8 Artralgi (leddsmerter). Artritt: monoartritt, oligoartritt, polyartritt. Artritt ved systemiske bindevevssykdommer (REV 008, REV 063, REV 070)

Dette kapitlet fokuserer på artralgi og artritt;

1. Artralgi ved inflammatoriske og non-inflammatoriske tilstander
2. Artritt
   1. Monoartritt
   2. Oligoartritt
   3. Polyartritt
   4. Seronegativ artritt
   5. Nevropatisk artropati
   6. Artritt-distribusjon ved ulike sykdommer
   7. Artritt ved gastrointestinal sykdom
   8. Artritt ved systemisk bindevevssykdommer

Leddplager: Artralgi og artritt

Leddplager kan manifestere seg som artralgi (leddsmerter) eller artritt (leddbetennelser) og utgjør en betydelig andel av henvisningene til revmatologisk spesialisthelsetjeneste. Ved revmatologisk utredning kan inflammatorisk revmatisk sykdom påvises i ca. 58 % av tilfellene, hvorav revmatoid artritt utgjør 8,5 % (Hoffmann T, 2020).

• Inflammatoriske revmatiske artrittsykdommer; Differensialdiagnostikk og klassifikasjon av ulike inflammatoriske revmatiske artrittsykdommer, inkludert infeksiøs artritt, krystallartritt, paramalign artritt, artritter sekundært til infeksjon, artritter ved systemiske bindevevssykdom er beskrevet i separate kapitler og i foregående kapittel: Artritt og spondyloartropati.
• Muskelskjelettplager: Lumbago isjias, karpaltunnelsyndrom, Bakers cyste, entesopatier, peritendinitt og kapsulitt i skulder er omtalt i egne kapitler.
• Muskelplager Etiologi og differensialdiagnostikk ved myalgi og muskelsvakhet er omtalt i dedikerte kapitler.
• Non-inflammatorisk smertetilstander: Andre former for ikke-inflammatorisk smerte er omtalt i oversiktkapittel, nakke og ryggsmerter, samt fibromyalgi.

1. Artralgi

ICD-10: M25.5

Definisjon. Artralgi er leddsmerter. Symptomet kan være et tidlig tegn på artritt (se nedenfor), artrose, tendinitt eller andre patologiske tilstander i ledd eller periartikulære strukturer. Uten nøyaktig lokalisering og klinisk vurdering har begrepet artralgi begrenset diagnostisk nytte. Det er derfor nødvendig å spesifisere leddsmertene for å begynne god utredning. Når en revmatolog konkluderer med diagnosen artralgi, indikerer det vanligvis at annen leddpatologi er ekskludert.

Utredning av artralgi begynner med en detaljert, målrettet anamnese og klinisk undersøkelse. Behovet for videre utredning vurderes deretter. Laboratorieundersøkelser kan omfatte senkningsreaksjon (SR), C-reaktivt protein (CRP), leukocyttdifferensiering, trombocytter, perifert blodutstryk, hemoglobin (Hb), tyreotropin (TSH), fritt tyroksin (f-T4), ferritin, kalsium, fosfat, serumproteinelektroforese og autoantistoffer som a-CCP, ANA og ANCA. Vennligst se også kapitlene om laboratorieprøver, ultralyd– og bildediagnostikk.

Epidemiologi: Artralgi er en vanlig tilstand i befolkningen, ofte med idiopatisk (ukjent) etiologi.

Etiologi:

• Akutt artralgi: Kortvarig, forbigående artralgi er vanligvis ikke assosiert med inflammasjon, leddskade eller ekstraartikulære manifestasjoner. Den er dermed oftest benign. Underliggende årsak kan ikke alltid identifiseres.
• Kronisk artralgi: Langvarig artralgi kan være et debutsymptom på artritt, systemisk bindevevssykdom, vaskulitt eller annen underliggende sykdom. 

