193 Osteomalasi. Rakitt

Osteomalasi: M83.8

Definisjon

Osteomalasi skyldes defekt mineralisering av benvevet hos voksne. Dette fører til at deler av skjelettet består av umineralisert ben (osteoid), noe som gjør benvevet mykere og mer utsatt for deformiteter og brudd (Cianferotti L, 2022). Årsaken er ofte vitamin D-mangel eller feil i vitamin-D-metabolismen, sjeldnere hypofosfatemi.

Rakitt: Oppstår hos barn og unge som fortsatt er i vekst og har åpne vekstsoner (epifyseskiver) i knoklene.

Forekomst av osteomalasi

Prevalensen av osteomalasi er vanskelig å fastslå nøyaktig globalt, men den er generelt sett mindre utbredt enn osteoporose, spesielt i industrialiserte land.

Forekomsten er høyere i spesifikke risikogrupper, inkludert eldre, hjemmebundne individer med begrenset soleksponering, personer med malabsorpsjonssyndromer (som cøliaki og inflammatorisk tarmsykdom), individer med visse nyre- og leversykdommer og visse etniske grupper med lavt vitamin D-inntak eller begrenset soleksponering på grunn av kulturelle eller religiøse årsaker.

I utviklingsland hvor underernæring og vitamin D-mangel er mer utbredt er osteomalasi fortsatt et betydelig helseproblem.

Patogenesen til osteomalasi

Osteomalasi er en tilstand der nydannet benmatriks ikke mineraliseres normalt. Den kan oppstå av flere årsaker som hypokalsemi, hypofosfatemi eller direkte hemming av mineraliseringsprosessen. Hos voksne skyldes osteomalasi oftest mangel på 25-hydroksyvitamin D (25(OH)Vit D). Dette kan være forårsaket av:

• Malabsorpsjon
• Feilernæring
• Kronisk nyresvikt med tap av fosfat (Cianferotti L, 2022).
• Pasienter som må unngå direkte sol og sterkt lys, for eksempel systemisk lupus, visse hudsykdommer eller soleksem, har også økt risiko for vitamin D-mangel.
• Hypofosfatemi er en sjeldnere sykdomsårsak:

Hypofosfatemi er oftest sekundær som ved økt utskillelse av fosfat fra nyrene, redusert opptak eller økt tap av fosfat fra tarmen eller forflytning av fosfat inn i cellene (ved respiratorisk alkalose, reernæringssyndrom, administrering av insulin, glukose eller karbohydrater) eller medisiner som katekolaminer, beta-reseptoragonister og kortikosteroider. Det finnes imidlertid flere sjeldne genetiske tilstander som også kjennetegnes av hypofosfatemi. Den vanligste av disse er X-bundet hypofosfatemi (XLH) (Wang Q, 2025).

Symptomer

Osteomalasi kan medføre:

• Smerter i ledd og skjelett, spesielt i ryggsøylen, bekkenet og underekstremitetene.
• Muskelsvakhet med gangvansker forekommer også.
• Frakturer. Skjelettet blir mykere og mer utsatt for brudd, noe som kan føre til deformiteter i underekstremitetene (hjulbenthet), bekkenet og ryggsøylen (kyfose).
• Hypokalsemi kan forekomme, og i noen tilfeller kan man observere et positivt Chvostek-tegn (ensidige rykninger i leppen eller ansiktet ved perkusjon mot facialis-nerven) som er et tegn på hypokalsemi og tetani (Cianferotti L, 2022).

Rakitt: karakteristiske smerter og deformiteter i skjelettet, spesielt i områder med rask vekst. Eksempler inkluderer:

• Hjulbeinthet eller kalvbeinthet
• Hypertrofe håndledd og ankler
• Rakittisk rosenkrans: fortykkelser ved ribbeina der de fester seg til brystbenet
• Myk skalle (craniotabes) hos spedbarn
• Dårlig vekst og forsinket utvikling
• Frakturer

Undersøkelser

Diagnostikk av osteomalasi baseres på en kombinasjon av anamnese, klinisk undersøkelse, biokjemiske analyser, bildediagnostikk og i selekterte tilfeller histopatologisk vurdering.

Anamnesen har fokus på symptomer som diffuse skjelettsmerter, muskelsvakhet (særlig proksimal), økt frakturrisiko og eventuelle risikofaktorer for vitamin D-mangel (redusert soleksponering, inadekvat kostinntak, malabsorpsjonstilstander, kronisk nyre- eller leversykdom, bruk av visse medikamenter).

