Symptomer

Barn uttrykker smerte ofte på andre måter enn voksne (Pancehauskaite G, 2018). Irritabilitet, redusert appetitt og vekttap kan være tegn på smerte hos barn. Halting er en vanlig reaksjon på smerter i underekstremiteter.

Anamnese og undersøkelser

En grundig anamnese og klinisk undersøkelse er avgjørende for å avdekke mulige årsaker til halting.

Anamnese

• Barnets alder
• Akutt eller langsom debut
• Døgnvariasjoner (verst om morgenen?)
• Varigheten av symptomene.
• Mulige forutgående årsaker som traume eller forutgående infeksjon i øvre luftveier eller tarm.
• Symptomer som feber, forbigående erythem eller eksantem, gastrointestinale plager og vekttap.
• Ved feberepisoder; Høyde på feber, døgnvariasjon og om febertoppene etterfølges av normalisering
• Tidspunkt for symptomdebut og utvikling
• Bevegelsesmønster og stivhet, særlig om morgenen eller etter hvile (kan indikere inflammatorisk sykdom).

Klinisk undersøkelse

• Observasjon av barnets gangmønster for å lokalisere årsaken til halting.
• Inspeksjon av føttene for fremmedlegemer (torner, tegnestifter, nåler, glasskår)
• Undersøk tegn til gjennomgått traume som hematom etter fall eller slag
• Kartlegging av smertegrad og lokalisering av smerte. Graden av smerter noteres
• Observasjon av om barnet holder den affiserte ekstremiteten bøyd (flekterte ledd, strekkedefisitt)
• Undersøkelse av knær, hofteledd og føtter, avhengig av barnets alder
• Artralgi forsøkes avgrenses mot myalgi eller muskelsvakhet og skjelettsmerter eller tegn på nevrologisk lidelse.
• Undersøkelse for artritt, feilstillinger
• Undersøkelse av andre områder for ømhet, hevelse, økt varme, rødhet, overbevegelighet og nedsatt bevegelighet
• Undersøkelse av ryggen (Syed R, 2016).

Vennligst se også kapittel om generell, revmatologisk undersøkelse av barn.

Laboratorieprøver og bildediagnostikk:

• CRP: Viktig for å utelukke systemisk inflammasjon eller infeksjon.
• Andre blodprøver: Kan vurderes ved behov, inkludert senkning (SR), hemoglobin (Hb), leukocytter med differensialtelling, trombocytter, elektrolytter (Na, K, Ca), lever- og nyrefunksjonsprøver, revmatoid faktor (RF), a-CCP, ANA, borrelia-antistoff, HLA-B27 og urin stiks.
• Ultralyd: Av symptomatiske ledd og andre ledd som screening for å utelukke artritt
• MR:Hvis mistanke om osteonekrose, er MR aktuelt.
• CT og PET/CT: Unngås så langt det er mulig på grunn av strålebelastning.

Differensialdiagnoser ved Halting hos Barn

Viktig å huske: De aller fleste tilfeller av halting hos barn skyldes ufarlige og forbigående årsaker, men det er viktig å være oppmerksom på at alvorlige tilstander ikke overses. En grundig utredning er nødvendig for å stille riktig diagnose og iverksette riktig behandling.

