Kjennetegn på trombangitis obliterans

Unge personer med høyt tobakkskonsum.

Arterie-okklusjoner distalt i ben og armer, fravær av perifer puls og nekroser.

CT-angiografi med typiske funn.

Læringsmål REV 036. Revmatologen skal ha god kunnskap om ulike undergrupper av vaskulittsykdommer basert på ulike klassifikasjonskriterier, herunder kliniske og immunologiske kjennetegn.

Diagnosekoder ICD-10: I73.1

Definisjon

Thrombangiitis obliterans, også kjent som Buergers sykdom, er en inflammatorisk sykdom som rammer små og mellomstore arterier og vener i armer og ben. Sykdommen er non-aterosklerotisk, noe som betyr at den ikke skyldes åreforkalkning, og den er segmental og progressiv, noe som betyr at den rammer bestemte segmenter av blodårene og forverres over tid. Den forekommer oftest hos unge personer som røyker mye (Olin JW, 2018).

Historikk

Buergers sykdom ble først beskrevet av von Winiwarter i 1879, men fikk sitt navn etter Leo Buerger (1879-1943) som ga en detaljert beskrivelse av sykdommen i 1908 (Olin JW, 2018). Tidligere ble tilstanden ansett som en degenerativ arteriesykdom.

Patogenese

Ved Burgers sykdom er det observert økt cellulær sensitivitet av type-I og type-III mot kollagen, påvirket endotelavhengig vasorelaksasjon og økt anti-endotelcelle antistoff titere. Genetiske faktorer som (HLA)-A9, HLA-B5, og HLA-54 være disponerende.

Sykdommen kjennetegnes av segmental, ikke-aterosklerotisk inflammasjon i små og mellomstore arterier, samt affeksjon av vener og nerver. Tromboser distalt i hender og føtter medfører betydelig iskemi. Det kan påvises forhøyde serumkonsentrasjoner av anti-endotelcelle antistoffer. Årsaksmessig er det en klar sammenheng med nikotinforbruk i sigaretter hvor seponering er en forutsetning for bedring av tilstanden. Det er en klar sammenheng mellom sykdommen og nikotinbruk, og røykeslutt er en forutsetning for bedring. Snus kan også være en medvirkende faktor (Quaja E, 2023). Tilstanden kan være vanskelig å skille fra cannabisarteritt (Banana Y, 2022).

Epidemiologi

Buergers sykdom rammer ofte unge mennesker, vanligvis menn under 40 år og kvinner som røyker mye. Det er observert etniske forskjeller, der israelske jøder og noen asiatiske befolkningsgrupper er mer utsatt enn nordeuropeere. Sykdommen er sjelden og forekommer hos under 1 % av pasienter med iskemi i ekstremiteter. Forekomsten er synkende på grunn av redusert tobakksbruk (Quaja E, 2023).

Symptomer

Tidlige symptomer på Buergers sykdom inkluderer ofte en følelse av kulde i hender og føtter, som er et tegn på iskemi i hender og føtter. Raynaud-lignede fenomen og livedo retikularis kan ses i huden.

Etter hvert som sykdommen utvikler seg, oppstår ofte belastningsavhengige, periodevise smerter og ”kramper/melkesyre” i legger og i fotbuen (klaudikasjon).

I senere stadier kan nedsatt blodsirkulasjon føre til nekrotiske sår (vevsdød) på føtter, spesielt tær, og noen ganger også på fingre. Dersom sykdommen fortsetter å utvikle seg, kan også større arterier som koronararterier (angina pectoris), pulmonal-(dyspne), mesenterial-(abdominal iskemi) og cerebrale arterier (cerebral iskemi) rammes.

Overfladisk tromboflebitt er vanlig, og noen pasienter opplever parestesier (Piazza G, 2010).

Undersøkelser

Utredning av Buergers sykdom inkluderer en kombinasjon av anamnese, klinisk undersøkelse og ulike supplerende undersøkelser:

Anamnesen kan kartlegge aktuelle symptomer (se ovenfor) hos røkere.

Klinisk påvises redusert perifer arteriell sirkulasjon med redusert hudtemperatur, avblekning og langsom kapillær /arteriell fylling etter kompresjon.

