Definisjon

Anemi

• Vennligst se eget kapittel om anemi

Blødningsrisiko og blødningskomplikasjoner

Definisjon. Blødningsforstyrrelser kan være medfødte eller ervervede. Medfødte blødningsforstyrrelser skyldes vanligvis mangel på spesifikke koagulasjonsfaktorer, som ved hemofili A (faktor VIII-mangel), hemofili B (faktor IX-mangel) og von Willebrands sykdom (Doherty TM, 2023).

Normal koagulasjon. Ved skade på blodåreveggen igangsettes en kompleks prosess kalt koagulasjonskaskaden for å stoppe blødningen. Først innsnevres blodåren for å begrense blodstrømmen til det skadede området. Deretter starter den primære hemostasen, der blodplater (trombocytter) frigjør von Willebrand-faktor, et stort plasmaprotein som produseres i endotelceller og megakaryocytter. Von Willebrand-faktoren binder seg til kollagen og faktor VIII, noe som hjelper trombocyttene å feste seg til skadestedet og danne en blodpropp. I den sekundære hemostasen styrkes denne blodproppen av fibrin. Mangel på koagulasjonsfaktorer kan føre til redusert evne til å danne en stabil fibrinpropp, noe som kan resultere i alvorlige blødninger (Rojano RM, 2019).

Laboratorieprøver og tolkning.

Rutinemessige laboratorieprøver ved mistanke om blødningsforstyrrelser inkluderer trombocyttall, protrombintid (PT), aktivert partiell tromboplastintid (aPTT), INR (International Normalized Ratio) og blødningstid.

• Forlenget blødningstid: Kan skyldes trombocytopeni eller redusert trombocyttfunksjon, som ved von Willebrands sykdom eller bruk av medikamenter som NSAIDs og acetylsalisylsyre.
• PT (normal 11,5-14 sekunder): Viser funksjonen til koagulasjonsfaktorene II, V, VII og X, som er avhengige av vitamin K. Både PT og INR påvirkes av warfarin, som hemmer vitamin K-syntesen.
• INR (normalt 0.8-1.2): Måler andelen fungerende koagulasjonsfaktorer.
• aPTT (normalt 25-40 sekunder): Måler effekten av von Willebrand-faktor og faktorene VIII, IX, XI og XII.

Pasienter med hemofili har forhøyet aPTT og normale PT/INR, blødningstid og trombocyttall. Ved forhøyet aPTT bør man derfor måle faktor VIII og IX for å utelukke hemofili (Jains S, 2018). Ved von Willebrands sykdom er blødningstiden forlenget og nivået av von Willebrand-faktor er redusert. Det anbefales å teste von Willebrand-faktor minst tre ganger før diagnosen stilles, da nivået kan påvirkes av stress, graviditet, trening og inflammasjon (Saif MA, 2014).

Litteratur: Doherty TM, 2023

Ervervede blødningsforstyrrelser

Warfarin (Marevan) hemmer effekten av koagulasjonsfaktorene II, VII, IX, X og protein C og S, og øker dermed risikoen for blødninger. Alvorlige blødninger forekommer hos 0,4-7,2 % av pasientene årlig, mens mindre blødninger er vanligere (15 % årlig). Gastroenteral blødning er hyppigst, mens intracerebral blødning er mest alvorlige (Amaraneni A, 2021).

Direktevirkende orale antikoagulantia (DOAK) som dabigatran, apixaban, edoxaban og rivaroxaban hemmer aktivering av trombocytter og dannelse av fibrinpropper ved reversibel hemming av faktor Xa, med unntak av dabigatran som hemmer trombinmediert trombocyttaggregasjon (Parker K, 2018). Selv om det er rapportert færre blødninger med DOAK enn med warfarin, er observasjonstiden for DOAK kortere, så risikoen er ikke fullt ut kartlagt (Amaraneni A, 2023).

Andre årsaker.

