ICD-10; D69.0

Definisjon

IgA vaskulitt som tidligere ble kalt Henoch-Schönlein purpura (IgAV/HSP) er en immun kompleks-mediert småkarsvaskulitt som presenteres med kvartett av symptomer som ikke alle trenger å være til stede ved debut. Disse inkluderer; (1) purpura hudutslett uten underliggende trombocytopeni eller koagulopati som i hovedsak rammer nærmest alle med IgAV/HSP. (2) Artritt og/eller artralgi, akutt innsettende kolikkpregete (3) abdominalsmerter og (3) nyreaffeksjon med hematuri eller proteinuri.  Sykdommen rammer i hovedsakelig barn og er den hyppigste vaskulitt-sykdommen hos barn. Blant voksne er den mer sjelden.

Historikk

Sykdommen ble først beskrevet av den tyske barnelegen Johannes L. Schönlein og sykdomsbildet og ble ytterligere definert av hans elev Edward-Heinrich Henoch i 1874. Det beskrives sykdomsbilde med purpura hudforandringer, leddsmerter og abdominal kolikk smerter noen ganger med GI blødning hos barn. Senere ble nyreaffeksjon assosiert til dette sykdomsbilde. Tilstanden er fortsatt nevnt Henoch-Schönlein purpura, men tilstanden blir i økende grad referert til som IgA vaskulitt (IgAV).

Epidemiologi

Hovedsakelig affeksjon av barn, der halvdel av pasientene er yngre en 5 år og ¾ yngre en 10 år gamle. Den oppstår hyppigst mellom 2-10 år med gjennomsnittsalder på ca. 4 år.  En hyppig referert undersøkelse er fra Danmark publisert i 1988 viste annual insidens 18,0 per 100.000 per år men kun 0,8 per 100.000 per år for de som var 15 år og eldre (1). Flere undersøkelser bekrefter dette, inklusiv en studie fra England som så pasienter 16 år og eldre viste årlig insidens på 1,3 per 100.000 (2). De fleste studier viser økt hyppighet (1,2 – 1,8 x) hos gutter/menn i henhold til jenter/kvinner.

Henoch-Scönlein purpura /IgA vaskulitt hos voksne ses i aldersgruppen 20-75 år, oftest i de yngst av disse aldersgruppene, både blant kvinner og menn.

Kriterier for klassifikasjon og mål på sykdomsaktivitet

American College of Rheumatology (ACR) kriterier for Henoch-Schönlein purpura ble publisert I 1990 og er over 30 år gamle (3) og der må to eller flere av følgende fire hovedkriterier (i) palpabel purpura, (ii) alder ved sykdomsdebut ≤ 20 år, (iii) akutte abdominalsmerter og (iv) biopsi med granulocytter i veggene i små arterioler og/eller venuler. Det er flere mangler ved disse kriteriene bl.a. inkluderer de ikke nyreaffeksjon, mangler IgA nedslag ved immunohistokjemi og inkluderer ikke bl.a. ANCA, for eksklusjon.

Det har vært lansert kriterier rettet mot barn som utgjør hovedvekten av pasienter med IgAV/HSP. De er ofte referert til som Ankara 2008 konsensus kriteria for vaskulitt, som ikke kun inkluderer IgAV/HSP, men omhandler nærmest alle vaskulittsykdommer hos barn. De ble lansert av arbeidsgruppe innen Pediatric Rheumatology European Society (PRES) som tilhører European League Against Rheumatism (EULAR) samt og Paediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO) (4-6) og kalles EULAR/PRINTO/PRES klassifiseringskriterier for Henoch–Schönlein purpura.

Hudutslett av purpura type er obligatorisk med hovedaffeksjon av underekstremiteter, men ikke assosiert til lave blodplater eller økt blødningsrisiko. I tillegg til purpura hudutslett må pasienten tilfredsstille minst ett av fire følgende kriterier:

De siste og reviderte International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides (CHCC) kriterier ble utformet på internasjonal kongress på universitet i Chapel Hill i delstaten North-Caroline 2012 og ble presentert i 2013 ofte referert til CHCC2012 (7). Begrepet Henoch-Schönlein purpura ble erstattet med IgA vaskulitt basert på patofysiologi og IgAV/HSP ble klassifisert som immune kompleks småkarsvaskulitt (small vessel vasculitis (SVV)) med sykdommer som; hypersensitivitets vaskulitt, kryoglobulinemisk vaskulitt og hypokomplement urtikariell vaskulitt (HUV) (7).

