ARTRITT (REV 006-REV 020)
10 Undersøkelse av ledd, rygg og relevante organsystemer (REV 010)
Jan Tore Gran and Øyvind Palm
I utredning av artritt-sykdommer gjøres først anamnese med tanke på ledd og ryggsykdommer (vennligst se eget kapittel).
Deretter er klinisk undersøkelse av ledd, og rygg aktuelt (vennligst se nedenfor). Både inflammatoriske artritt-sykdommer, spondyloartritter kan ha manifestasjoner fra andre organsystemer som kartlegges. Slike ekstra-artikulære manifestasjoner kan omfatte øyne, hud, nerver, lunger, hjerte, nyrer og perifert nervesystem Affeksjonen varierer mellom sykdommene og er beskrevet under hver enkelt diagnose.
Klinisk undersøkelse av Ledd
Artralgi, myalgi, kronisk smertesyndrom eller artritt?
-Lokalisering. Ved leddsmerte (artralgi) bør en først undersøke om symptomene stammer fra selve leddet eller fra muskler, sener, bursa eller andre strukturer omkring.
-Symptomene gir alltid noen holdepunkter: Ved inflammatorisk artritt vil stivhet og smerter være mest fremtredende etter å ha vært i ro og bedres under fysisk aktivitet. Degenerativ leddsykdom (artrose) og sene- og myalgi/muskelsmerter medfører oftest økende smerter under aktivitet. Kroniske, generaliserte smerter i armer, ben, nakke og rygg kan være del av et smertesyndrom i form av fibromyalgi. Vær oppmerksom på at smertesyndromer opptrer oftere ved samtidig annen revmatisk sykdom. Barn som halter kan ha ulike bakenforliggende tilstander. Juvenil artritt er en av dem.
Klinisk. Ved artritt forventes fortykket, palpabel, øm leddkapsel i form av en bløt hevelse som omgir leddet. I tillegg kan en kjenne økt varme i huden over leddet. Hydrops palperes som fluktuerende væske innenfor leddkapselen. Ved artrose, tydeligst i fingerledd, palperes benet fortykkelse over DIP, PIP, CMC-1 ledd.
Ved mistanke om artritt kan en først om typiske kliniske kjennetegn foreligger og om disse klart kan skilles fra degenerativ sykdom/ artrose (se tabell nedenfor).
| Forskjeller på artritt og artrose (tilpasset etter EULAR Textbook: Elkayam O, Rheumatology, Chapter 7): |
||
| Artritt | Artrose | |
| Stivhet i ledd om morgenen | Langvarig (timer) | Kortvarig (< 1 time) |
| Stivhet i ledd ved inaktivitet | Langvarig | Kortvarig |
| Økt varme over ledd | + | – |
| Belastningssmerte | Ja | Ja |
| Leddkapsel-hevelse | + | – |
| Hydrops | +++ | +/- |
| Krepitasjon ved bevegelse | – | +++ |
| Erythem over leddet | +/- | – |
| Deformitet/feilstilling | – | +/- |
| Instabilitet | – | +/- |
Hvilke ledd som er affisert og lokalisering av artritt er av betydning både med tanke på bakenforliggende diagnose og konsekvens for fysisk funksjon. Oligoartritt i store ledd (og rygg) er mer typisk for spondyloartritt enn revmatoid artritt. Ved spondyloartritt ses i blant også daktylitt der en eller flere fingre eller tær er fortykket i hele sin lengde. Også entesopati/entesitt med inflammasjonstegn ved sener (Achilles og plantar) vil styrke mistanke om spondyloartritt. Infeksjoner eller krystallartritt forårsaker oftest en brå sykdomsstart med akutt artritt, kjennetegnet ved smerte, varme og erythem over ett ledd (monoartritt). Unntaket er borrelia-artritt (oftest i ett kne) som kan være mindre hissig og tuberkuløs artritt som kan medføre stor leddskade uten så store smerter som ved annen infeksiøs artritt. For nærmere kartlegging suppleres ofte den kliniske leddundersøkelsen med ultralydundersøkelse av ledd.