Andre faktorer som øker blødningsrisikoen inkluderer genetiske forhold, høy alder, diabetes, anemi, hypertensjon, hjertesvikt, kvinnelig kjønn, TIA eller tidligere slag, nyre– eller leversvikt, dårlig etterlevelse av behandling, kosthold. Komedikasjon kan også øke blødningsrisikoen ved antidepressiva, antibiotika, NSAIDs, protonpumpehemmere, alkohol og influensavaksine. DIC (disseminert intravaskuær koagulasjon) er omtalt nedenfor i dette kapitlet.

Behandling av blødninger

Behandling av blødningskomplikasjoner avhenger av alvorlighetsgraden årsaken. Generelle tiltak inkluderer:

• Førstehjelp:Direkte trykk på blødningsstedet, heve det blødende området og eventuelt bruke trykkbandasje.
• Hemofili: Behandles med tilførsel av koagulasjonsfaktorer, enten forebyggende eller ved behov (Anzengruber J, 2018).
• -von Willebrand sykdom: Behandles med desmopressin (DDAVP) eller kryopresipitater, avhengig av undertype (Kruse-Jarres T, 2018).
• Antikoagulasjonsbehandling: Blødning behandles ved å stanse antikoagulasjonsbehandlingen umiddelbart. Rekombinant faktor VIIa eller plasma kan gis for å reversere effekten. Ved warfarinblødning kan vitamin K eller protrombinkompleks brukes. Idarucizumab (Praxbind) er et antistoff som brukes mot dabigatran, mens andexanet alfa kan reversere effekten av faktor Xa-hemmere (Conolly SJ, 2019).
• Blodtransfusjon: Ved store blødninger kan det være nødvendig med blodtransfusjon for å erstatte tapt blod.
• Kirurgi: Kan være nødvendig for å stoppe blødningenen eller reparere skadde blodårer.

Hemokromatose

• Vennligst se eget kapittel om hemokromatose

Leukemier symptomer og utreding, akutt og kronisk leukemi

Definisjon. Leukemier er blodkreftformer karakterisert ved ukontrollert vekst av hvite blodceller (leukocytter). De deles inn i akutte og kroniske typer basert på graden av cellemodning. Blaster, som er umodne celler, utgjør normalt opptil 5 % av cellene i beinmargen. Mer enn 20 % blaster kan indikere akutt leukemi. Leukemier klassifiseres også som myeloide eller lymfatiske, avhengig av hvilke celletyper som er involvert. (Chennamadhavun A, 2023).

Akutt lymfoblastisk leukemi (ALL) er den vanligste formen for leukemi hos barn, og utgjør 80 % av tilfellene i denne aldersgruppen. Hos voksne utgjør ALL 20 % av leukemiene. Sykdommen kjennetegnes ved dannelse av umodne celler (blaster) i lymfoide organer som thymus og beinmarg, som ikke utvikler seg til normale B- og T-celler.

Akutt myelogen leukemi (AML) produserer også blaster, men disse stammer fra myeloide organer (beinmarg). AML utgjør 50 % av leukemiene hos unge mennesker i alderen 10-29 år og er den vanligste akutte leukemien hos voksne.

Kronisk lymfocyttisk leukemi (CLL) er forårsaket av en unormal, monoklonal populasjon av lymfocytter. De fleste som rammes er over 60 år.

Kronisk myelogen leukemi (CML) produserer monoklonale myeloide celler, som nøytrofile, basofile og eosinofilegranulocytter, eller makrofager. Disse cellene fungerer ikke normalt. CML forekommer hyppigst hos personer mellom 25 og 60 år.

Årsaker og symptomer

Sykdomsårsakene er delvis ukjente, men i noen tilfeller kan genetiske og miljøfaktorer være medvirkende.

Symptomer på leukemi omfatter

• Feber
• Utmattelse
• Vekttap
• skjelettsmerter
• Hematomer eller blødninger

Kliniske undersøkelse og diagnostikk

Klinisk undersøkelse kan avdekke hepatosplenomegali, lymfadenopati, tegn til unormale blødninger og anemi.

