grupper. Köbner-fenomen (forverring ved små-skader) er ikke vanlig. Hudforandringene lar seg ikke trykke bort, og de vedvarer minst 72 timer. Urtikariell vaskulitt oppleves oftere som brennende og smertefull, sammenlignet med vanlig urtikaria som er mer kløende (Wiesnieski JJ, 2000). 

Med tanke på vaskulitt i små og mellomstore arterier kan en i tillegg inspisere øyne (røde betente, lysskyhet) og nese (nasal tale, sadelnese-deformitet) inspiseres. Ved omfattende iskemi-tegn i huden kan iskemi og klaudikasjon ved vaskulitt i store kar vurderes. Vennligst les mer i eget kapittel om klinisk undersøkelse ved vaskulitt og om utredning av vaskulitt. 

Laboratorieprøver kan omfatte CRP, SR, Hb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, elektrolytter, lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, elektroforese, IgG, IgM, IgA, komplementfaktorer C3 og C3 og kryoglobuliner, HIV-test, anti-streptolysin titer (AST). Aktuelle antistoff-prøver er ANA, anti-DNA, ANCA og anti-CCP. ANCA-vaskulitt (PR3 ved GPA, MPO ved MPA), ANA (SLE?), a-CCP (RA?). Forekomst av antistoffet anti-C1q er karakteristisk for HUVS (se nedenfor) (Zuberbier T, 2014). Vennligst se også eget kapittel om biomarkører ved vaskulitt. Urin stiks bør vurderes: mikroskopi for celle-sylindre ved behov.

-Forhøyede inflammasjonsprøver (CRP, SR) ses hos ca. 70 % og forventes ved aktiv vaskulitt, særlig ved ekstra-dermale manifestasjoner. I prøveresultatenes vurderes eventuelle tegn til eosinofili, Ved hemolyse-tegn (fallende hemoglobin, lav haptoglobin, retikulocytose) utføres direkte antiglobulintest test (DAT). Dersom denne er positiv, gjøres monospesifikk («utvidet») DAT. Denne testen undersøker hvilken immunglobulinklasse eller hvilket komplement-protein som er tilstede på celleoverflaten. Ved kuldeagglutinin syndrom gjøres analyser ved 37-38 grader C. Urin undersøkes for proteiner og erytrocytter (assosiert glomerulonefritt). Suppler med protein/kreatinin ratio og kvantitering av proteiner g/L.

Bildediagnostikk kan omfatte CT thoraks for å utelukke lunge-manifestasjoner, CT eller MR av øvre luftveier (bihuler, nese, hørselsorgan) ved aktuelle symptomer. CT- eller MR-angiografier og ultralyd av halskar ved mistanke om mer utbredt sykdom i store- eller mellomstore arterier. ANCA-vaskulitt: CT- eller MR av bihuler og CT-thoraks. Abdominale symptomer: CT-angiografi (nyrer, mesenteriale kar). vennligst les mer i eget kapittel om bildediagnostikk ved vaskulitt.

Biopsi kan være avgjørende for vaskulitt-diagnosen, og ved immunfluorescens (biopsi på saltvann) kan tilstanden klassifiseres nærmere i noen tilfeller. Hudbiopsier tas best i tiden 24-48 timer etter at lesjonen er oppstått. Biopsier tatt senere eller tidligere enn dette kan ofte være “falsk negative”. Ved biopsi av livedo reticularis bør man få med seg det hvite senteret hvor det okkluderte karet, som forårsaket den perifere cyanosen, ligger. Ved overfladisk (“shave biopsy”) rekker biopsien kun ned til den papillære delen av dermis, og den egner seg kun til å bekrefte diagnosen IgA vaskulitt (Henoch-Schönleins purpura). Ved stansebiopsi får man også med seg den retikulære delen av dermis og grenseovergangen til subcutis. Denne typen biopsi vil være tilstrekkelig for de fleste typer vaskulitt-sykdom.

Klassifikasjonskriterier

Differensialdiagnoser

Differensialdiagnoser med kjennetegn er også listet opp i tabellen nedenfor som er modifisert etter : Gu SL, 2021.