Årsaker til artralgi:

Veldig mange revmatiske og ikke-revmatiske sykdommer og tilstander assosiertes med leddsmerter. Her er et utvalg:

• Allergiske reaksjoner, ofte med  eosinofili i blodet.
• Endokrinologiske lidelser: hypotyreose, hypertyreose, hyperparatyreose, hemokromatose.
• Fabrys sykdom: Smerte i ekstremiteter hos barn og ungdom, feber, angiokeratomer (mellom navle og lår), hyperhidrose, proteinuri, hjerteaffeksjon, affeksjon av sentralnervesystemet, diare, evt. parestesier, osteoporose, osteonekrose og Raynauds-fenomener. X-bunden genetisk arv. Ofte affiserte familiemedlemmer. Behandles med alfa-galaktosidase A.
• Fibromyalgi med utbredt, kronisk smerte i begge armer, ben, nakke/rygg.
• Gastrointestinale lidelser: cøliaki, matvareintoleranse.
• Gauchers sykdom: Lysosomal lagringssykdom. Debuterer ofte i barnealder med artralgi og ofte med leddhevelse, anemi, trombocytopeni (50 %), osteopeni (81 %) og avaskulær nekrose. Splenomegali (95 %), hepatomegali (87 %), vekstretardasjon (34 %), bensmerte og benkriser. Økt serumniva av chitotriosidase og makrofag inflammatorisk protein 1 (MIP-I).
• Hematologiske sykdommer: hemokromatose, leukemier
• Infeksjonssykdommer: virale (hepatitt,HIV), tropiske (denguefeber chikungunya), sepsis.
• Leverpatologi: hepatitt.
• Lysosomale avleiringssykdommer: sfingolipidoser (Gauchers, Fabrys, Tay-Sachs, Krabbes, Sandhoffs, Niemann-Picks sykdom), mukopolysakkaridoser: (Type I (Hurler, Scheie), type II (Hunter), type III (Sanfilippo), type VI (Maro-teaux – Lamy), type VII (Sly) og type IX (hyaluronidasemangel)) kjennetegnes alle av stivhet og kontrakturer av ledd. Type IV (Morquio) domineres av hypermobilitet.
• Maligne sykdommer, inkludert bivirkninger av immunterapi (sjekkpunkthemmere).
• Muckle Wells syndrom: Autoinflammatorisk sykdom, urticaria, døvhet, amyloid nevropati.
• Osteoid osteom: sterke smerter, mest om natten i ett kne eller en hofte, sjeldnere andre lokalisasjoner. Unge voksne og av og til barn. MR viser ødem i området.
• Sweets syndrom (akutt neutrofil dermatose): feber, leukocytose, hudplakk, uveitt, stomatitt. Kan gi artritt, men oftest artralgi. Kan være cancer-assosiert.
• Systemiske bindevevssykdommer (subklinisk artritt).
• Systemsykdommer (nesten alle), subklinisk artritt.
• Virale artritter 

Litteratur: Hardin JG, 1990; Schaible H-G, 2009

2. Artritt

Definisjon, klinisk bilde og klassifikasjon

ICD-10: M13.9 (uspesifisert artritt)

Definisjon. Artritt defineres som inflammasjon i ledd (fra gresk: “árthrosi”). Inflammasjonen initieres i synovialhinnen. Den begynner i leddhinnen (synovia).

• Akutt artritt: Varighet < 6 uker.
• Kronisk artritt (>6 uker) kan progrediere med affeksjon av leddbrusk (pannus) og subkondralt ben (usurer).
• Artritt klassifiseres etter antall involverte ledd: monoartritt (ett ledd), oligoartritt (to – fem ledd), polyartritt (> fem ledd) (se mer informasjon nedenfor på denne siden).

I norsk medisinsk terminologi differensieres det mellom inflammatorisk artritt og artrose (“osteoartritt”).

Klinisk sammenheng: Artritt kan forekomme i ulike kliniske settinger. Revmatoid artritt, psoriasis artritt, reaktiv artritt og urinsyregikt er primært karakterisert ved leddmanifestasjoner, mens artritt ved systemiske bindevevssykdommer og vaskulitt kan overskygges av andre sykdomsmanifestasjoner. Artritt kan også sees ved inflammatorisk tarmsykdom (IBD) og sarkoidose. Inflammatorisk artritt differensieres etiologisk og terapeutisk fra infeksiøs artritt og borrelia-artritt. Autoinflammatoriske febersyndromene, hvorav familiær middelhavsfeber er den vanligste, utgjør sjeldne former for artritt.

Epidemiologi. Omtrent 3% av befolkningen har eller har hatt en eller annen form for artritt (Albrecht K, 2023).