Laboratorieprøver inkluderer Hb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, retikulocytter, elektrolytter, lever-, nyre og thyreoidea-funksjonsprøver, glukose, koagulasjonsprøver og blodutstryk. Flowcytometri og cytogenetisk testing kan brukes til å skille mellom ulike leukemi-subtyper.

Bildediagnostikk: Røntgen kan påvise metafysale bånd med lav tetthet, osteolyse, periostreaksjon eller osteosklerose (Stubberud A, 2022).

Biopsi fra benmarg er også en viktig undersøkelse, spesielt ved akutt leukemi.

Differensialdiagnoser.

Differensialdiagnoser til leukemi inkluderer vitamin B12- og folsyremangel, virusinfeksjoner (som HIV, cytomegali eller Epstein-Barr/mononukleose), medikamentreaksjoner (f. eks. ved kjemoterapi, anti-virale medikamenter eller mykofenolat). Symptomer kan også overlappe med autoimmune sykdommer, som systemisk lupus (SLE) og juvenil idiopatisk artritt.

Behandling og prognose

Behandlingen av leukemi utføres av hematologer og/eller onkologer, og valg av behandling baseres leukemitype og pasientens generelle helsetilstand. Kjemoterapi er den vanligste behandlingen, men strålebehandling, monoklonale antistoffer og stamcelletransplantasjon kan også være aktuelle.

Prognosen varierer avhengig av leukemitype, men har generelt blitt betydelig bedre de siste tiårene takket være fremskritt innen behandling.

Litteratur: Chennamadhavun A, 2023

• MGUS, myelomatose, lymfomer, myelofibrose og polyctemia vera er omtalt nedenfor i dette kapitlet.
• Essensiell trombocytemi er beskrevet i kapitelt om trombocytose og trombocytemi.

Leukopeni

Definisjon. Leukopeni er en tilstand der antall hvite blodceller (leukocytter) i blodet er lavere enn normalt. Leukocytter er en essensiell del av immunforsvaret, og leukopeni, spesielt nøytropeni (lavt antall nøytrofile granulocytter), øker risikoen for infeksjoner.

Årsaker: Leukopeni kan skyldes en rekke faktorer, inkludert:

• Medikamenter: Antirevmatika, cytostatika.
• Infeksjoner: Virus, bakterier, parasitter.
• Malignitet: Lymfoproliferative sykdommer/leukemi, myelodysplastiske sykdommer.
• Autoimmune sykdommer: Autoimmun neutropeni, systemisk lupus/SLE, Sjøgrens syndrom, Feltys syndrom).
• Kosthold: Mangel på vitamin B12, folsyre eller kobber.
• Kongenitalt: Syklisk neutropeni, Shwachman-Diamond syndrom (Wegschneider C, 2023).
• Sykdommer i milten, som for eksempel Gauchers sykdom.

Vennligst se også neutropeni nedenfor.

Symptomer

Vanlige symptomer på leukopeni inkluderer sår hals, munnsår, feber, tretthet og hyppige infeksjoner.

Utredning

Utredning av leukopeni kan omfatte:

• Blodprøver: Differensialtelling av leukocytter, blodutstryk.
• Antistoff-tester, for å undersøke autoimmune årsaker.
• Benmargsbiopsi, for å vurdere benmargsfunksjonen.
• Genetiske tester ved mistanke om arvelige tilstander.
• Bildediagnostikk: Ultralyd- eller CT abdomen for å undersøke milten.

Behandlingen rettes mot sykdomsårsaken.

Litteratur: Klein A, 2021

Lungeemboli

Vennligst se Tromboser og embolier nedenfor i dette kapitlet.

Lymfom

Definisjon. Lymfom er en heterogen gruppe maligne sykdommer som oppstår på grunn av ukontrollert vekst (klonal proliferasjon) av lymfocytter. Disse kan være B-celler, T-celler eller naturlige killerceller. Lymfom utgjør 5 % av alle krefttilfeller, og samlet sett er overlevelsen 72%.