Patogenese og patologi

IgAV/HSP er en immunmediert sykdom med felles patogenese der huden er ofte hovedmålorganet. Det foreligger immunkompleks dannelse med dominerende avleiringer av IgA1 antistoffer, men det finnes to former av IgA antistoffer (IgA1 og IgA2). Flere studier rapporterer endringer i glykosyleringen av IgA. Årsaken er ukjent men mye tyder på en enten infeksiøse eller kjemiske triggere, og flere mulige infeksiøse agens har vært påpekt, men ingen sikker avgjørende er verifisert. Sykdommen rammer i hovedsakelig barn med høyest insidens i alderen 4 til 7 år. Flere har funnet sammenheng med sykdomsdebut og årstider, der fleste har funnet lavest hyppighet om sommeren.

Det har vært funnet assosiasjon til forskjellige vevstyper (HLA) i forskjellige populasjoner, flere har funnet assosiasjon til HLA-DRB1. Det har også vært funnet assosiasjon til dels komplement mangel (C2 og C4). I tillegg har det vært funnet økt assosiasjon ved polymorfisme i gen (VEGF-634G/C) som koder for vascular endothelial growth factor (VEGF) og er assosiert til økt risiko for utvikling av IgAV. Det har også vært funnet sammenheng mellom IgAV og MEFV mutasjoner som finnes ved familiær middelhavsfeber.

IgAV/HSP rammer de små karene som består av kar vanligvis mindre en 50 µm i diameter og inkluderer i tillegg til kapillærer, postkapillær venuler og små arterioler i øvre del av epidermis. Mellomstore kar, som har diameter 50-150 µm, som ligger i dypere deler av dermis, er ikke i like grad rammet. Hudbiopsi av purpura-lesjon viser typisk affeksjon av postkapillære venoler i papillær dermis, med inflammatorisk infiltratet hovedsakelig stående av nøytrofile og monocytter. Immunfluoresce-analyse viser nedslag av i hovedsak av IgA, samt og komplement-komponent 3 (C3) og fibrinavsetning innenfor veggene til involverte kar. IgAV kan oppstå som tegn på  enkeltorgan vaskulitt. Det er ikke mulig å skylle histologisk eller immunohistokjemisk IgA nefropati (IgAN) fra nyreaffeksjon ved IgAV/HSP.

IgAV/HSP tilhører immunkompleks småkarsvaskulitt som også inkluderer bla. hypersensitivitets vaskulitt, kryoglobulinemisk vaskulitt, hypokomplement urtikariell vaskulitt (HUV) og erythema elevatum diutiunum (EED). I tillegg er det denne formen vanlig patogenesen ved vaskulitt sekundær til bla. revmatoid artritt (RA), SLE og primært Sjögrens syndrom (pSS).

Det at finne IgA nedslag ved immunhistokjemi i karvegg er ikke ensbetydende med at pasienten har IgAV, der dette kan finnes ved andre sykdommer, for eksempel leversykdom, inflammatorisk tarmsykdom og ankyloserende spondylitt.

Klinikk

Hud: Erythematøse, makulopapuløst hudutslett, med palpabel purpura uten trombocytopeni, er hyppigste første manifestasjonen ved sykdommen. De avblekes ikke ved trykk med glassplate eller objektglass. Hudutslettene er som regel symmetriske med affeksjon av nedre ekstremiteter som regel distalt og kan spres opp til lår og glutealt og nedre abdomen. Utslettene kan komme distalt på overekstremiteter, men er sjelden i ansikt og truncus. Man kan se nekrose-utvikling i del av utslettene.

