Osteoporose er en betydelig helseutfordring, spesielt for personer med revmatiske sykdommer. Revmatologer har en sentral rolle i å håndtere denne tilstanden, og deres kunnskap om osteoporose er avgjørende for å sikre optimal pasientbehandling og forhindre alvorlige komplikasjoner som brudd.

Definisjon

Osteoporose er en systemisk skjelettsykdom karakterisert ved svekket beinstruktur. Dette medfører redusert styrke i benvevet, hovedsakelig på grunn av redusert benmasse og forringet arkitektur i det trabekulære benvevet (det svampaktige benvevet inne i knoklene).

Tilstanden defineres ved forekomst av lavenergibrudd (brudd som oppstår etter minimal traume) og/eller en T-score ≤ -2,5 i enten lumbalcolumna (korsryggen), lårhalsen eller total hofte ved måling av bentetthet (benmasse) med DXA (Dual-energy X-ray Absorptiometry) (Makitie O, 2022).

T-score og Z-score. Verdens helseorganisasjon (WHO) har definert osteoporose basert på standardavvik (SD) fra gjennomsnittlig bentetthet (BMD) hos unge, friske voksne (20-40 år). Denne relative verdien kalles T-score.

• Normal bentetthet: T-score > -1,0 SD
• Osteopeni (lav bentetthet): T-score mellom -1,0 og -2,5 SD
• Osteoporose: T-score ≤ -2,5 SD
• Etablert osteoporose: Tilstedeværelse av osteoporose (lav bentetthet) kombinert med ett eller flere lavenergibrudd.

Z-score er en annen måling som sammenligner pasientens bentetthet med gjennomsnittet for personer i samme alder og kjønn. Dette kan være nyttig for å vurdere om det er andre årsaker til lav bentetthet enn aldersrelatert tap av benmasse.

Forekomst og konsekvenser. Osteoporose rammer hyppigst eldre personer, særlig kvinner etter overgangsalderen. Tilstanden kan imidlertid også forekomme hos yngre individer. Ofte er osteoporose asymptomatisk (uten symptomer) inntil et brudd inntreffer. Derfor er tidlig diagnose og behandling essensielt for å forebygge alvorlige komplikasjoner.

Osteoporose medfører redusert livskvalitet, økt sykelighet (morbiditet) og dødelighet (mortalitet), samt økt risiko for funksjonsnedsettelse (Mattew A, 2014).

Årsaker og risikofaktorer. En rekke faktorer kan bidra til utvikling av osteoporose, inkludert:

• Arvelighet: Genetiske faktorer spiller en rolle i benhelsen og kan øke risikoen for osteoporose.
• Kosthold: Utilstrekkelig inntak av kalsium og vitamin D, som er essensielle for beinbygningen, kan svekke skjelettet.
• Hormonelle endringer: Redusert østrogennivå hos kvinner etter menopausen er en viktig risikofaktor for osteoporose.
• Medikamenter: Enkelte medisiner, som kortikosteroider, kan øke risikoen for osteoporose ved langvarig bruk.
• Livsstil: Lav fysisk aktivitet og røyking er også forbundet med økt risiko for osteoporose.

Osteomalasi

Osteomalasi er en annen tilstand som påvirker benhelsen. Ved osteomalasi er det nydannede benvevet (benmatriks) ikke tilstrekkelig mineralisert. Dette fører til at deler av skjelettet består av umineralisert ben (osteoid), noe som gjør benvevet mykere og mer utsatt for deformiteter og brudd (Cianferotti L, 2022).

Epidemiologi

Høy forekomst og geografiske forskjeller. Basert på målinger av bentetthet og antall brudd, har Norge en av de høyeste forekomstene av osteoporose i verden. Det er påvist en høyere prevalens av osteoporose og brudd i byer og tettbygde strøk sammenlignet med landlige områder (Meyer 2004). Årsakene antas å være multifaktorielle, inkludert genetiske varianter (Clynes MA, 2020).