Kliniske kjennetegn ved undersøkelse av artritt
- Albuer. Artritt i albuer medfører ofte redusert ekstensjon.
- Ankel-artritt gir gjenkjennelig økt varme over leddet og hevelse. Subtalarledd-smerte ved artritt undersøkes ved at calcaneus fikserer og foten supineres. Leddaffeksjon skilles fra periartikulær hevelse, rødhet og økt varme ved sarkoidose (Löfgrens syndrom hvis også hilus-lymfeknuter er forstørret).
- Fingre. Artritt i PIP ses ofte spoleformede, bløte hevelser med reduserte bevegelsesutslag ved fleksjon- og ekstensjon. Ved artritt/synovitt i MCP-leddene vil furene mellom knokene virke utfylte, og de er tverrtrykk-ømme. Knyttedefisitt (fingertupper kommer ikke inn mot håndflaten ved fleksjon) er også typisk.
- Hofteledd har ved redusert innad-rotasjon ved artritt, men også ved artrose.
- Håndledd. En ser artritt lettest på ulna-siden. Smerter ved passiv bevegelse mot ytterstillingene og reduserte bevegelsesutslag (fleksjon, ekstensjon sammenlignes med den andre siden).
- Skuldre. I skuldre er abduksjon ved passiv (legen løfter) bevegelse og utad-rotasjon redusert (undersøk med fiksert scapula). Smerter ved passiv bevegelse mot ytterstillingene.
- Kjeveledd. Pasienten har redusert evne til å gape (kjeveledd).
- Registrer avstand (mm.) mellom fortenner ved maksimal gape-evne.
- Underkjeven devierer mot den affiserte siden ved gaping.
- Kne-artritt (gonartritt) gjenkjennes ved økt varme over leddet ved palpasjon og hydrops. Palper også knehasen med tanke på samtidig Bakers cyste. Kneets stabilitet (sideligamenter og korsbånd) kan vurderes samtidig.
- MTP-artritt i forføtter medfører fortykket og breddeforøket forfot som er tverrtrykk-øm. MTP-leddene kan være “nedsunket”.
Kontrakturer (manglende aktiv og passiv ekstensjon)
Ledd-deformiteter (etter langvarig sykdom) ses vanligst ved revmatoid artritt. De vanligste er svanehals med hyperekstensjon i PIP og fleksjon i DIP. Knapphull i form av hyperfleksjon i PIP og ekstensjon i DIP. Ulnar deviasjon i MCP, ofte med radial deviasjon i håndledd. Z-deformitet med fleksjon i MCT1 og ekstensjon i ytterledd.
- Svanehals deformitet i fingre (1 på illustrasjonen)
- Knapphulls deformitet i fingre (2 på illustrasjonen)
- Ulnar deviasjon i fingres MCP-ledd (3 på illustrasjonen)
- Volar subluksasjon i grunnledd (4 på illustrasjonen)
- Z-deformitet (90-90 stilling, skomakertommel, 5 på illustrasjonen)
- Radial deviasjon i håndledd (6 på illustrasjonen)
- Tendovaginitt over håndledd (7 på illustrasjonen)
- Revmaknuter / noduli (8 på illustrasjonen)
- Prominerende capitulum ulnae (9 på illustrasjonen)
- Bajonett stilling i håndledd (håndrygg nedsunket i forhold til underarm)
- Bredde-øket forfot og nedsunkne MTP-ledd (trykkpunkter)
Vennligst les mer i kapittelet om revmatoid artritt
Undersøkelse av Rygg
Hos ca. 85 % som møter i en allmennpraksis på grunn av akutte ryggsmerter finner en ikke en spesifikk sykdomsårsak (uspesifikke ryggsmerter) (Werner EL, 2002). Nerverots-affeksjon utgjør 5 – 10 % av akutte ryggsmerter, oftest er nerverøttene i nivå L4, L5 eller S1 affisert.
Mindre enn 5 % av pasientene har spesifikke ryggsmerter, som kan tyde på inflammatorisk ryggsmerte (se nedenfor) ved spondyloartritt eller nerverotkompresjon med isjas eller cauda equina-syndrom. Imidlertid er har bare ca. 1 % av dem med akutte ryggsmerter alvorlig underliggende patologi.