Hodgkins lymfom

Hodgkins lymfom kjennetegnes ved tilstedeværelsen av unormale Hodgkin-Reed-Sternberg-celler, som stammer fra B-celler. Det finnes flere undergrupper av Hodgkins lymfom, og sykdommen deles også inn i ulike stadier basert på utbredelsen:

• I stadium I: Sykdommen er begrenset til ett enkelt område med lymfeknuter.
• Stadium II: Flere lymfeknuteområder på samme side av mellomgulvet (diafragma) er affisert.
• stadium III: oSykdommen har spredt seg til begge sider av mellomgulvet, men er fortsatt begrenset til lymfeknuter og milt.
• I stadium IV: Sykdommen har spredt seg utenfor lymfeknuter og milt til andre organer.

B-symptomer, som feber, nattesvette og vekttap, kan også være til stede. Forekomsten av Hodgkins lymfom er høyest i tidlig voksen alder (rundt 20 år) og hos eldre (rundt 65 år).

Non-Hodgkins lymfom

Non-Hodgkins lymfom omfatter en rekke ulike typer:

• -Diffuse large B Cell lymphoma (DLBCL)/Diffust storcellet B-cellelymfom er den vanligst formen og utgjør 25-30 % av tilfellene.
• -Follikulært Lymfom er nest vanligst (20%) i befolkningen.
• -MALT-lymfom (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue). Vanligst ved autoimmune sykdommer, spesielt Sjøgrens syndrom. Utgjør 7 % av alle lymfomer. MALT lymfom utgår fra marginal sone celler som er en B-celler. Gjentatt stimulering ved infeksjoner med H. pylori, C. psitacci, C. jejuni og B. burgdorferi eller autoimmunt ved Hashimotos thyreoiditt eller Sjøgrens syndrom disponerer. Histologisk ses aggregater med små lymfocytter der IGC farging er positiv for CD20 og negative for CD5 og CD10. Denne lymfom-typen vokser langsomt. Mantle Celle lymfom utgjør 6 %, men er mest alvorlig med en median overlevelse på 5 år.
• Mantelcellelymfom: Utgjør 6 % av tilfellene, men er den mest aggressive formen med en median overlevelse på 5 år.
• -Andre typer: Burkitt Lymfom og perifert T-celle lymfom (inkludert T-cell large granular lymphocytic/T-celle storcellet granulært lymfocytt (LGL) leukemi) som har fellestrekk med Feltys syndrom ved seropositiv revmatoid artritt. Perifert T-celle lymfom omfatter ekstranodal NK/T-celle lymfom, nasal type) som kan forårsake letalt midtlinje granulom er en differensialdiagnose til granulomatose med polyangiitt (GPA).

Symptomer og kliniske funn.

Smertefrie, forstørrede lymfeknuter er vanlig, spesielt på halsen, i aksiller, thoraks og paraaortalt i abdomen. Lokaliseringen av lymfeknutene kan variere avhengig av lymfomtypen. Sykdommen kan også spre seg utenfor lymfesystemet (ekstranodalt) til lunger, lever, nyrer og beinmarg. B-symptomer inkluderer vedvarende feber, vekttap på over 10 % av kroppsvekten i løpet av seks måneder, eller nattesvette.

Diagnosen stilles ved biopsi fra lymfeknutevev. Deretter vurderes sykdomsutbredelsen ved Ann Arbor graderingssystem og aktiviteten ved ¹⁸FDG PET/CT. Dette danner grunnlaget for valg av behandling.

Behandling.

Hodgkins lymfom behandles vanligvis med kjemoterapi, antistoffer og strålebehandling. Den totale overlevelsen er 86 %. For non-Hodgkins lymfom avhenger behandlingsvalg og prognose av den spesifikke undertypen.

Litteratur: Jamil A, 2023

MUGS, Monoclonal gammopathy of undetermined significance

Definisjon. MGUS er en asymptomatisk tilstand som karakteriseres av tilstedeværelsen av et monoklonalt immunglobulin (M-komponent) i blodet, men uten tegn til underliggende sykdom.

For å skille MGUS fra malign stilstand , må M-komponenten være mindre enn 30 g/L, og det må være færre enn 10 % klonale plasmaceller i beinmargen. Videre må det ikke være tegn til myelomatose (ingen hyperkalsemi, nyresvikt, anemi eller skjelettlesjoner) eller andre B-celle sykdommer som produserer M-komponenter.