Vanlige bruddsteder og livstidsrisiko. De vanligste bruddtypene forårsaket av osteoporose er virvelbrudd, lårhalsbrudd og underarmsbrudd. Livstidsrisikoen for lavenergibrudd (brudd som oppstår etter minimal traume) er estimert til omtrent 40 % hos kvinner og 20 % hos menn (Nasjonal veileder i endokrinologi).

Falltendens og hoftebrudd. Personer med økt falltendens utgjør en betydelig risikogruppe, med en ni ganger høyere forekomst av brudd (Vranken L, 2022). Hoftebrudd er den alvorligste konsekvensen av osteoporose, og de fleste slike brudd hos eldre skyldes en kombinasjon av redusert benmasse og fall. I Norge rammes cirka 9000 voksne av hoftebrudd årlig, noe som tilsvarer ett brudd hver time. Kvinner er spesielt utsatt, med syv av ti hoftebrudd hos denne gruppen. Risikoen for brudd øker markant fra 70 års alder (Folkehelseinstituttet 20.10.2016; Gregson CL, 2022).

Osteomalasi: En sjelden tilstand

Osteomalasi, en tilstand der nydannet benvev ikke mineraliseres tilstrekkelig, er sjelden. Den kan oppstå ved alvorlig feilernæring eller som en sekundær komplikasjon til kronisk sykdom med vitamin D-mangel (Cianferotti L, 2022).

Patogenese og risikofaktorer

Skjelettet består av omtrent 20 % trabekulært benvev og 80 % kortikalt benvev. Trabekulært benvev finnes hovedsakelig i ryggvirvler, ribben og bekken, mens  kortikalt benvev dominerer i rørknokler. Benvevet har høy metabolsk aktivitet, spesielt i det trabekulære vevet (80%), sammenlignet med 20% i det kortikale vevet. Omtrent 7 % av benvevet fornyes årlig. Hos menn skjer bentap gradvis gjennom hele voksenlivet og utgjør rundt 3-5 % av den totale benmassen. Hos kvinner skjer det største bentapet etter menopausen. De horisontale trabeklene (benbjelkene) blir tynnere og kan til slutt brekke (“trabecular perforation”) (Smit AE, 2024).

Osteomalasi

Osteomalasi, en tilstand der nydannet benmatriks ikke mineraliseres normalt, kan oppstå på grunn av flere faktorer som hypokalsemi (lavt kalsiumnivå i blodet), hypofosfatemi (lavt fosfatnivå i blodet) eller direkte hemming av mineraliseringsprosessen. Hos voksne skyldes osteomalasi oftest mangel på 25-hydroksyvitamin D (25(OH)Vit D). Dette kan være forårsaket av malabsorpsjon, feilernæring eller kronisk nyresvikt med tap av fosfat (Cianferotti L, 2022). Pasienter som må unngå direkte sol og sterkt lys, for eksempel systemisk lupus, visse hudsykdommer eller soleksem, har også økt risiko for vitamin D-mangel.

Primær osteoporose

Primær osteoporose deles inn i tre hovedtyper (Qaseem A, 2023):

1. Postmenopausal osteoporose: Tap av østrogen etter menopausen er den hyppigste årsaken.
2. Aldersrelatert osteoporose: Skyldes ubalanse mellom kalsium og vitamin D, som fører til sekundær hyperparatyreoidisme (økt produksjon av paratyreoideahormon).
3. Idiopatisk osteoporose: Årsaken er ukjent.

kan deles inn i postmenopausal osteoporose (tap av østrogen etter menopausen hyppigste årsak), aldersrelatert osteoporose (forårsaket av ubalanse mellom kalsium og vit D førende til sekundær hyperparathyreoidisme) og idiopatisk osteoporose. 