Laboratorieprøver: For å utelukke andre årsaker til symptomene, som aterosklerose, diabetes eller andre revmatiske sykdommer: Rutineprøver kan omfatte CRP, SR, Hb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, elektrolytter, lever-, nyre-, og thyreoidea-funksjonsprøver, glukose, HbA1c, total-kolesterol, HLD- og LDL-kolesterol. Differensialdiagnostisk kan ANCA, ANA og antifosfolipid antistoff (lupus antikoagulant, anti-kardiolipin- og beta-2 glykoprotein) være aktuelt. Urin-stiks. -SR og CRP er oftest noe forhøyet, ellers normale verdier for ANA med sub-grupper, ANCA (PR3, MPO), lupus antikoagulant, kardiolipin- og β2 glykoprotein (antifosfolipid syndrom), antitrombin III, protein C og protein S.

Bildediagnostikk: CT-angiografi med fremstilling av perifere kar viser stenoser og okklusjoner. Digital subtraksjonsangiografi var mer brukt tidligere.

Biopsi: Vevsprøve kan tas fra affiserte blodårer for å bekrefte diagnosen og utelukke andre vaskulitt-sykdommer. Histologisk er tette polynukleære leukocyttaggregater, mikroabscesser og flerkjernede kjempeceller er karakteristiske for Burgers sykdom. I kronisk sykdomsfase avtar hypercellularitet og en ser rekanalisering av karlumen. Endestadium kjennetegnes ved tromber og fibrose i karene (Kobayashi M, 2014). 

Andre undersøkelser: Allens test: En enkel test for å vurdere blodsirkulasjonen i hånden. Ankel-arm-indeks (ABI): En test som sammenligner blodtrykket i ankleneog armene for å vurdere sirkulasjonen i bena. Ultralyd Doppler: Kan brukes til å undersøke blodårene i armer og ben.

Diagnose

diagnosen Buergers sykdom stilles ofte basert på en kombinasjon av kliniske funn, sykehistorie og utelukkelse av andre mulige årsaker.

Diagnosen sikres ved biopsi (vennligst se ovenfor), men diagnosen stilles også på bakgrunn av anamnese, klinisk undersøkelse og bildediagnostikk.

Differensialdiagnoser

• Antifosfolipid syndrom
• Arteritis temporalis
• Aterosklerose
• Cannabis arteritt
• Diabetes
• Frostskade, forfrysninger
• Polyarteritis nodosa
• Raynauds fenomen
• Systemisk sklerose
• Systemisk lupus (SLE)
• Urinsyregikt

Behandling

Røykeslutt er avgjørende: Det viktigste og mest effektive tiltaket ved Buergers sykdom er å slutte helt å røyke. Risikoen for amputasjon øker betydelig dersom røykingen fortsetter, selv 1-2 sigaretter daglig kan forverre prognosen (Quaja E, 2023).

Medikamenter som kan øke blodsirkulasjonen, som Ilomedin (intravenøst), sildenafil (tabletter), nifedipin og bosentan, har blitt  Også hyperbar (overtrykk) behandling i trykkammer er forsøkt med varierende resultater.

Hyperbar oksygenbehandling (behandling i trykkammer med høyt oksygentrykk) har også blitt forsøkt, men effekten er ikke entydig.

Immunsuppressive legemidler som kortison eller andre immundempende midler har ikke vist virkning ved denne sykdommen (Macedo CR. 2016; Cacione DG, 2020).

Kirurgisk behandling: Kirurgisk bypass kan være aktuelt for å forbedre blodtilførselen til affiserte områder, mens revaskularisering av de distalt rammede karene er mindre vanlig. Til tross for behandling kan noen pasienter likevel måtte amputere i sykdomsforløpet.

Prognose

Prognosen ved Buergers sykdom avhenger i stor grad av om pasienten klarer å slutte helt å røyke. Dersom røykingen fortsetter, vil 43 % av pasientene trenge én eller flere amputasjoner innen 7,6 år (Quaja E, 2023)

Svangerskap

Svangerskap hos kvinner med Buergers sykdom kan ofte forverre de trombotiske symptomene. Dette skyldes blant annet at svangerskap i seg selv er forbundet med økt risiko for blodpropp (hyperkoagulabilitet). Potensielle komplikasjoner inkluderer intrauterin veksthemning og for tidlig fødsel. Forebyggende tiltak inkluderer lavmolekylært heparin (Fragmin) og lavdose acetylsalisylsyre (ASA 75 mg), samt oppfølging som risikosvangerskap. Det er også essensielt å unngå nikotin fullstendig (Farquhar HE, 2022).

Litteratur

Quaja E, 2023

Ignazio J, 2016

Kobayashi M, 2014