Oppfølging og hyperviskositetssyndrom

Pasienter med MGUS anbefales vanligvis årlige kontroller med protein elektroforese. Ved økning i mengden monoklonalt protein bør pasienten henvises til hematolog (Kaseb H, 2021). IgG-konsentrasjon over 100 g/L, IgM-konsentrasjon over 30 g/L, eller IgA over 70 g/L kan føre til hyperviskositetssyndrom, en tilstand med symptomer som hodepine, søvnighet, synsforstyrrelser og svimmelhet, og i verste fall livstruende komplikasjoner. Øyeundersøkelse anbefales som del av utredningen, da øyeaffeksjon er vanlig. (Sandnes M, 2022).

Assosierte tilstander

MGUS er assosiert med en økt risiko for å utvikle myelomatose, Waldenströms makroglobulinemi eller andre B-celle sykdommer. Andre tilstander som kan oppstå inkluderer amyloidose), kryoglobulin, polynevropati, nyresykdom og POEMS (Tønnfjord GE, 2021).

Risikofaktorer for progresjon

M-komponent over 15 g/L, annen isotype enn IgG og unormalt forhold mellom kappa- og lambda-lette kjeder er viktige risikofaktorer for progresjon til myelomatose eller lymfom (Tønnfjord GE, 2021).

Prognose

1-2 % av personer med MGUS utvikler myelomatose eller lymfom årlig, noe som tilsvarer 17 % over en 10-årsperiode. De fleste med MGUS er imidlertid eldre og dør av andre årsaker (Blade J, 2006; Ørstavik R, 2002).

Myelomatose

Definisjon. Myelomatose (multippelt myelom) er en kreftsykdom karakterisert ved ukontrollert vekst av plasmaceller i beinmargen. Disse plasmacellene produserer et monoklonalt protein (paraprotein) som kan påvises i blod og urin. I tillegg kan myelomatose forårsake skade på ulike organer. Median alder ved diagnose er 70 år.

Symptomer varier mellom asymptomatiske tilfeller til alvorlig sykdom. Hos eldre pasienter er de vanligste symptomene uttalt utmattelse, vekttap og skjelettsmerter, spesielt i columna og thoraks.

Klinisk undersøkelse kan avdekke patologiske frakturer og vertebral kollaps med redusert kroppshøyde, spinal kompresjon, radikulære utstrålende smerter eller kyfose. Anemi og nyresvikt kan medføre ødemer. Sekundær amyloidose (AA) kan gi ekkymoser, polynevropati og karpal tunnel syndrom. Ved fundoskopi (oftalmoskopi) kan man se væskeansamling i makula (eksudativ makula-løsning), retinale blødninger og “cotton-wool spots”.

Diagnostikk av myelomatose omfatter:

• Blodprøver: Hb, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, kreatinin, elektrolytter med kalsium, albumin, LD og lever- og nyrefunksjonsprøver, elektroforese med immunofiksasjon, kvantitering av immunglobuliner.
• Urinundersøkelser: stiks og urinelektroforese for å påvise proteinutskillelse.
• Bildediagnostikk kan omfatte røntgen av hele skjelettet for å se etter lytiske lesjoner.
• Benmargsundersøkelse: Benmargsaspirat og biopsi med immunhistokjemisk, flowcytometrisk og cytogenetisk analyse.

Differensialdiagnoser til myelomatose inkluderer Waldenström makroglobulinemi, MGUS (se ovenfor) og osteoporose.

Behandlingen avhenger av om pasienten er egnet for autolog stamcelletransplantasjon (transplantasjon av egne stamceller). Pasienter som ikke kan transplanteres, behandles ofte med kombinasjoner av legemidler som lenalidomid og deksametason, bortezomib og deksametason, eller melfalan, prednisolon og bortezomib. Nyere medikamenter som orale proteasomhemmere (ixazomib) og monoklonale antistoffer (daratumumab) har også vist lovende resultater.