Tarm: Tarmaffeksjon opptrer hyppig ved IgAV/HSP og er inkludert i de to anvendte klassifikasjonskriteriene, (3, 6) og rammer opp mot ¾ av pasientene. De opptrer vanligvis akutt eller hyperakutt og noen ganger kan de komme forut hudutslett og utgjøre der diagnostisk utfordring. Abdominal smertene er som oftest kolikk smerter og kan være intensive og likne på akutt abdomen og kan være assosiert til kvalme og oppkast. GI blødning med blod i avføring, melena og haematemese rapportert i opp mot 15%-50%. Skopi-undersøkelser har vist submucosal blødning i øvre og nedre tractus. En sjelden men alvorlig komplikasjon er tarminvaginasjon som er rapportert å forekomme hos 1-5% av barn, lokalisert som oftest i ileum. Tarmperforasjon er heldigvis svært sjelden, men alvorlig komplikasjon. Aktuelle undersøkelser er i tillegg til endoskopier, radiologiske undersøkelser som CT abdomen og ultralyd kan påvise tykkelse i slimhinnen og ødem i mesenterium og går mer i å utelukke andre differensial diagnoser. Gastrointestinale manifestasjoner ved revmatiske sykdommer er beskrevet i eget kapittel

Ledd: Leddaffeksjon er rapportert hos 40-90% av tilfellene og er også inkludert i de to anvendte klassifikasjonskriteriene (3, 6). Artralgi oppstår oftere en artritt. De som ble rammet av artritt hadde som oftest oligoartritt med affeksjon av føtter, ankler og kne men sjeldnere i øvre ekstremiteter. Prognosen ved artritt er god og forløpet er som regel spontan remisjon uten skadeutvikling.

Nyre: Nyreaffeksjon ved IgAV opptrer i 20-80% av pasienter og ungdommer og voksne er mer affiserte en yngre barn som har som gruppe som oftest god nyreprognose. Tilstanden opptrer som nefrotisk syndrom eller kombinasjon av nefrotisk/nefrittisk nyreaffeksjon med avtakende nyrefunksjon og terminal nyresvikt hos en del av pasientene. Nyreaffeksjon er en hovedårsak til morbiditet og mortalitet av sykdommen. Som oftest opptrer nyreaffeksjon tidlig i sykdomsforløpet og kan overses ved lav-grad nyreaffeksjon. Generelt er dårlig nyre prognose assosiert til mengde og varighet av proteinuri og assosiert til grad av histologisk nyreaffeksjon som har vært f. eksempel klassifisert etter International Study of Kidney Disease in Children (SKDC) histologisk klassifisering (8, 9). Vennligst les om nyresykdom ved revmatiske sykdommer i eget kapittel.

Testis: Scrotal smerter er raporterte ved IgAV/HSP som ved polyarteritis nodosum (PAN) der den komplikasjonen er mer kjent og er anført at 10-15% av gutter med IgAV/HSP kan bli rammet (10).

Nevrologi: Det er av mange hevdet at nevrologiske manifestasjoner er undererkjente komplikasjoner ved IgAV. Neurologiske komplikasjoner er per dags dato noe dårlig kartlagt og baseres i all hovedsak på enkeltkasuistikker og relativ små sykehuskohorter. Det er dokumentasjon om at det kan foreligge fare for både perifer nerveaffeksjon og central nervøs system (CNS) affeksjon. Det er anført at CNS manifestasjon kan gi rekke uklare og diffuse kliniske manifestasjoner i form av; udefinerte atferdsforstyrrelser, humørsvingninger, til redusert bevissthet,  kramper samt  fokale nevrologiske funn til symptomer i form av hodepine og svimmelhet. Det er rapporter om den vanligste patologien ved CNS affeksjon er subdural hematom og intrakraniell og parenkyma blødninger. Det er rapportert om både posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) og hypertensiv encefalopati ved IgAV. Dokumenterte vaskulittforandringer i hjerneparenkym er svært sjeldne dokumenterte. Det er viktig at være klar over potensiell neurologisk affeksjonen ved primær vurdering og ved oppfølging og da igangsette aktuelle diagnostiske tiltak som MRI, CT, spinalvæskeundersøkelse etc. hvis indisert.

Lunger: Det foreligger eldre rapporter om lungeaffeksjon ved tilstanden med redusert diffusjonskapasitet (DLCO) og det foreligger enkeltstående ende rapporter om alveolar blødninger diffuse alveolar hemoragi (DAH) som en livstruende men svært sjelden komplikasjon (11, 12).