Varselfaktorer/Røde flagg. Risikofaktorer for komplikasjoner 
- Alder under 20 år eller over 55 år som får ryggsmerter for første gang, eller opplever smertene vesentlig annerledes enn tidligere episoder.
- Konstante smerter over tid og som ikke avtar i hvile.
- Generell sykdomsfølelse og dårlig allmenntilstand.
- Traume, svulst eller bruk av steroider, immunosuppressive legemidler (DMARDs, biologiske) eller stoffmisbruk i sykehistorien.
- Utbredte nevrologiske utfall.
- Deformitet i ryggsøylen.
- Uttalt morgenstivhet som varer over en time og/eller høy senkningsreaksjon (SR).
Klinisk undersøkelse av nakke og rygg
Før undersøkelsen gjøres en målrettet anamnese for å kartlegge ev. inflammatorisk ryggsmerte (vennligst se eget kapittel).
Observasjon Pasientens gange, bevegelser og ryggens form observeres. Inspiser nakken og ryggens naturlige krumninger: Cervikal lordose, thorakal kyfose, lumbal lordose er normalt. Skoliose? Tegn til pareser (drop-fot, muskelatrofi, hæl- og tå-ganger svikter) vurderes. Columnas krumninger med eventuell avflatning av lumbalcolumnas naturlige lordose eller avvergeskoliose registreres. Påfallende mye nakkefett ses ved kortikosteroid bivirkning eller ved Cushing syndrom (kortisol overproduksjon).
Palpasjon. Smerte eller påfallende ømhet ved lett eller moderat trykk kan definere “tenderpoints” i muskler og senefester, slik en ser ved fibromyalgi og regionale smertetilstander. Redusert muskelstyrke i nakken ved myositt eller non-inflammatorisk myopati kan medføre “drop-head” eller annen svakhet i nakkemuskler.
Måling av bevegelighet
Cervical-columna skal normalt ha følgende bevegelighet: 55° ekstensjon, 45° fleksjon forover, 70° rotasjon og 45° lateral fleksjon, men med store normal-variasjoner. Reduserte utslag skyldes oftest myalgi, men også degenerative forandringer/spondylose, DISH og artritt (revmatoid artritt, JIA, særlig polyartikulær type) kan foreligge.
Th-L columna. Ved mistanke om ryggsykdom, særlig inflammatorisk ryggsykdom ved ankyloserende spondylitt/Bekhterevs, bør columnas ekstensjon (spondylometri), så lenderyggens fleksjon (Schobers test) og sist columnas fleksjon (spondylometri) og thoraks-ekskursjon måles. Det første tegnet spondylitt er ofte redusert sidebevegelighet av lumbal-columna med noe senere avflatning av dennes naturlige lordose. Kvinner kan imidlertid bevare lenderyggens krumninger i lang tid. Dernest reduseres columnas ekstensjon (målt med spondylometri), så lenderyggens fleksjon (Schobers test, se illustrasjon) og sist columnas fleksjon (spondylometri) og thoraks-ekskursjon. Totalbevegeligheten av columna med fleksjon og ekstensjon fra L5 til C7 (vertebra prominens) måles med spondylometer. Litteratur: Spallek M, 2007 (yrkesmedisin: undersøkelse av nakke, skuldre rygg).
- Finger-gulv avstand. Pasienten bøyer seg langsomt framover og undersøkeren registrerer avstand i cm fra fingertuppene til gulvet.
- Occuput-vegg-avstand måles når pasienten står med hæler og rygg helt inntil en vegg. Ved økt thorakal kyfose når ikke occiput inn til veggen som forventet. Ved patologisk økt occiput-vegg kan avstand mellom øret (tragus) og vegg registreres for å kunne følge opp ev. progresjon over tid.