Litteratur: Albagoush SA, 2023

Myelofibrose

Definisjon. Primær myelofibrose er en neoplastisk, klonal myeloproliferation av stamceller, ofte kombinert med mutasjoner i JAK2, CALR, eller MPL –genene.

Symptomer skyldes benmargsreaksjon med anemi, hepatosplenomegali, ekstramedullær hematopoese. I tillegg ses påvirket allmenntilstand. Progresjon til leukemi (se ovenfor) og redusert livslengde forekommer.

Behandlingen varier mellom observasjon i milde tilfeller til medikasjon og autolog stamcelle-transplantasjon.

Litteratur: Tefferi A, 2018

Neutropeni

Definisjon Neutrofile granulocytter utgjør vanligvis 45-75% av leukocyttene i blodet og er en del av immunforsvaret mot infeksjoner, særlig mot bakterielle og soppinfeksjoner. Neutropeni defineres som en reduksjon i antallet neutrofile granulocytter til under 1,5 x 10⁹ /L. Dette kan oppstå ved redusert produksjon, økt immunmediert destruksjon eller ved at sirkulerende nøytrofile granulocytter forflytter seg fra sirkulasjonen til vev eller karveggen.

Årsaker. De vanligste årsakene til kronisk nøytropeni hos voksne er benign etnisk nøytropeni, som forekommer hos 25-50 % av personer med afrikansk opprinnelse, og medikamentindusert nøytropeni, som er avhengig av dose og type medikament. Vanlige utløsende medikamenter inkluderer trimetoprim-sulfametoksazol, NSAIDs, antiepileptika, sulfasalazin, mykofenolat og takrolimus. For en bredere oversikt over årsaker til leukopeni, se avsnittet om leukopeni ovenfor.

Symptomer på neutropeni kan omfatte feber, sår hals, munnsår, utmattelse, diare, abdominale smerter og hyppige infeksjoner.

Utredningen av nøytropeni følger samme prinsipper som for leukopeni (beskrevet tidligere i dette kapittelet).

Behandlingen av nøytropeni er individuell og tilpasses den underliggende årsaken. Eventuelle medikamenter som utløser nøytropeni bør seponeres eller justeres i dose. I noen tilfeller av benign etnisk nøytropeni kan granulocyttkolonistimulerende faktor (G-CSF, filgrastim) være aktuelt. Ved autoimmun nøytropeni kan immunsuppressiv behandling med ciklosporin, metotreksat eller cyklofosfamid være nødvendig.

Litteratur: Tjønnfjord SKV, 2023.

Polycytemia vera

Definisjon. Polycytemia vera (PV) er en myeloproliferativ sykdom med for høy produksjon av erytrocytter. Ofte stimuleres også produksjonen andre blodceller av myeloide og megakaryocyttiske linjer som medfører leukocytose og trombocytose. Dermed ses økt produksjon i alle tre celle-linjer.

Årsaken til PV er for høy sensitivitet for vekstfaktorer i en unormal hematopoetisk celleklone.

Epidemiologisk forekommer PV i alle aldre, men median alder ved debut er 60 år.

Symptomer Symptomene på PV er ofte relatert til økt blodviskositet (tyktflytende blod) og inkluderer: 

• Hodepine
• Tinnitus
• Synsforstyrrelser
• tretthet
• Klaudikasjon
• Trombose

Laboratorieprøver. Mistanke om PV oppstår ved hemoglobin (Hb) over 16,5 g/dL eller hematokritt (Hct) over 49 % hos menn, eller Hb over 16 g/dL eller Hct over 48 % hos kvinner. For å stille diagnosen primær PV må sekundære årsaker til polycytemi, som kronisk hypoksemi (lavt oksygennivå i blodet) på grunn av lunge- eller hjertesykdom, eller røyking, utelukkes.

Differensialdiagnoser til PV inkluderer essensiell trombocytose, kronisk myelogen leukemi, primær myelofibrose og sekundær polycytemi.