Differensialdiagnoser 

Andre immunkompleks vaskulitter er viktigst å utelukke dette inkluderer; hypersensitivitets vaskulitt, kryoglobulinemisk vaskulitt, hypokomplement urtikariell vaskulitt (HUV) og erythema elevatum diutiunum (EED). I tillegg er immunkompleks vaskulitt den vanlige patogenesen ved vaskulitt sekundær til bla. revmatoid artritt (RA), SLE og primært Sjögrens syndrom (pSS).  I tillegg er det ANCA assosierte vaskulitter som GPA, MPA og EGPA. Andre viktige differensialdiagnoser er bla. bakteriell endokarditt, atrialt myxom, antifosfolipid antistoff syndrom   og trombotisk trombocytopen purpura (TTP).
Schambergs sykdom som også kalles purpura pigmentosa progressiva (PPP). Idiopatisk immunmediert trombocytopenisk purpura (ITP) og disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC) er ofte assosiert til bakteriell sepsis.

Undersøkelser

Ved IgAV/HSP er det kliniske bildet relativt typisk for IgAV/HSP ved mønstergjenkjenning.

Det er allikevel viktig å utelukke reaksjon på medikamenter og evt. alternative medikamenter.
At få frem om pasienten har vært utsatt for hepatitt C (HCV) evt. B virus infeksjon. I tillegg anamnese på medikamenter evt. stoffmisbruk. Få evt. frem familie anamnese, samt anamnestiske opplysninger om det har vært symptomer på infeksjon eller symptomer på systemisk bindevevssykdom som; SLE, primært Sjögrens syndrom, dermatomyositt etc.  Viktig å få frem om det foreligger symptomer på perifer eller central nervøse manifestasjoner.

Vanlig primær «work-up» undersøkelse er å ta blodprøver går å utelukke andre årsaker for vaskulitt. Dette inkluderer vanlige biokjemiske undersøkelser som hematologiske-, lever- og nyrefunksjons-parametere med albumin og elektrolytter og inflammasjons-parametere (CRP og SR). ANA IIF og ENA, reumatoid faktor (RF), anti-CCP og ANCA samt komplement-faktorer C3 og C4. Serum proteinelektroforese, kryoglobulin-analyse samt hepatittanalyser (HCV og HBV).

Urinanalyse er viktig får å kartlegge om det foreligger nyreaffeksjon med urinstiks og mikroskopi samt og  urin/protein eller albumin kreatinin ratio og evt. urin proteinelektroforese. I tilfelle utalt urinfunn bør nyrebiopsi vurderes og svært viktig med immunohistokjemi og evt. elektromikroskopi  samt oppfølging av nyrefunksjon og blodtrykk.

Man bør ha lav terskel for å dokumentere utslett og ta hudbiopsi helst av ferske lesjoner og analysere med både histologi og immunfluorescens undersøkelse med spørsmål om det foreligger IgA nedslag.

Andre undersøkelser kan vurderes avhengig av organaffeksjon som CT/ultralyd abdomen, endoskopi.  etc.

Behandling

Det finnes ingen dokumentert behandling ved IgAV/HSP og i fleste tilfeller er sykdommen selvbegrensende.
Behandlingen er støttebehandling med væsketilførsel, hvile og smertedempende behandling og næring. Det må vise forsiktighet ved bruk av NSAID hos pasienter med nyreaffeksjon. Nylig Cochrane oversikt så på IgAV/HSP hos barn og voksne med fokus på effekt på nyreaffeksjon, der 13 studier var inkluderte med til sammen 1403 deltakere med overvekt av barn. Konklusjonen er at verken steroid behandling, antikoagulasjonsbehandling eller cyklofosfamid behandling har dokumentert effekt. I tillegg er det foreløpig uklart om mykofenolat eller ciclosporin har effekt (13).