Symptomer. Kliniske kjennetegn på artritt inkluderer hevelse, smerter, varme, nedsatt bevegelighet og eventuelt rubor. Klinisk observasjon av hevelse er ofte lettere enn palpasjon. I metakarpofalangealleddene (MCP-ledd) vil furene mellom knokene fremstå utfylte, mens proksimale interfalangealledd (PIP-ledd) viser spoleformede hevelser.

Klinisk undersøkelse; Palpasjon av fortykket synovialhinne/synovitt som bløtvev mellom knoker. Synovitt undersøkes ved benete prominenser, som MCP-ledd, malleoler (ankel), sulcus nervi ulnaris (albue) og recessus superior (kne). Periartikulær hevelse kan skyldes intraartikulær (artritt) eller ekstraartikulær (sener, bursa, subkutant ødem).

• Ved intraartikulær affeksjon er både aktiv og passiv bevegelighet redusert. Redusert passiv innadrotasjon av hofte- og skulderledd er et tidlig tegn på artritt.
• Ved ekstraartikulær sykdom er passiv bevegelighet vanligvis normal, med unntak av adhesiv kapsulitt /frozen shoulder, der leddkapselkontraktur fører til bevegelsesbegrensning uten artritt.
• Synovitt kan også forekomme i seneskjeder og gi hevelse og redusert bevegelighet (f. eks. triggerfinger).

Bildediagnostikk. MR- og ultralyd-undersøkelser er nyttige for visualisering av bløtvevsforandringer, mens CT er optimalt for benvevsdiagnostikk. Konvensjonelle røntgenbilder kan detektere større leddskader. Se kapittel om bildediagnostikk for ytterligere informasjon.

Laboratorieprøver: Tegn på systemisk inflammasjon: forhøyet CRP, SR, trombocytose. Ved kronisk artritt er Hb ofte noe lav (inflammasjonsanemi).

Diagnostikk: Baseres på anamnese, klinisk undersøkelse, bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser. Biopsi kan gi en definitiv diagnose.

Klassifikasjon. Fordeling etter 3 års sykdomsforløp: monoartritt (38,3 %), oligoartritt (34,1 %), polyartritt (27,6 %) (Mjaavatten M, 2009).

Forskjeller mellom artralgi og artritt

-Monoartritt

Definisjon, etiologi og utredning

ICD-10: M13.1

Definisjon. Monoartritt betegner inflammasjon i ett enkelt ledd.

Etiologi

• Akutt monoartritt (≤ 6 ukers varighet): Infeksiøs artritt må utelukkes først. Andre differensialdiagnoser inkluderer krystall-artritt (urinsyregikt, pyrofosfatartritt/kondrokalsinose), aktivert artrose, debut av revmatoid artritt og andre kroniske revmatiske artrittsykdommer, traume, hemartrose og tumor (vennligst les mer nedenfor). Også borrelia-artritt kan vurderes.
• Årsaker til kronisk monartritt: En retrospektiv studie fra London rapporterte følgende fordeling: udifferensiert artritt (39%), artrose (29%), revmatoid artritt (9%), kondrokalsinose (4%), traumatisk artritt (5%). Øvrige årsaker (3%) inkluderte fritt benlegeme, osteocondritis dissecans, reaktiv artritt, andre spondyloartritter og infeksiøs artritt (Fletscher MR, 1975). 

Lokaliserte former

–Kneledd: Artrose, meniskskade, kondrokalsinose/pyrofosfatartritt, urinsyregikt, infeksjon, borrelia-infeksjon, reaktiv arteritt, psoriasisartritt og andre spondyloartritter. Revmatoid artritt, juvenil artritt (JIA).

–Håndledd: Kondrokalsinose/pyrofosfatartritt, lunatumnekrose, infeksjon, psoriasisartritt. Revmatoid artritt.

–Ankelledd: Sarkoidose, urinsyregikt, kondrokalsinose/pyrofosfatartritt, reaktiv artritt, psoriasisartritt og andre spondyloartritter.

–Skulderledd: Rotatormansjettartropati, akromiklavikulærleddartritt/artrose, subacromial bursitt, bicepsenetendinitt, glenohumoralleddartrose, frozen shoulder/adhesiv kapsulitt, hydroksyapatittartropati, psoriasisartritt, revmatoid artritt.