Inflammatoriske og infeksiøse årsaker

• Borreliose-artritt (Lyme artritt) er en komplikasjon som kan oppstå måneder etter et flåttbitt. Flåttbittet kan ha gått ubemerket hen, og ikke alle får erythem. Typisk er ett hovent, noe varmt, men ikke veldig smertefullt kneledd. Stivhet og ømhet kan medføre halting. Andre ledd kan også rammes, og feber, tretthet og hodepine kan forekomme. Vennligst les mer om borrelia-artritt i eget kapittel.
• Juvenil artritt/barneleddgikt (JIA): Symptomene varierer avhengig av JIA-typen. Sykdommen kan starte brått, men vanligvis mer gradvis enn ved infeksiøs/septisk artritt. Oligo-/pauciartikulær artritt er vanligst, særlig blant jenter. Stivhet i ledd kan forårsake halting, særlig om morgenen eller etter hvile. Oligo/pauciartikulær artritt er vanligst, spesielt hos jenter. Stivhet i ledd, særlig om morgenen eller etter hvile, kan forårsake halting. ANA (antinukleære antistoffer) er ofte positive i blodprøver. Vær oppmerksom på at uveitt kan oppstå tidlig i forløpet. Blant gutter er entesitt-relatert spondyloartritt vanligst. Vennligst les om juvenil artritt i eget kapittel.
• Myositt, oftest juvenil dermatomyositt kan svekke muskel- og gangfunksjonen.
• Osteomyelitt: En infeksjon i skjelettet som kan være vanskelig å skille fra septisk artritt, selv om leddet ikke nødvendigvis er affisert. Barnet kan få akutt feber og frostrier, lokaliserte smerter, halting eller nekte å gå (Tse SML, 2006). Ryggvirvler og andre deler av skjelettet kan også rammes. Staphylococcus aureus er en vanlig årsak, og infeksjonen kan nå skjelettet enten direkte gjennom en skade eller via blodbanen. Undersøkelse kan avdekke hevelse og ømhet i bløtvev. CRP er vanligvis markert forhøyet, blodkulturer er positive hos 60 %, og dyrkning fra benbiopsi er positiv hos 80 %. MR-undersøkelser viser tidlige forandringer (timer til dager), mens røntgen og CT kan vise senere forandringer som subperiostal hevelse og bendestruksjon (etter mer enn én uke) (Herman MJ, 2015).
• Septisk/infeksiøs artritt er en alvorlig tilstand som krever umiddelbar behandling. Den oppstår når bakterier eller andre mikroorganismer infiserer ledd hos et barn. Staphylococcus aureus og streptokokker er vanlige årsaker hos nyfødte og spedbarn. Ubehandlet kan infeksjonen føre til permanent skade på leddbrusken og beinvev etter bare 1-2 dager (Fabry G, 1983). Sykdomsårsaken er mikroorganismer i ledd, oftest bakterier. Knær, hofteledd, sjeldnere andre store ledd, mellomstore ledd, columna og små-ledd kan angripes. Symptomene kan oppstå plutselig og forverres raskt, og inkluderer smerte, hevelse, rødhet og varme i ett eller flere ledd, ofte i knær, hofter, håndledd eller ankler. Vanligvis er kun ett ledd affisert (monoartritt). Smertene er ofte så sterke at barnet ikke kan bevege leddet. Ved hofteleddsinfeksjon (coxitt) er det ikke alltid synlige forandringer, men leddet holdes utadrotert og flektert, og barnet unngår belastning. Høy feber, tretthet, slapphet, irritabilitet, nedsatt bevegelighet i leddet og tap av matlyst er også vanlige symptomer. I noen tilfeller kan barnet ha utslett, kvalme og oppkast. Blodprøver viser vanligvis svært forhøyet CRP og leukocytose (høyt antall hvite blodceller). En kronisk, lavgradig infeksjon med lav eller normal CRP hos barn i alderen 3-36 måneder forårsakes ofte av bakterien Kingella kingae. Mykobakterier kan også forårsake lavgradig artritt. Hos seksuelt aktive ungdommer bør man vurdere gonoré eller reaktiv artritt etter klamydiainfeksjon (Wang C-L, 2003). Behandlingen består av antibiotika, smertestillende og avlastning. I noen tilfeller kan det være nødvendig med drenering av leddvæske. Septisk/infeksiøs artritt er også omtalt i eget kapittel.
• Serøs coxitt («transistent synovitt»/”toksisk synovitt”); En vanlig årsak til halting hos barn, som rammer ca. 3 % av alle barn og er den vanligste årsaken til halting utenom traume. Tilstanden rammer oftest gutter mellom 3 og 10 år, men kan forekomme hos alle barn. Den kan utvikle seg akutt, vanligvis et par uker til noen måneder etter en luftveisinfeksjon, men noen ganger uten kjent forutgående infeksjon. Barnet begynner plutselig å halte, ofte med smerter i ett kne eller ett hofteledd. Allmenntilstanden kan være lett påvirket med lavgradig feber, men barnet er vanligvis mindre medtatt enn ved septisk artritt. Diagnosen stilles basert på symptomer, klinisk undersøkelse og utelukkelse av andre årsaker. Røntgen eller ultralyd av det berørte leddet kan utføres for å utelukke andre diagnoser. Prognosen er god, og symptomene går vanligvis over innen to uker. Symptomatisk behandling med hvile/avlastning, paracetamol, naproksen og ibuprofen kan være aktuelt i noen dager. Fysioterapi kan være nyttig i noen tilfeller. Tilbakefall ses hos 10 % (McCarthy JJ, 2008).