Sekundær osteoporose

Sekundær osteoporose kan skyldes en rekke tilstander og faktorer, inkludert (Sobh MM, 2022):

• Glukokortikoid-indusert osteoporose: Skyldes redusert aktivitet i både osteoblaster (benbyggende celler) og osteoklaster (bennedbrytende celler).
• Endokrine sykdommer: Primær hyperparatyreoidisme, endogent Cushings syndrom, hypertyreose, hypogonadisme, akromegali, hypofysesvikt, hyponatremi og diabetes mellitus.
• Inflammatoriske revmatiske sykdommer: Revmatoid artritt (RA) og ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom.
• Intestinal malabsorpsjon: Cøliaki og Crohns sykdom.
• Nyresvikt
• Kronisk leversykdom og alkoholisme.
• Kronisk lungesykdom.
• Malignitet: For eksempel myelomatose.

Transiente former for osteoporose

• Transient osteoporose i hofteregionen etter graviditet rammer oftest hofteleddet, men kan også påvirke kne, fot og ankel. Symptomene inkluderer diffus hevelse, lokal ømhet og progredierende smerter i fremre lår og lyske. Tilstanden er vanligvis selvbegrensende og varer i 2-9 måneder.
• Svangerskapsosteoporose: Oppstår på grunn av økt kalsiumomsetning under graviditet og amming. Det aksiale skjelettet (ryggsøylen) er primært affisert. Kvinner med andre risikofaktorer kan utvikle kompresjonsfrakturer i ryggvirvlene (Hopkinson JM, 2000; Rafey S, 2020).

Glukokortikoid- / kortikosteroid- indusert osteoporose. 

Kortikosteroider Kortikosteroider (for eksempel prednisolon) hemmer osteoblastaktiviteten og øker osteoklastaktiviteten, noe som fører til bentap. Alvorlighetsgraden avhenger av både initial og kumulativ dose, og tilstanden manifesterer seg oftest ved brudd i ryggvirvlene. Risikoen for ryggvirvel- og hoftebrudd kan øke selv ved lave doser prednisolon (2,5 mg daglig). Benmassen kan potensielt øke igjen etter avsluttet behandling (Compston J, 2018).

Andre Risikofaktorer for osteoporose. 

• Kvinner har nesten dobbelt så høy risiko for hoftebrudd som menn.
• Tidlig menopause: Menopause før 45 års alder øker risikoen.
• Langvarige amenoreperioder: Fravær av menstruasjon over lengre tid kan påvirke benhelsen negativt.
• Høy alder: Risikoen for hoftebrudd øker betydelig med alderen.
• Lav kroppsvekt: Østrogen dannes delvis i muskler og fettvev, og lav kroppsvekt kan derfor redusere østrogennivået.
• Lavt inntak av kalsium.
• Inaktivitet.
• Høyt alkoholinntak: For eksempel mer enn 3 enheter per dag.
• Medikamenter: Tyroksin, antiepileptika, heparin, litium og statiner kan påvirke benhelsen negativt.

Symptomer

Osteoporose er ofte uten symptomer inntil frakturer oppstår.

Kompresjonsfrakturer i ryggvirvlene. De vanligste bruddene ved osteoporose er kompresjonsfrakturer i de nedre bryst- eller korsryggvirvlene (vertebrae). Disse bruddene kan være smertefulle i starten, men ikke alltid. Røntgen eller DXA-måling (Dual-energy X-ray Absorptiometry) vil avsløre sammenfall, vanligvis i fremre del av ryggvirvelen. Symptomene kan vare fra 4-6 uker til flere måneder. Selv om smertene avtar, vil røntgenforandringene være permanente. Som følge av kompresjonsfrakturer i bryst- og korsryggen, kan ryggen bli krum og kroppshøyden reduseres. Det er sjelden at nerverøtter eller ryggmargen påvirkes av osteoporotiske brudd (Patel D, 2022).

Symptomer ved osteomalasi. Osteomalasi gir diffuse smerter i ledd og skjelett, spesielt i ryggsøylen, bekkenet og underekstremitetene. Muskelsvakhet med gangvansker er også vanlig. Skjelettet blir mykere og mer utsatt for brudd, noe som kan føre til deformiteter i underekstremitetene (hjulbenthet), bekkenet og ryggsøylen. Hypokalsemi kan forekomme, og i noen tilfeller kan man observere et positivt Chvostek-tegn, som er et tegn på tetani (Cianferotti L, 2022).