–Albueledd: Entesopatier, osteochondrosis dissecans, plica-syndrom, infeksiøs artritt, revmatoid artritt.

-Metatarsophalangealledd 1 (MTP-1) (stortå): Urinsyregikt, artrose, spondyloartritter.

Utredning:

Anamnese: Episodisk forløp, morgenstivhet, allmennsymptomer (feber, nattesvette, redusert appetitt, vekttap). Nylig infeksjon, traume, utenlandsreise, flåttbitt, bruk av diuretika (urinsyregikt). Kjent psoriasis, gastrointestinale symptomer, dysuri, kronisk ryggsmerte.

Klinisk undersøkelser: Kartlegging av andre tegn til artritt/artrose/ligamentskade, utslett. Leddpunksjon med analyse av synovialvæske (celler, blod, krystaller, mikrobiologi).

Laboratorieundersøkelser: CRP, lever- og nyrefunksjonsprøver, urinsyre, ANA, revmatoid faktor (RF), anti-CCP. Vurder også ACE (angiotensin converting enzym ved sarkoidose) og HLAB-27. Se også prøver anbefalt ved reaktiv artritt. 

Bildediagnostikk: Ultralyd, røntgen av involvert ledd, røntgen/CT thoraks, eventuelt MR.

Inflammatoriske relaterte sykdommer:

• Seronegativ artritt: Spondyloartritter: (Ankyloserende spondylitt/Bekhterevs, IBD-artritt/inflammatorisk tarmsykdom, psoriasisartritt, reaktiv artritt/Reiters), juvenil artritt (pauciartikulær), kondrokalsinose, palindrom revmatisme, polymyalgia revmatika (lavgradig artritt), revmatoid artritt (debut). Sarkoidose (Løfgrens syndrom), krystallartritter( urinsyregikt,  kondrokalsinose/pyrofosfatartritt, hydroksyapatitt, kalsiumoksalat, lipid).
• Infeksiøs/septisk artritt: Borreliose, hemophilus influenzae, atypiske mykobakterier, meningokokk, osteomyelitt (hematogen spredning), parvovirus, stafylokokker, streptokokker, stressfraktur, tuberkulose, sopp, virus, spiroketer.
• Neoplastisk: Metastase, osteogent sarkom, synovial kondromatose, kondrosarkom, paraneoplastisk artritt. 
• Andre; Pigmentert villonodulær synovitt, eosinofil monoartritt (residiverende, lite smerter, ofte familiær allergi), hemartrose (traume, hemofili, antikoagulasjonsbehandling, pigmentert villonodulær synovitt, hemangiom, rumpert aneurisme, arteriovenøs fistel, tumor og Charcot-ledd), sekundær artritt til iskemisk nekrose, lipoma arborescence (sjelden tilstand med abnormt intraartikulært fettvev),  fremmedlegeme-synovitt etter penetrerende traume (“Plant thorn synovitis”).

-Oligoartritt

Definisjon: Oligoartritt defineres ved inflammasjon i 2-4 perifere ledd.

Etiologi: Spondyloartritt i form av reaktiv artritt / Reiter, ankyloserende spondylitt/Bekhterevs, psoriasisartritt, IBD-relatert artritt, revmatoid artritt (initialt stadium), juvenil artritt (før 18 års alder), krystallartritt (arthritis urica, kondrokalsinose), polymyalgia revmatika,  infeksiøse artritter, palindrom revmatisme, pachy-dermo-periostose (clubbing, økte furer i ansikt, periostal fortykkelse).

Utredning: Utredningsprosessen er i stor grad identisk med den som anvendes ved monoartritt (se beskrivelse for monoartritt).

-Polyartritt

ICD-10: M13.0 (uspesifisert polyartritt)

Definisjon: Polyartritt er definert som inflammasjon i fem eller flere ledd.

Etiologi

Seronegativ artritt

Differensialdiagnostikk og utredning

Definisjon: Seronegativ artritt defineres ved fravær av revmatoid faktor (RF), og spesielt anti-CCP, som har høyere spesifisitet for (seropositiv) revmatoid artritt. Målet er å identifisere spesifikke diagnoser ved seronegativ artritt. Når dette ikke er mulig, benyttes betegnelsen “udifferensiert seronegativ artritt”.