Glukokortikoider (GC) har vært brukt, men dokumentasjonen på nytteeffekt er dessverre svak og svært uklart om dette forandrer sykdomsutvikling, men mange opplever man en klinisk bedring under behandlingen. Pasienter med alvorlig gastrointestinal (GI) affeksjon og pasienter med alvorlig nyreaffeksjon er oftest behandlet med høydose steroid behandling. Pasienter med artritt blir som oftest bedre. Det er enighet om at hvis man skal igangsette GC behandling må man gi den i høydose for å oppnå behandlingseffekt og bruke behandlingen over en tid der man faser ut behandlingen med nedtrapping ofte over 2-8 uker.  Vanlig dosering av per oral Prednisolon er da mellom 1-2 mg/kg/dag, der den maksimal Prednisolon doseringen ikke overstiger 80 mg i døgnet. Mange velger da å innlede behandling med intravenøs GC behandling for eks. med intravenøs SoluMedrol®/metylprednisolon for å forsikre absorpsjon ved uttalt GI affeksjon. og fleste legger da seg opp til doseringer på rundt 1-1,5 mg/kg/dag, men metylprednisolon har ca.20% mer glukokortikoid effekt sammenlignet med prednisolon. Ved hissig halvmånenefritt vil fleste bruke høydose metylprednisolon pulser som brukes bl.a. ved ANCA vaskulitter 250-1000mg/d over 3 dager, der man tror at dette kan ha effekt på skadeomfanget der makrofaginvasjon og komplement kaskaden er involvert, men klinisk dokumentasjonen på dette er per dags dato fraværende.

DMARDs. Som anført tidligere er nyreaffeksjon av IgAV/HSP den mest alvorlige komplikasjonen og histologisk skyller den seg ikke fra IgA nefritt. Det er ingen dokumentasjon på bruk av cyklofosfamid ved IgAV/HSP. Vises bl.a. til den franske CESAR studien, en randomisert kontrollert undersøkelse som inkluderte 54 voksne IgA/HSP pasienter med alvorlig organaffeksjon. Pasientene ble randomisert til IV cyclofosfamid (6 ganger x 0,6mg/m2) på toppen av steroidbehandling som viste ingen sykdomsmodifiserende effekt med oppfølgingstid på 60 måneder (14).

Biologiske legemidler. Rituksimab (RTX) behandling har feilet i randomiserte studie på IgA nefropati (IgAN) (15), som har den helt samme nyrepatologien som IgAV/HSP. Dette gjør at fleste ikke vil anvende RTX til tross enkelte kasuistiske meddelelser på en viss effekt, men som kjent foreligger positiv publikasjonsbias som gjør det alltid vanskelig å basere behandling på slike rapporter. Det foreligger per dags dato ingen god dokumentasjon for bruk av kalsineurin hemmere (ciclosporin eller takrolimus) og verken azathioprin eller mykofenolat, intravenøst gammaglobulin (IVIg) eller plasmaferese ved IgAV/HSP eller IgAN (13, 16). Det at det per dags dato ikke foreligger dokumentert effekt betyr ikke at det ikke foreligger mulighet for slik effekt.

Andre. Hos pasienter med uttalt nefrotisk syndrome er det rasjonale for behandling med angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEi) hemmer og/eller angiotensin reseptor blokker (ARB) for å redusere proteinurien. Dette til tross uten særskilt dokumentert ved IgAV/HSP.

Prognose

IgAV/HSP i voksen alder har dårligere prognose en de som får sykdommen som barn. Generelt er prognosen svært god hos de uten nyreaffeksjon. Sykdommen varer vanligvis inntil 6 uker hos aller fleste forekommer spontan bedring uten behandling. Hos ca. 1/3 forekommet tilbakefall og det er økt fare hos de med nyreaffeksjon og de med betydelige ledd og GI affeksjon. I tillegg er tilbakefallsfaren økt hos de som fikk glukokortikoid-behandling men det er da hovedsakelig de som har alvorlig nyre, GI og evt. leddaffeksjon.

Langtidsprognosen avhenger om det foreligger nyreaffeksjon. Generelt er det de som har mest hissig nyrefaksjon ved debut de som har dårligst nyreprognose. Over 90% av de som får nyreaffeksjon får det innen 6 uker fra debut og 97% innen 6 måneder (17). Det foreligger aldri redusert nyrefunksjon hos de som har normal urinfunn, men hos 19,5%  får redusert nyrefunksjon av de som får nefrotisk eller nefrittisk nyreaffeksjon (17). Det er viktig å følge pasienten opp med urinprøver og blodtrykksmålinger, men det er ikke ansett nødvendig med ytterligere rutinekontroller hvis det ikke foreligger urinfunn etter 6 måneder oppfølging.

Fordypningslitteratur:

Oxford Textbook of Vasculitis 3ed.