Undersøkelser

Laboratorieprøver

-Beinmarkører måler enten dannelse av nytt benvev (P1NP) eller nedbrytning (CTX-1). Begge er vanligvis forhøyet ved høy benomsetning, som ved osteoporose, vekst hos barn, etter større frakturer, menopause, hyperparathyreoidisme, inflammasjon, redusert nyrefunksjon og Pagets sykdom.

Beinmarkører kan være nyttige i klinisk praksis, spesialt for å evaluere behandlingen eller for å monitorere antiresorptiv behandling med bisfosfonater. Det er da hensiktsmessig å måle P1NP før behandlingsstart og igjen etter 3-6 måneder. Beinmarkører egner seg ikke til screening eller diagnose av osteoporose. Vær oppmerksom på at behandling med kortikosteroider kan gi falskt lave verdier (Borgen TT, 2021).

–N-terminal Propeptide of Collagen Type I (P1NP) regnes som den beste markøren for å måle osteoblastaktivitet (oppbygging av bensubstans). Referanseverdiene varierer med alder og kjønn: for postmenopausal kvinne: 16-96 mcg/L, premenopausal kvinne: 19-83 mcg/L og voksen mann: 22-87 mcg/L.

Etter oppstart av behandling med bisfosfonater, østrogener, SERM (selektive østrogenreseptormodulatorer) eller RANKL-hemmere, forventes P1NP-konsentrasjonen å falle med 50 % innen 3-6 måneder og bør ligge i nedre del av referanseområdet under behandlingen. Ved behandling med anabole medikamenter forventes P1NP å være i øvre referanseområde (>60,9 mcg/L) etter 6 måneder.

Riktig lengde på behandlingspause med bisfosfonater kan estimerer ved P1NP. En økning på over 30% eller til over referanseområdet indikerer økende benomsetning med ny osteoporoseutvikling som kan være indikasjon for re-start av bisfosfonat. Ved alvorlig leversykdom kan testen ikke brukes (metabolisering av P1NP gjennom lever). Også nyresvikt påvirker resultatene. Ved behandling med zoledronat (Aclasta) (se nedenfor) og andre bisfosfonater kan behandlingspauser over ett eller flere år være aktuelt. Måling av P1NP vil bidra i vurderingen om medikamentet bør kontinueres årlig eller sjeldnere. P1NP brukes også til å måle sykdomsaktivitet ved Paget sykdom.

• Beinmarkører være til hjelp i vurdering av om medikamentet virker som ønsket (resorpsjon, etterlevelse). En økning i P1NP fra utgangsnivå på >30% eller verdier > 35 mcg/L kan tilsi behov for å re-starte behandlingen.
• Beinmarkører er mindre nyttige under kortikosteroid-behandling (falsk lave verdier).
• P1NP-testen kan heller ikke brukes ved alvorlig leversykdom, og nyresvikt kan også påvirke resultatene.

–CTX-1 (karboksyterminalt telopeptid fra type 1-kollagen) er en markør for osteoklastaktivitet (nedbrytning av bensubstans), men er mindre stabil og vanskeligere å tolke enn P1NP på grunn av døgnvariasjoner og påvirkning av matinntak. Prøvetaking bør derfor skje fastende om morgenen.

-Andre blodprøver som kan tas i utredning av osteoporose: Senkningsreaksjon (SR), CRP, Hb, leukocytter, trombocytter, kalsium, albumin, kreatinin, ALAT, alkalisk fosfatase (ALP), TSH, 25-(OH)vitamin D, fosfat, parathormon (PTH) og elektroforese. Hos menn kan det også være aktuelt å måle testosteron og PSA (prostata-spesifikt antigen).

Laboratorieprøver ved osteomalasi: Forhøyet alkalisk fosfatase (nesten alle), lavt kalsium i blod og urin (>90%). Lav 25(OH) vit D (<15 ng/mL) hos nesten alle. Sekundær hyperparatyreoidisme, som kan oppstå ved osteomalasi, vil medføre høyt PTH.