Differensialdiagnoser ved seronegativ artritt (Machado P, 2010):

• Bindevevssykdommer
• Borreliose
• Diabetisk artropati
• Fibromyalgi
• Hemokromatose
• Infeksiøs artritt
• Polymyalgia revmatika (PMR)
• Polyartrose
• Pyrofosfatartritt/kondrokalsinose
• Pigmentert villonodulær synovitt
• Paraneoplastisk syndrom
• Reaktiv artritt
• Sarkoidose
• Spondyloartritt
• Urinsyregikt
• Vaskulitt
• Viral artritt
• Whipples sykdom

Utredning; Revmatologisk anamnese, systematisk klinisk undersøkelse av hud, ledd, rygg, muskler og indre organer. Laboratorieprøver kan omfatte CRP, SR, celletellinger, lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, urinsyre, ferritin, anti-CCP, ANA, ANCA, HLA-B27, komplementfaktorer C3/C4. Bildediagnostikk med ultralyd, røntgen, CT eller MR. Supplerende undersøkelser: Leddpunksjon med leddvæskeanalyse, synovial biopsi.

Nevropatisk artropati (Charcots ledd)

ICD-10: M14.6 (nevrogen leddaffeksjon)

Nevropatisk artropati (Charcots ledd) er en progressiv, destruktiv artropati som oppstår sekundært til nedsatt propriosepsjon og nociseptiv sensibilitet i et ledd.

Klinisk ses initialt tegn på akutt inflammasjon som kan utvikler seg til rask destruksjon av det involverte leddet.

Etiologi: De vanligste årsakene omfatter diabetes mellitus, tabes dorsalis (nevrosyfilis), syrinogmyeli, perifer nevropati (traumatisk eller annen årsak), multippel sklerose (MS), amyloidose og Charcot-Marie-Tooths sykdom (peroneal muskeldystrofi).

Artrittdistribusjon

Leddspesifikke manifestasjoner

• Ankel: Sykdommer med ankel-manifestasjon: ‘Akutt sarkoidoseartritt, reaktiv artritt, arthritis urica, lobulær granulomatøs pannikulitt (“lipophagic granulomatous pannikulitt med lipoatrofi”)
• Fingre: Meta-Carpo-Phalangealledd (MCP): Revmatoid artritt (RA). RS3PE. Psoriasisartritt av RA-type. Missouri Metacarpal Syndrom: belastningsindusert, degenerativt. Hemokromatose (2. og 3. finger). Sticklers syndrom. Tommel: Artrose (CMC-1 er hyppigst), de Quervains tenosynovitt
• Fingre: Proksimal Inter-Phalagealledd (PIP): Revmatoid artritt (RA). Psoriasisartritt. Scheies syndrom (mukopolysakkaridose med ankylose av IP-leddene). Artrose og erosiv osteoartropati. RS3PE.  “Frostbite arthropathy” lokaliseres til PIP og DIP etter frostskade (likner artrose). Pachydermodaktyli (overfladisk benign digital fibromatose med non-erosive subluksasjoner). Parvovirusartritt.
• Fingre: Distale Interphalagealledd (DIP): Artrose. Psoriasisartritt. Fabrys sykdom: (X-bundet ressessivt arvelig lysosomal avleiringssykdom). Antisyntetase syndrom (DIP-subluksasjoner). Pachydermoperiostose (Touraine-Solente-Gole syndrom): digital clubbing, pachyderma (fortykkelse av hud i ansikt og skalpen), periostose, tungefissurer. Multisentrisk retikulohistiocytose.
• Kneledd: Revmatoid artritt, Spondyloartropatier, Polymyalgia revmatika, Arthritis urica, Kondrokalsinose, Sarkoidose artritt, Artrose, Ligamentskader og skjelettskader.
• Manubriosternalledd: Spondyloartropatier, arthritis urica, kondrokalsinose, DISH (diffus idiopatisk skjeletthyperostose), artrose, SAPHO syndromet (synovitt, akne, pustulose, hyperostose, osteitt), idioptisk Manubriosternal artritt, Revmatoid artritt (RA).
• Skulderledd:  Bakteriell/septisk artritt. Amyloidose (“shoulder pad sign”). Milwaukee shoulder (“Bloody old shoulder”). Polymyalgia revmatika (PMR). Spondyloartropatier. Gorham-Stout syndrom (vanishing bone disease: Presenteres med massivt tap av benmatriks samtidig med hevelse og smerte. En monosentrisk benign osteolyse hvor histologisk undersøkelse viser kapillærer som omgir et osteolytisk angiom). Haim-Munk syndrom: (palmoplantar keratoderma og destruktiv periodontitt. Beskrevet med destruktiv artritt i skulder og håndledd. Mutasjon i Cathepsin C-genet).
• Sternoklavikulærledd: SAPHO-syndrom, infeksiøs artritt (hos intravenøse rusmisbrukere), spondyloartropatier, metastaser.
• Tær: Metatarsofalangealledd (MTP): Revmatoid artritt, psoriasisartritt (RA-lignende), artrose (MTP-I), arthritis urica (MTP-I).