Behandlingen

Behandlingen av PV avhenger av alvorlighetsgraden og kan omfatte:

• Årelating: Regelmessig tapping av blod for å redusere antall røde blodceller.
• Lavdose acetylsalisylsyre: For å redusere risikoen for blodpropp.
• Hydroxyurea: Et cellegiftmiddel som reduserer produksjonen av blodceller.
• Ruxolitinib (JAK-hemmer): Et medikament som hemmer JAK-STAT-signalveien, som er involvert i reguleringen av blodcelleproduksjon.
• Anagrelid: Et medikament som reduserer produksjonen av blodplater.
• Pipobroman: Et cellegiftmiddel som brukes sjeldnere i dag.
• Radioaktivt fosfor: En eldre behandlingsform som brukes i sjeldne tilfeller.

Prognose: Uten behandling er den gjennomsnittlige levetiden for personer med PV omtrent 18 måneder fra diagnosetidspunktet. Med behandling øker median overlevelse til 14 år, og for de under 60 år er overlevelsen hele 24 år.

Litteratur: Lu X, 2023 

Essensiell trombocytose. Vennligst se kapittel om trombocytose

Transfusjonsreaksjoner

Indikasjon og overvåkning:

Blodtransfusjoner gis ofte ved lavt hemoglobinnivå og symptomer på anemi (Long B, 2018). Detaljerte prosedyrer for transfusjon finnes i Klinisk Transfusjonshåndbok (Legeforeningen). Før transfusjon er det viktig å vurdere pasientens sykehistorie og helsetilstand. Vitale tegn bør overvåkes og registreres regelmessig, for eksempel hvert 15. minutt. Små endringer, som temperaturvariasjoner på ±0,5 grader, endringer i respirasjonsfrekvens på ±5 per minutt, endringer i puls på ±10 slag per minutt og blodtrykksvariasjoner på ±20 mmHg, kan være normale. Større endringer trenger ikke å bety en transfusjonsreaksjon, men krever tettere observasjon. Unormale tegn inkluderer elveblest (urtikaria), kløe, temperaturstigning over 1 grad fra utgangspunktet, frysninger, lavt blodtrykk (hypotensjon) og pustevansker (dyspné). For overvåkning; se også NEWS.

Definisjon. En transfusjonsreaksjon defineres som en bivirkning forbundet med transfusjon av fullblod eller blodkomponenter. Reaksjonene kan variere fra milde til livstruende og kan oppstå umiddelbart eller etter dager eller uker (forsinket transfusjonsreaksjon). De kan være immunologiske (f.eks. allergiske) eller ikke-immunologiske (f.eks. overbelastning av sirkulasjonssystemet).

Symptomer er vanligvis feber, frostrier, urticaria og kløe.

Klinisk kan man observere akutt eller forsinket hemolyse, hemoglobinuri, anafylaksi, tarnsfusjonsrelatert akutt lungeskade (TRALI) og transfusjonsassosiert sirkulatorisk overbelastning (TACO).

Behandling. Ved mistanke om transfusjonsreaksjon må infusjonen stanses straks, men intravenøs tilgang opprettholdes for væskeinfusjon (vanligvis 0,9% NaCl). Infusjonsposen bør sikres for laboratorieanalyse og sammenligning med pasientens identitet. Vitale funksjoner overvåkes kontinuerlig og rapporteres ofte med 15 minutters intervaller. En blodprøve etter transfusjonen bør tas for å utelukke uforlikelighet sammen med analyse av blodproduktet. Ved milde reaksjoner kan antihistamin mot kløe og/eller paracetamol mot lett feber være tilstrekkelig. Dyspne, høy feber, lavt blodtrykk og hemoglobinuri kan indikere en alvorlig reaksjon som krever mer omfattende behandling (Siddon AJ, 2018).