Non-inflammatorisk  tilstander med halting hos barn

• Apofysitt i calcaneus (Severs sykdom) er inflammasjon bak hælen blant barn i vekst.
• Benlengdeforskjell kan ha mange årsaker som utredes ved behov. En benlengdeforskjell på 2 cm eller mer kan påvirke gangfunksjonen (Vogt B, 2020).
• Cerebral parese er den vanligste nevrologiske årsaken til påvirket gangfunksjon. Milde former kan være udiagnostiserte og oppdages først når barnet ved 12-18 måneders alder skal begynne å gå (Santili C, 2009).
• Deformiteter i form av klumpfot, medfødt kort femur eller hofteledds dysplasi som er oversett ved screening (Laborie LB, 2023)
• Epifysiolyse/Slipped Capital Femoral Epiphysis (SCFE): Skyldes at femurhodet glir av vekstskiven. Symptomene er akutt hoftesmerte, og i alvorlige tilfeller kan barnet ikke belaste beinet. Rammer oftest gutter i alderen 10-14 år, spesielt ved overvekt. Omtrent en tredjedel får symptomer i begge hofter. Tilstanden bør vurderes raskt av ortoped.(Peck DM, 2017).
• Femoroacetabulær inneklemming (femoroacetabular impingement, FAI) kan mistenkes hos unge personer som halter med akutt hoftesmerte. Utredning med røntgen, MR og ortopedisk vurdering kan være aktuelt (Schmaranzer F, 2021).
• Hofteleddsdysplasi forkommer hos opptil 3 % av nyfødte og kan, hvis ubehandlet, føre til luksert hofteledd, artrose og senere behov for hofteprotese (Laborie LB, 2023).
• Intraabdominal sykdom som appendisitt, nevroblastom og psoasabscess.
• Kreft: Se Tumor nedenfor
• Leddsykdom, ikke-inflammatorisk: Uvanlige  tilstander er kongenital diskoid lateral menisk og hemartrose ved hemofili.
• Legg-Calve-Perthes sykdom er en idiopatisk avaskulær nekrose i epifysen til femurhodet. Gutter i alderen 5-7 år rammes oftest (Fire ganger vanligere enn hos jenter). Tilstanden er selvbegrensende, fordi neoangiogenese sørger for å restituere blodtilførselen. De fleste får ikke varige sekveler, men destruert vev erstattes ikke, slik at epifysen kan miste høyde og medføre senere komplikasjoner. 90% er unilaterale tilfeller. Behandlingen er symptomatisk med NSAIDs, og fysioterapeut og ortoped bør involveres. (Syed R, 2016).
• Leukemi. Akutt leukemi er den vanligste kreftformen hos barn. Vanlige symptomer inkluderer vedvarende tretthet og slapphet, blekhet, feber og nattesvette, lett blåmerker og blødninger, hovne lymfeknuter, smerter i bein og ledd, tap av matlyst og vekttap, samt hodepine og svimmelhet. I noen tilfeller kan barn med leukemi også ha hudutslett, pustevansker eller magesmerter. Selv om muskel- og skjelett-symptomer er vanlige og kan være det første tegnet på sykdom hos ca. en tredjedel av pasientene, er leukemi en sjelden årsak til halting eller smerter hos barn. Leukemi bør likevel vurderes dersom det foreligger sykdomstegn og årsaken til muskel- og skjelett-symptomene er uklare (Hunger SP, 2015; Mamman E, 2007; Stubberud A, 2022).
• Muskeldystrofi. Progredierende muskelsykdom kan hos barn medføre halting og annen svakket fysisk funksjon (Aden P, 2017).
• Nevromuskulær sykdom som cerebral parese eller muskeldystrofi.
• Osteonekrose ses også i føtter i form av Köhler I (os naviculare, tå 1), Köhler II (metatars 2 eller 3) 6-14 års alder. Vennligst se kapitelet om osteonekroser.
• Overbelastning ved idrett kan medføre osteocondritis dissekans, stressfraktur, “jumpers knee” eller tibial periostitt.
• Schlatters er en apofysitt som skyldes inflammasjon av ukjent årsak i quadriceps-festet på tibia (tuberosis tibiae). Gutter i alderen 9-14 år angripes oftest, sjeldnere blant yngre jenter. Ømhet lokalt ved palpasjon og lett hevelse kan påvises ved undersøkelse. Behandlingen er NSAIDs, reduksjon av fysisk belastning og nedkjøling med is. Tilstanden går over ved 15 års alder (Herman MJ, 2015; Syed R, 2016).
• Severs sykdom: se apofysitt ovenfor
• Skoliose er den vanligste spinale deformiteten og har ofte en uklar årsak (idiopatisk skoliose). Prevalensen blant unge er beregnet til 0,47-5,2% (Fan Y, 2020).
• Spinale sykdommer inklusiv myelomeningocele, diskitt, vertebral osteomyelitt og spinale tumorer.
• Toddlers fraktur i distale tibia ses oftest mellom 3 måneder og 9 års alder.
• Traume kan være ukjent årsak til forbigående halting. Overstrekk av ligamenter, muskler, hematomer og frakturer kan foreligge, særlig blant unge idrettsutøvere (Grady MF, 2010). Apofysitt debuterer oftest subakutt eller er kronisk, mens avrivningsfraktur oppstå akutt. Løpere er særlig disponert for avrivningsfraktur i spina iliaca anterior superior ved festet til Sartoriusmuskelen. Kompartmentsyndrom er en fryktet komplikasjon ved fractur på grunn av hevelse og påvirket blodsirkulasjon (Syed R, 2016). Ved mindre bløtdelsskader forventes normalisering i løpet av et par dager. Ved mistanke om større skader anbefales ortopedisk vurdering og røntgenundersøkelser for å utelukke fraktur. Utelukk fremmedlegemer i fotsåler.
• Tumor
  • Benigne tumorer som osteoblastom og osteoid osteom.
  • Malignitet ved Ewing sarkom, leukemi og osteosarkom.

Litteratur

Syed R, 2016

Sawyer JR, 2009

Leet AI, 2000