Artritt og gastrointestinale symptomer

Artritt assosiert med abdominal smerte: Crohns. IgA vaskulitt/ Henoch-Schönlein. SLE. PAN. SSc. Amyloidose. Familiær Middelhavsfeber (FMF). Behcets. Adult Stills.

Artritt og diare: Crohns. Reaktiv artritt. Blind loop. Cøliaki. Ankyloserende spondylitt/Bekhterevs. Kollagen kolitt.

Artritt assosiert med gastrointestinal blødning: Vaskulitt-sykdommer: IgA vaskulitt (Henoch-Schönlein purpura). Mikroskopisk polyangitt (MPA). Eosinofil granulomatose med polyangitt (EGPA/Churg-Strauss vaskulitt)

Artritt assosiert med diare, abdominal smerte eller blødning: Ulcerøs kolitt. Whipples sykdom. Polyarteritis nodosa (PAN) med vaskulitt i appendiks og galleblære.

Utredning: Anamnese og klinisk undersøkelse. Blodprøver: SR, CRP, ASAT, ALAT, GT, ALP, hvite, trombocytter, kreatinin, eosinofile, perifert utstryk, ANA, RF, anti-CCP, kryoglobuliner, Antistoff mot parvovirus og borrelia burgdorferi, blodkultur (ved mistanke om meningokokker eller bakteriell endokarditt). Ultralyd og bildediagnostikk og annen relevant bildediagnostikk ved mistanke om artritt.

Litteratur: Pujalte GGA, 2015, Alpay-Kanitez N, 201

Artritt ved systemiske autoimmune bindevevssykdommer

Tabell: Oversikt

Mixed Connective Tissue Disease (MCTD)

MCTD er karakterisert av “puffy hands” og artritt. Leddsmerter forekommer hos opptil 90 % av pasientene. Artritt er inkludert i klassifikasjonskriteriene for MCTD og observeres hos omtrent 50 % (Burdt MA, 1999). Både erosiv artritt (RA-lignende) og Jaccoud-artropati (som ved SLE) kan forekomme. MCTD skilles fra udifferensiert systemisk bindevevssykdom (UCTD) ved at sistnevnte ikke fyller de spesifikke kriterier. Diagnosen stilles klinisk og serologisk, supplert med ultralyd eller MR-undersøkelser.

Behandlingen inkluderer NSAIDs og ved behov metotreksat eller behandling som ved SLE.

Litteratur: Gunnarsson R, 2016

MCTD: “puffy hands” og artritt. Før (A) og etter behandling med tocilizumab (C). Illustrasjon: Cabrera N, Duquesne A, Desjonquères M, Larbre J-P, Lega J-C, Fabien N,5, Belot A, 2016. CC BY-NC 4.0

Myositt og dermatomyositt

Artritt ses hos 18-55% med myositt. Ofte er leddsymptomene milde, i form av artralgi og lette artritter i fingre. Symptomer oppstår tidlig i sykdomsforløpet, og leddaffeksjonen har en distribusjon som kan ligne revmatoid artritt (RA).

Ved antisyntetasesyndrom forekommer artritt hos 20-70%, oftest ved tilstedeværelse av anti-Jo-1 antistoff. Pasientene kan utvikle instabilitet og i noen tilfeller deformitet i enkelte ledd, samt clubbing/hypertrofisk osteoartropati, selv om smertene kan være beskjedne. Vanligst angripes interphalangealleddet i tommelen (IP-1), betegnet som “floppy thumb”.