- Lasegues test. Undersøker løfter pasientens ben gradvis med stakt kne. Testen er positiv dersom den utløser utstrålende smerter distalt for kneet ved elevasjon under ca. 60˚. Testen er krysset positiv ved utstrålende smerter til motsatt ben. Positiv test indikerer nerverotaffeksjon (L5-S1).
- Nevrologiske utfall er beskrevet i eget kapittel om rygg- og nakkesmerte, isjas og prolaps.
- Schobers test måler ved lumbalfleksjon. Det merkes av med penn over interspinalrommet mellom L5 og S1 og 10 cm kranialt for denne. Pasienten bøyer seg maksimalt (flekterer ryggen). Avstanden mellom de to merkene skal normalt øke med minst 5 cm.
- Sidebevegelighet / lateralfleksjon måles ved at pasienten står i balanse og bøyer så overkroppen til siden. Bevegeligheten observeres eller måles. Det er normalt at pasienten kan føre fingrene ned langs yttersiden av benet til knehøyde. Lateralfleksjonen kan måles ved avstanden mellom fingertupp og gulv.
- Sykdomsutviklingen kan følges med Schobers test, lumbal sidebevegelighet, spondylometri og måling av kroppshøyde som også angir grad av kyfosering eller fleksjons-kontrakturer i hofter og knær.
- Thoraks-ekskursjon. Bevegeligheten av thoraks måles med thoraks-ekskursjon over 4. interkostalrom. Målebånd plasseres under mamma hos kvinner og ved mamillen hos menn. Pasienten kan med fordel legge hendene på bakhodet. Deretter puster pasienten helt ut og en måler rundt horisontalplanet. Deretter puster pasienten inn alt han/hun kan og en måler igjen. Forskjeller i omkrets på inn og utpust mindre enn 7 cm kan være tegn på patologisk/redusert thoraks bevegelighet.
Undersøkelse av Muskulatur
Observasjon. Muskulaturen inspiseres for å avdekke muskelatrofi (inaktivitet, nevropati, myopati, myositt), hypertrofi (myopati, trening, hormoninntak), fascikulasjoner eller asymmetrisk fordeling (nevrogen sykdom).
Palpasjon av muskulatur kan si noe om økt muskeltonus, men betydningen er usikker. Imidlertid kan tegn til kronisk og generalisert smerte indikere et smertesyndrom som fibromyalgi eller annen non-inflammatorisk smerte. Ved polymyalgia revmatika (PMR) er muskulaturen vanligvis normal ved klinisk undersøkelse. Økt varme eller påfallende kulde i huden over muskler kan indikere henholdsvis inflammasjon, infeksjon eller redusert blodsirkulasjon (iskemi) ved nedsatt temperatur. Hevelser kan være fluktuerende ved abscesser, cyster og andre væskeansamlinger. Muskeltonus, spasmer og fascikulasjoner kan indikere non-inflammatorisk myopati. I noen tilfeller påvises krepitasjoner over sener ved tendinitt. Ved myositt er proksimal kraftsvikt og atrofi vanligst.
Nevrologisk vurdering
Orienterende nevrologisk undersøkelse er aktuelt ved rygg- og nakkesymptomer. En vurderer åpenbare tegn til nerverots-affeksjon med nevrogene utfall og isjas. Ved artritt-sykdommer kan det perifere nervesystemet angripes, oftest i form av mononevritt, sjeldnere polynevropati.
- Beskrivelse av revmatologisk anamnese og klinisk undersøkelse er også å finne i kapittelet om utredning, behandling og oppfølging.
- Vennligst se også eget kapittel om Rygg- og nakkesmerter, prolaps og isjas.
- Generelt er nevrologiske manifestasjoner ved revmatisk sykdom også beskrevet i eget kapittel.