Referanser:

1. Nielsen HE. Epidemiology of Schönlein-Henoch purpura. Acta Paediatr Scand. 1988 Jan;77(1):125-31. PubMed PMID: 3369292.
2. Watts RA, Jolliffe VA, Grattan CE, Elliott J, Lockwood M, Scott DG. Cutaneous vasculitis in a defined population–clinical and epidemiological associations. J Rheumatol. 1998 May;25(5):920-4. PubMed PMID: 9598892.
3. Mills JA, Michel BA, Bloch DA, Calabrese LH, Hunder GG, Arend WP, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Henoch-Schönlein purpura. Arthritis Rheum. 1990 Aug;33(8):1114-21. PubMed PMID: 2202310.
4. Ozen S, Ruperto N, Dillon MJ, Bagga A, Barron K, Davin JC, et al. EULAR/PReS endorsed consensus criteria for the classification of childhood vasculitides. Ann Rheum Dis. 2006 Jul;65(7):936-41. PubMed PMID: 16322081. PMCID: PMC1798210.
5. Ruperto N, Ozen S, Pistorio A, Dolezalova P, Brogan P, Cabral DA, et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part I: Overall methodology and clinical characterisation. Ann Rheum Dis. 2010 May;69(5):790-7. PubMed PMID: 20388738.
6. Ozen S, Pistorio A, Iusan SM, Bakkaloglu A, Herlin T, Brik R, et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schonlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria. Ann Rheum Dis. 2010 May;69(5):798-806. PubMed PMID: 20413568.
7. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, Basu N, Cid MC, Ferrario F, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11. PubMed PMID: 23045170.
8. Counahan R, Winterborn MH, White RH, Heaton JM, Meadow SR, Bluett NH, et al. Prognosis of Henoch-Schönlein nephritis in children. Br Med J. 1977 Jul 2;2(6078):11-4. PubMed PMID: 871734. PMCID: PMC1631306.
9. Rai A, Nast C, Adler S. Henoch-Schönlein purpura nephritis. J Am Soc Nephrol. 1999 Dec;10(12):2637-44. PubMed PMID: 10589705.
10. Søreide K. Surgical management of nonrenal genitourinary manifestations in children with Henoch-Schönlein purpura. J Pediatr Surg. 2005 Aug;40(8):1243-7. PubMed PMID: 16080926.
11. Rajagopala S, Shobha V, Devaraj U, D’Souza G, Garg I. Pulmonary hemorrhage in Henoch-Schönlein purpura: case report and systematic review of the english literature. Semin Arthritis Rheum. 2013 Feb;42(4):391-400. PubMed PMID: 22985708.
12. Nadrous HF, Yu AC, Specks U, Ryu JH. Pulmonary involvement in Henoch-Schönlein purpura. Mayo Clin Proc. 2004 Sep;79(9):1151-7. PubMed PMID: 15357037.
13. Hahn D, Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Interventions for preventing and treating kidney disease in Henoch-Schonlein Purpura (HSP). Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 07(8):Cd005128. PubMed PMID: 26258874.
14. Pillebout E, Alberti C, Guillevin L, Ouslimani A, Thervet E. Addition of cyclophosphamide to steroids provides no benefit compared with steroids alone in treating adult patients with severe Henoch Schönlein Purpura. Kidney Int. 2010 Sep;78(5):495-502. PubMed PMID: 20505654.
15. Lafayette RA, Canetta PA, Rovin BH, Appel GB, Novak J, Nath KA, et al. A Randomized, Controlled Trial of Rituximab in IgA Nephropathy with Proteinuria and Renal Dysfunction. J Am Soc Nephrol. 2017 Apr;28(4):1306-13. PubMed PMID: 27821627. PMCID: PMC5373458.
16. Natale P, Palmer SC, Ruospo M, Saglimbene VM, Craig JC, Vecchio M, et al. Immunosuppressive agents for treating IgA nephropathy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Mar 12;3(3):Cd003965. PubMed PMID: 32162319. PMCID: PMC7066485 analysis.
17. Narchi H. Risk of long term renal impairment and duration of follow up recommended for Henoch-Schonlein purpura with normal or minimal urinary findings: a systematic review. Archives of disease in childhood. 2005 Sep;90(9):916-20. PubMed PMID: 15871983. PMCID: PMC1720564.