Erosiv artritt kan forekomme ved overlappende tilstander med revmatoid artritt (RA) (Wasko MC, 2019). Ved uttalt polyartritt må man  vurdere om myositten er et ledsagende symptom til en primær artritt-sykdom (RA) eller annen systemsykdom (f. eks. sarkoidose). Behandling med metotreksat kan ha god effekt på både muskel- og ledd-manifestasjoner.

MDA5-antistoff-relatert myositt er også assosiert med artritt, men primært med lungeaffeksjon, og hud-forandringer.

Litteratur: Klein M,  2019

Sjøgrens syndrom

Sjøgrens syndrom medfører artralgi og artritt som ses hos opp til 30%. Som ved SLE affiseres ofte fingre, håndledd og knær.

Leddmanifestasjonen ved Sjøgrens syndrom er sjelden erosiv som ved revmatoid artritt (RA) og forløper mildere enn ved SLE. Ved uttalt artritt må man vurdere om det primært foreligger en artrittsykdom, særlig RA, med et sekundært Sjøgrens syndrom. Blant sykdomsdempende legemidler (DMARDs) er metotreksat et vanlig valg ved artritt.

Retningslinjer/anbefalinger (EULAR): Ramos-Casals M, 2015

Litteratur: Fauchias AL, 2010

Systemisk lupus Erythematosus (SLE)

Radiologisk sees vanligvis ikke erosjoner til tross for betydelige ledd-deformiteter, men unntak finnes der leddmanifestasjonene ved SLE ligner RA.

Når SLE overlapper med RA kalles tilstanden «rhupus», og pasientene har ofte både anti-CCP og lupusantistoffer i blodet.

Leddaffeksjon er blant de første og vanligste manifestasjonene ved systemisk lupus erythematosus (SLE). Akutt artritt kan etterligne revmatoid artritt (RA) og medføre leddsmerter, hevelser og stivhet. De vanligste affiserte leddene ved SLE er fingerledd, etterfulgt av knær. Symptomene korrelerer ofte med sykdomsaktiviteten. Kronisk artritt kan føre til betydelige deformiteter i form av Jaccouds artropati, karakterisert ved ulnar deviasjon og svanehalsdeformiteter. Smertenivået er ikke nødvendigvis proporsjonalt med deformitetene, og håndfunksjonen kan være overraskende godt bevart.

Det er viktig å skille artritt ved SLE fra osteonekrose som oftest rammer hofter og skuldre. Risiko for osteonekrose er særlig høy ved bruk av høye doser kortikosteroider. Tenosynovitt, fibromyalgi og uspesifikk artralgi er også vanlige ved SLE.

Behandlingen av artritt ved SLE med sykdomsmodifiserende medikamenter (DMARDs) er ganske lik den ved RA, med metotreksat som et hyppig brukt DMARD. Alternativer inkluderer leflunomid, eller biologiske legemidler som abatacept eller rituksimab. TNF-hemmere kan i sjeldne tilfeller indusere lupus eller forverre eksisterende lupus brukes derfor kun i utvalgte tilfeller med uttalt SLE-artritt (utenfor godkjent indikasjon). Litteratur: Horimotoa AMC, 2016, Tani C, 2013; Sargin G, 2018.

Systemisk sklerose

Manifestasjoner i muskel-skjelettsystemet sees hos ca. 40% av pasientene med systemisk sklerose, særlig ved sykdomsdebut av den diffuse formen. Hovne fingre (“puffy hands”) observeres ofte i tidlige stadier og må differensieres fra artritt.

Typiske symptomer på artritt inkluderer leddsmerter, redusert bevegelighet og hevelse. I noen tilfeller kan symptomene mistolkes som revmatoid artritt (RA). Ved undersøkelse varierer manifestasjonene fra periartikulær osteopeni og trange leddspalter, mens erosiv artritt er uvanlig (Allali F, 2007). Radiologisk kan man i blant se resorpsjon av distale falanger (akroosteolyse), som kan være assosiert med subkutan kalsinose (Dixit S, 2016).

Litteratur: Clements P. 2012. Medsger TA, 1968. Di Franco M, 2015 (smerte ved systemiske bindevevssykdommer)