Undersøkelse av andre organsystemer
Hud. Hud-manifestasjoner kan være viktige holdepunkter for diagnostisering av artritt-sykdommer. Psoriasis kan indikere psoriasis-artritt og må ved suspekt anamnese undersøkes både i hud, hårbunn og negler. Revmaknuter/noduli ses ved seropositiv (RF/CCP) revmatoid artritt. Disse er oftest lokalisert på strekkside av albue (se foto), fingre og i lungevev. Metotreksat kan øke antallet revmatoide knuter. Ved aktiv revmatoid artritt kan små eller større vaskulitt-sår oppstå. Ekkymoser ses som hematomer under huden ved langvarig behandling med kortikosteroider. Ved systemisk lupus (SLE) gir typiske hudforandringer ofte mistanke om sykdommen. De varierer fra sommerfugleksantem til generalisert utslett og er ofte forbundet med artritt i fingerladd. Håravfall / alopeci kan også være suspekt på lupus. Det kan ses store feilstillinger etter flere års sykdom, men med lite eller ingen radiologiske usurer. Sprukken hud på fingre kan være tegn på “mekanikerhender” som ses ved antisyntetase syndromet der artritt også er en vanlig komponent. Ved vaskulitt blir hudmanifestasjoner stående i mer enn 24 timer og kan være ledsaget av blødninger eller nekroser. Symptomer fra huden ved revmatiske sykdommer er beskrevet i eget kapittel.
Lunger. Lunge-manifestasjoner. Ved revmatoid artritt påvises interstitiell lungesykdom (ILD) sjelden klinisk, men hos opp til 80% har tegn på lungemanifestasjon ved lungebiopsi og hos 50% ved CT. Årsaken kan være at lunge-manifestasjonene oftest er asymptomatiske og bare ca. 5% påvises ved konvensjonell røntgen thoraks (Ascherman DP, 2010). I tillegg ses pleuritt og pleuravæske ved høy sykdomsaktivitet hos noen. Påfallende lunge-manifestasjoner bør likevel gjøre at en tenker på annen inflammatorisk sykdom i ledd og lunger, inklusiv, sarkoidose og systemiske bindevevssykdommer (antisyntetase syndromet, myositt, systemisk sklerose, SLE) og ANCA-assosiert vaskulitt. Auskultasjon: Smerter og redusert respirasjonslyd. Høytstående lungegrense ved perkusjon: Pleuravæske/ pleuritt. Krepitasjoner ved interstitiell lungesykdom (ILD). Vennligst les om lungeforandringer ved revmatisk sykdom i eget kapittel
Hjerte-manifestasjoner kan omfatte perikarditt som forekommer ved aktiv revmatoid artritt, Stills sykdom og ved systemiske bindevevssykdommer, særlig SLE. Koronarsykdom blant yngre kan indikere vaskulitt i koronararterier (Kawasaki hos barn, Takayasus arteritt blant unge kvinner), hos eldre er økt forekomst av tidlig aterosklerose en risiko ved alle kroniske inflammatoriske sykdommer. Perikardvæske/perikarditt ses ved både artritt- og systemiske bindevevssykdommer. Auskultasjon: Regelmessig rytme, ingen gnidingslyder (perikarditt). Bilyder (endokarditt, annen klaffe-patologi). Perifer puls og blodtrykk. Kardiale manifestasjoner er beskrevet i eget kapittel om hjertet og revmatisk sykdom.
Øyet og syn. Øye-manifestasjoner ses ved revmatoid artritt i form av episkleritt og skleritt, særlig ved høy, ukontrollert sykdomsaktivitet. Skleritt truer synet og skal behandles av øyelege. Også ved ANCA-vaskulitt er øyemanifestasjoner vanlig. Sicca / tørrhet ses ved sekundært Sjøgrens syndrom. Vennligst les om øye-manifestasjoner ved revmatiske sykdommer i eget kapittel.
Gastrointestinalt. Mage-tarm manifestasjoner kan omfatte kronisk diare og artritt må lede tanken inn mot inflammatorisk tarmsykdom (ulcerøs kolitt og Crohns sykdom). Økt forekomst ved spondyloartritt. Reaktiv artritt kan også debutere etter gastrointestinal infeksjon. Cøliaki kan ha diffuse gastro-intestinale symptomer, malabsorpsjon og ledd-symptomer. Både Whipples sykdom og amyloidose preges også av kronisk tarmsykdom med malabsorpsjon. Gastrointestinal manifestasjon ved revmatisk sykdom er beskrevet i eget kapittel
