ICD-10: L94.2

Definisjon

Kalsinose i huden kjennetegnes ved avleiringer av kalsiumsalter i huden.

Disse avleiringene kan deles inn i fem hovedgrupper (Le C, 2021):

1. Dystrofisk kalsinose er den vanligste formen, ofte assosiert med autoimmune revmatiske sykdommer som systemisk sklerose/CREST (25%), dermatomyositt (20%) og Juvenil dermatomyositt (44-70%).  Sjeldnere kan det ses ved  MCTD, lupus (SLE) og lupus-pannikulitt, andre autoimmune sykdommer, Ehlers-Danlos syndrom, traumer, infeksjoner og pankreas pannikulitt. Poikilodermi, en sjelden, genetisk med inflammatorisk eksem fra barnealder med non-syklisk neutropeni, luftveissymptomer, negledystrofi, hyperkeratose, kortvoksthet kan også ledsages av kalsinose (Wang L, 2017). 
2. Kalsifylaksi: En alvorlig tilstand av uklar årsak, karakterisert av vaskulær kalk og nekroser i huden. Kronisk nyresvikt og dialyse er risikofaktorer. Tilstanden kan være begrenset (ett ledd eller én ekstremitet) eller diffus (spredte subkutane og fibrøse strukturer i muskler og sener) (Jimenes-Gallo D, 2015).
3. Idiopatisk kalsinose har ukjent årsak, ingen tidligere skader eller aktuell sykdom. Laboratorieprøver viser normal kalsium og fosfat. Det finnes tre typer idiopatisk kalsinose:
   • Familiær tumor kalsinose: friske, unge pasienter med økt fosforopptak i proksimale nyretubuli. Kalkinnlagring rundt store ledd, subkutant og intramuskulært.
   • Subepidermale kalsifiserte noduli (Winder nodulære kalsinose) debuterer hos barn, noen ganger fra fødsel av. Lokalisasjon er på hodet og ekstremiteter som begrensede, harde, hvit-gule papler.
   • Scrotal kalsinose har kalkknuter eller større ansamlinger på scrotum. Årsaken er omdiskutert, men kan være kalsifiserte noduli eller epidermale cyster. Pasientene har vanligvis ingen symptomer, men kløe og uttømming av små mengder kalk kan forekomme.
4. Iatrogene årsaker er kalsium- eller fosfatholdige infusjoner, venepunktioner. Tumorlysesyndrom og calcinosis cutis etter organtransplantasjon tilhører også denne kategorien
5. Metastatisk kalsinose. Den vanligste årsaken er kronisk nyresvikt. Metabols kalsinose kan også ses ved hyperparathyreoidisme, hypervitaminose-D, sarkoidose, melk-alkalisyndrom (eksessive inntak av føde eller antacida som inneholder kalsium) og kreft. En finner forhøyede nivåer av kalsium og fosfor/fosfat i serum. Utfelling i vev skjer når nivået blir for høyt.

Patogenese

Normalt finnes kalsium og fosfat i blodet. Ved dystrofisk kalsinose binder fosfatbindende proteiner fosfat, noe som fører til kalkavleiringer. Vevsskade kan sekundært lede til kronisk inflammasjon og vaskulær hypoksi (nedsatt oksygentilførsel). Høyt mitokondrielt kalsium og fosfat frigjøres, noe som fører til krystalldannelse og ytterligere cellenekroser. Immunologisk bidrar tumornekrosefaktor (TNF), IL-6 og IL-1B til dannelse av kalsiumsalter, som kjemisk består av hydroksyapatitt og amorft kalsiumfosfat.

Symptomer

Lesjonene kan utvikle seg gradvis og være asymptomatiske eller generaliserte og mer alvorlige. Knutene kan variere i form og størrelse og kan medføre redusert fysisk funksjon. Perforasjon av huden kan være spontan, selvpåført eller iatrogen og medfører risiko for infeksjon. Lesjonenes utbredelse og lokalisering kan indikere noe om bakenforliggende sykdom:

• Systemisk sklerose: Hud i underarmer, albuer, fingre og knær angripes.
• Dermatomyositt (oftest barn): Kalsinose ved albuer og knær og i områder som har vært inflammatorisk angrepet av grunnsykdommen.
• Lupus (SLE): Kalkinnlagring i ekstremiteter, glutealt, under lupus-lesjoner og periartikulært.
• Metastatisk kalsifisering; Periartikulær kalk.
• Idiopatisk kalsifisering: Subepidermale kalkknuter i ansiktet hos barn.
• Iatrogen kalsinose: Kalk på steder med tidligere venepunksjoner.

Utredning

Laboratorium. Celletellinger (Hb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter), lever-, nyre,- thyreoidea-funksjonsprøver, elektrolytter med ioniser kalsium og fosfat, PTH (parathyroidea-hormon), vitamin D, kalsium, fosfat, albumin/protein, CK, LD og ACE (sarkoidose). Urin stiks. Immunologiske prøver kan omfatte ANA og a-DNA og ved positiv ANA gjøres ENA og subgrupper inklusiv myositt spesifikke antistoff. Ved melk-alkali syndrom bestemmes bikarbonat og arteriell PH.

Bildediagnostikk. Konvensjonell røntgen vil vise utbredelsen av kalsinose. Også CT og ultralyd-undersøkelser kan være nyttige. Kalsinose blir ikke særlig godt fremstilt på MR (Reiter N, 2016).

Differensialdiagnose

Behandling

Effektiv behandling av kalsinose er utfordrende. En rekke non-farmakologiske og medikamentelle tiltak brukes, men effektene er ikke godt dokumentert. Valg av behandling er avhengig avhenger av den bakenforliggende årsaken.

• Forebyggende tiltak: Normalisering av fosfat, kalsium, parathyroid hormon og albuminnivåer. Skadeforebygging, røykestopp og reduksjon av kuldeeksponering kan være nyttig.
• Ikke-medikamentell behandling: Sjokkbølgebehandling, hyperbar oksygenbehandling, karbondioksydlaserbehandling eller kirurgisk fjerning. Indikasjoner for kirurgi kan være smerte og/eller påvirket fysisk funksjon. Residiv er imidlertid hyppig, selv om alt er blitt fjernet.
• Medikamentell behandling:
  • Kalsiumantagonisten diltiazem  (2 mg/kg/d til 4 mg/kg/d) kan bedre perifer blodsirkulasjon.
  • Bisfosfonater (hemmer utskillelse av proinflammatoriske cytokiner i tillegg til å redusere kalsium omsetning og resorpsjon.
  • Natrium thiosulfat er brukt fordi substansen øker løseligheten av kalsium. Lokalbehandling med Natrium thiosulfat tilsatt sinkoksid er rapportert med effekt ved ulcerøs dystrofisk kalkinnlagring og i ett tilfelle av lupus-pannikulitt. Intravenøs natrium thiosulfat er forbundet med flere bivirkninger.
  • Små lesjoner kan respondere på warfarin (Marevan), ceftriaxon (cefalosporin-antibiotikum), iv immunglobuliner (Le C, 2023)

Litteratur

Le C, 2023

Jimenez-Gallo D, 2015