Supplerende differensialdiagnoser:

• Amyloidose (kutane blødninger)
• ANCA-vaskulitt (EGPA, GPA, MPA) og i tillegg: PAN
• Behcets (akne, patergi)
• Disseminert intravaskulær koagulation (DIC)
• DRESS syndrom (legemiddelreaksjon)
• Embolier
• Endokarditt (purpura-lignende)
• GPA/Wegeners (PR-3 ANCA-assosiert)
• Graft vs host (GVHD), avstøtningsreaksjon
• Hemolytisk-uremisk syndrom (HUS, aHUS)
• Henoch-Schönlein / IgA vaskulitt
• Hyper-IgE syndrom (Jobs syndrom)
• Hypersensitivitets-vaskulitt
• Kawasaki syndrom (barn)
• Kryofibrinogen
• Kryoglobulinemi
• Kuldeagglutininer
• Lymfoproliferativ malign sykdom
• MAGIC syndrom (Mouth, genital ulcers with inflamed cartilage syndrome)
• MPA (MPO ANCA-assosiert)
• Pannikulitt (fettvev)
• Paraneoplastisk fenomen
• PASH syndrom (Pyoderma, Akne, Hidadenitis suppurativa, leukocytoklastisk vaskulitt)
• POEM syndrom (Polynevropati, Organomegali, Endokrinopati/ødem, M-protein og Skin / økt pigment)
• Polyarteritis nodosa (PAN)
• PPP syndrom (Polyartritt, Pankreatitt, Pannikulitt)
• Schamberg sykdom / Pigmentert purpurøs dermatitt
  • En gruppe benigne tilstander der ekstravasering av erytrocytter medfører hemosiderin og pigmentering. Kan initialt ligne kutan vaskulitt, tidlige stadier av mycosis fungoides og Kaposis sarkom (Tolaymat L, 2020).
• Schnitzlers syndrom (kronisk kløende eksantem, feber, monoklonal gammopati). Foto: Moreira A, 2017. CC BY-NC 4.0
• Sneddons syndrom (Marmorering, tromboser. Mutasjon i CECR1 genet (DADA2 hos barn) eller NOTCH3, (CADACIL)
• Sweet syndrom. Papillært hudødem i biopsi og diffus infiltrat av neutrofile hvite blodlegemer. Sjelden fibrinoide nekrose (i biopsi)
• Trombotisk Trombocytopenisk Purpura (TTP), Moschcowictz syndrom
• Urtikariell vaskulitt / HUVS
• Vogt-Koyanagi-Harada Syndrom (VKHS) (Depigmentering / vitiligo, nevrologiske symptomer, uveitt

Behandling

Det finnes ingen standard behandling for urtikariell vaskulitt, og behandlingsvalget avhenger av alvorlighetsgrad og årsak.

Mild sykdom: I de fleste tilfeller er det tilstrekkelig å fjerne den utløsende faktoren (for eks. et medikament) og lindre symptomene med analgetika og kløestillende midler. Dersom leukocytoklastisk vaskulitt er begrenset til huden og uten tegn på alvorlige komplikasjoner, kan observasjon uten medikamenter eller symptom-behandling være tilstrekkelig (Bouiller K, 2016). Dette kan innebære hvile der en unngår å stå og gå og ligge med bena høyt for å senke trykket i de betente blodårene. Kompresjonsstrømper kan også være aktuelt. 

Mer alvorlig sykdom: Generelt gjelder å fjerne/behandle utløsende årsak (medikamenter, infeksjon, kreft, SLE). Medikamentell behandling kan inkludere antihistamin, kolkisin, kortikosteroider og DMARDs (konvensjonelle og biologiske) eller IVIG i enkelte tilfeller (Gu SL, 2021). Effekt forventes innen dager til få uker. 

Prognose

Prognosen varierer avhengig av typen, alvorlighetsgraden og eventuell underliggende sykdom. Normokomplementemisk urtikariell vaskulitt har vanligvis et godt forløp, og symptomene forsvinner ofte spontant innen noen uker. Hypokomplementemisk urtikariell vaskulitt kan være mer langvarig og kreve mer intensiv behandling.

Litteratur

Gu SL, 2021 (urtikariell vaskulitt)

Fraticelli P, 2021 (Leukocytoklastisk vaskulitt)

Baigrie D, 2023 (leukocytoklastisk vaskulitt)

Bouiller K, 2016 (Leukocytoklastisk vaskulitt)

Loricera J, 2014 (Urtikariell vaskulitt)

Koolaee RM, 2010 (Hepatitt C og HIV utløst)