Litteratur: Suddock JT, 2021

Tromboser og lungeemboli

Definisjon. Blodets evne til å flyte uhindret i blodårene avhenger av en kompleks balanse mellom blodceller (inkludert trombocytter), plasmaproteiner, koagulasjonsfaktorer inflammatoriske faktorer (som cytokiner) og det vaskulære endotelet (indre årevegg). En ubalanse i dette systemet kan øke risikoen for trombose eller blødninger. I noen tilfeller kan tromboser og blødninger oppstå samtidig som disseminert intravasal koagulopati (DIC), eller trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP). Diagnose og håndtering av slike tilstander kan være komplekse.

Symptomer

• –Dyp venetrombose kjennetegnes ved hevelse i den angrepne ekstremiteten, vanligvis i ett ben. Tromben kan også forårsake lokal smerte, varme og rødhet i huden over. Hevelsen kan føre til smerter og nedsatt bevegelighet.
• –Akutt lungeemboli resulterer ofte i respirasjonsavhengige pleuritt-lignende brystsmerter som forverres ved respirasjon. Andre symptomer kan være dyspne, utmattelse og synkope. Akutt høyresidig hjertebelastning kan medføre hemodynamisk instabilitet med tachykardi, tachypne, feber, oksygenmangel og død i alvorlige tilfeller (Streiff MB, 2016).
• -Sinusvenetrombose: vennligst se avsnitt om hodepine i kapittelet om nevrologiske manifestasjoner.
• –Arteriell trombose i koronarkar gir akutte, sterke iskemiske smerter i brystet, ofte med utstråling til arm eller kjeve. Vennligst les mer i kapitlet om kardiovaskulær sykdom.
• –Arteriell trombose i cerebrale kar kan utløse tegn på cerebral iskemi med slag.

Sykehistorie og risikofaktorer: Sykehistorien bør kartlegge familiær disposisjon for trombose, tidligere tromboemboliske hendelser, akutte eller kroniske symptomer, om det er første eller tilbakevendende episode, type trombe (venøs eller arteriell), bruk av medisiner (inkludert antikoagulantia og p-piller), komorbide tilstander og predisponerende faktorer som lange flyreiser, kirurgiske inngrep eller graviditet. Samtidig bruk av hormonell prevensjon og NSAIDs (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler) er assosiert med en økt risiko for venøs tromboemboli. Selv om den absolutte risikoen er lav, er det viktig å informere pasienten om denne mulige økte risikoen (Meaidi A, 2023).

Klinisk undersøkelse og anamnesen danner grunnlaget for å vurdere risikoen for trombose, for eksempel ved hjelp av Wells skår. En generell klinisk undersøkelse bør utføres, med fokus på ekstremiteter, lunger, hjerte- og nevrologisk status.

Laboratorieprøver

• D-dimer:  Et nedbrytningsprodukt av fibrin som frigjøres ved oppløsning av blodpropper. D-dimer er en sensitiv, men lite spesifikk test. Forhøyede verdier kan sees ved graviditet, etter kirurgi og ved malignitet. En normal D-dimerverdi gjør tromboemboli mindre sannsynlig, selv i disse pasientgruppene.
•  Andre relevante blodprøver omfatter: Hb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, elektrolytter, lever-, nyre-, og thyreoidia funksjonsprøver, ANA, anti-DNA, antifosfolipid antistoff (lupus antikoagulant, kardiolipin-antistoff, beta-2-glykoprotein-antistoff), protein S og C, antitrombin 3, protrombinmutasjon, ev også prøver for faktor V Leiden mutasjon. Vær oppmerksom på falsk positive resultater: Protein S ved warfarin, leversvikt, graviditet, p-piller og i akuttfase, protein C ved warfarin eller leversvikt, antitrombin ved heparin, nefrotisk syndrom. Antitrombin, Protein C og Protein S kan påvirkes av hemolyse, bilirubinemi og hyperlipidemi. Urin stiks.

Behandlingen av venøs og arteriell trombose er forskjellig. Venøs trombose behandles primært med antikoagulasjonsmidler som påvirker koagulasjonsfaktorene, mens arteriell trombose vanligvis behandles med platehemmere, enten alene eller i kombinasjon. For spesifikk behandling vises til retningslinjer fra Legeforeningen.

Litteratur: Ashorobi D, 2023

Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP)

• Vennligst se eget kapittel