Den kliniske undersøkelsen kan avdekke muskelsvakhet, skjelettømhet og i avanserte tilfeller skjelettdeformiteter.

Laboratorieprøver ved osteomalasi: Forhøyet alkalisk fosfatase (nesten alle), lavt kalsium i blod (men lenge normalt p.g.a. sekundær hyperparatyreoidisme med høy PTH) og lav kalsium i urin  (>90%) (døgnutskillelse). Lav fosfat. Lav 25(OH) vit D (<15 ng/mL) hos nesten alle. Sekundær hyperparatyreoidisme, som kan oppstå ved osteomalasi, vil medføre høyt PTH.

Bildediagnostikk: Konvensjonell røntgen kan avdekke tegn på osteomalasi som redusert radiologisk tetthet i skjelettet, pseudofrakturer (Looser’s soner) og bøyning av vektbærende knokler ved langvarig sykdom. DXA kan vise lav bentetthet, men kan ikke alene differensiere mellom osteomalasi og osteoporose. 

Biopsi med histomorfometri: I diagnostisk usikre tilfeller, eller for å utelukke andre metabolske beinsykdommer, kan en skjelettbiopsi (vanligvis fra crista iliaca) være indisert. Histomorfometrisk analyse vil avdekke økt mengde umineralisert osteoid, redusert mineraliseringsrate og økt osteoidtykkelse, som er patognomonisk for osteomalasi.

Differensialdiagnoser

Ved utredning av osteomalasi og rakitt er det viktig å vurdere en rekke differensialdiagnoser for å sikre korrekt diagnose og behandling:

• Osteoporose: I motsetning til osteomalasi, som skyldes mangelfull mineralisering av osteoid, er osteoporose karakterisert av redusert benmasse og mikroarkitektonisk forringelse av benvevet. Selv om begge tilstandene øker frakturrisikoen, er patofysiologien forskjellig.
• Osteogenesis imperfecta: En genetisk betinget bindevevssykdom som resulterer i skjøre ben og økt frakturrisiko. Til forskjell fra osteomalasi, debuterer osteogenesis imperfecta ofte i barndommen og er assosiert med andre kliniske manifestasjoner som blå sklerae og hørselstap.
• Pagets sykdom i skjelettet: En fokal lidelse med økt benomsetning og unormal benstruktur. Pagets sykdom kan forårsake skjelettsmerter og deformiteter, men er vanligvis lokalisert til enkelte bein, i motsetning til den mer diffuse affeksjonen ved osteomalasi.
• Myelomatose: En malign sykdom i plasmaceller som kan gi skjelettsmerter og frakturer. Utredning med serum- og urinelektroforese samt benmargsbiopsi er avgjørende for å skille myelomatose fra osteomalasi.
• Metastatisk skjelettsykdom: Spredning av kreft til skjelettet kan forårsake smerter og frakturer. Bildediagnostikk og eventuelt biopsi kan avklare diagnosen.
• Renal osteodystrofi: Skjelettforandringer som følge av kronisk nyresvikt. Både osteomalasi og andre former for benaffeksjon kan forekomme ved renal osteodystrofi.
• Fibrodysplasia ossificans progressiva (FOP): En sjelden genetisk tilstand med progressiv dannelse av bein i muskler, sener, ligamenter og andre bindevev.

Behandling

Tiltakene er primært rettet mot korreksjon av den underliggende etiologien og supplering ved vitamin D-mangel, samt sikring av adekvat kalsiuminntak for å fremme remineralisering. Serumnivåer av 25(OH)D monitoreres regelmessig for å justere doseringen.

Identifisering og behandling av den primære årsaken til osteomalasi er avgjørende for et vellykket behandlingsutfall:

• Malabsorpsjonstilstander (f. eks. cøliaki, Crohns sykdom): Optimalisering av behandling for den underliggende gastrointestinale sykdommen kan forbedre vitamin D- og kalsiumabsorpsjonen. Ved behov kan intramuskulær vitamin D-administrering vurderes.
• Kronisk nyresykdom: Ved renal osteodystrofi med osteomalasi kan aktivert vitamin D (kalsitriol) være nødvendig, ofte i kombinasjon med fosfatbindere for å kontrollere hyperfosfatemi.
• Legemiddelindusert osteomalasi: Seponering eller justering av doseringen av det aktuelle legemidlet bør vurderes i samråd med forskrivende lege.
• Hypofosfatemi: Ved hypofosfatemisk rakitt eller andre tilstander med primært fosfattap, kan fosfatsupplement være nødvendig i tillegg til vitamin D-behandling.

Litteratur

Cianferotti L, 2022

Munns CF, 2016