Bildediagnostikk ved osteoporose

Konvensjonell røntgen (thorako-lumbo-sakral-columna) kan avdekke ellers ukjente virvelfrakturer. Nesten 50% av alle osteoporose-frakturer er virvelbrudd og 30-50% er klinisk stumme. Virvelfrakturer:

• Grad 1: 20-25% sammenfall av virvel
• Grad 2: 25-40% kompresjon
• Grad 3: >40% sammenfall

–DXA: Gullstandard for måling av bentetthet

Det er en sterk sammenheng mellom benmasse og skjelettstyrke. Dual-energy X-ray Absorptiometry (DXA) er den mest brukte og anerkjente metoden for å måle bentetthet, og regnes som gullstandarden. DXA sender ut røntgenstråler med to ulike energinivåer, og differansen mellom utsendt og målt stråling på detektoren representerer graden av absorpsjon. Denne absorpsjonen korrelerer sterkt med mengden mineralisert benvev.

Benmassemålinger med DXA brukes til å diagnostisere osteoporose og vurdere fremtidig bruddrisiko, ofte i kombinasjon med andre risikofaktorer og/eller FRAX®-score (Fracture Risk Assessment Tool). Hensikten med bentetthetsmålinger er å identifisere personer som kan ha nytte av medikamentell behandling eller andre forebyggende tiltak mot brudd.

Det er viktig å merke seg at falskt forhøyede verdier kan forekomme ved degenerative forandringer, syndesmofytter (ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom), kompresjonsfrakturer og uttalt aterosklerose.

-DXA og glukokortikoidbehandling. Ved planlagt behandling med glukokortikoider i mer enn tre måneder, anbefales det at alle pasienter over 18 år får utført måling av benmineralinnhold (BMD) med DXA-skanning, inkludert vertebral fracture assessment (VFA). Denne målingen bør ideelt sett gjøres ved oppstart av behandlingen. Ved fortsatt glukokortikoidbehandling kan ny BMD-måling etter ett til to år vurderes. Hyppigheten av videre kontroller tilpasses individuelt (Fra Nasjonal veileder i Endokrinologi, 2024).

Andre metoder for måling av benmassen inkluderer single energy X-ray absorptiometry (SXA), ultralyd og CT. Konvensjonell røntgen anses som en mindre egnet metode, da tegn på osteoporose først blir synlige når minst 30% av benmassen er tapt.

FRAX-score (brudd-risiko)

Noen benytter også FRAX-skår (på engelsk) for å estimere brudd-risiko. Kalkulator (FRAX). Vennligst følg denne lenken

Kortikosteroid-relatert osteoporose

Differensialdiagnoser

• Homocystinuri
• Maligne sykdommer i skjelettet: primære tumorer og metastaser.
• Mastocytose
• Metotreksat-osteopati
  • Stressfraktur-lignede non-traumatiske skader, oftest i underekstremiteter. Distale tibia angripes os >50%, calcaneus 35% og proksimale tibia 28%. Tilstanden er svært sjelden, men gjenkjennes ved typiske MR-funn med båndformede defekter som ved vekstsone-forandringer (Ruffer N, 2022).
• Multippelt myelom / myelomatose
• Osteomalasi (blant voksne): Rakitt (hos barn)
• Osteopeni
• Osteitis fibrosis cystica
  • Tap av benmasse og skjelettstrukturen endres
  • Forårsaket av hyperparatyreose
  • I blodprøver er parathormon, oftest også kalsium og alkalisk fosfatase forhøyet
• Osteopetrose
  • For høy bentetthet. Sjeldne, arvelige sykdommer
  • I blodprøve er alkalisk fosfatase forhøyet
• Pagets sykdom (Osteitis deformans)
  • Voksne (over 55 års alder), oftest menn.
  • Skjelettsmerter
  • Gradvis ombygging og fortykkelse i skjelettet, mest i bekken, lår, ryggvirvler og hodeskallen
  • Alkalisk fosfatase i blod er ofte forhøyet
• Sigdcelleanemi.

Osteomalasi: osteoporose, Pagets sykdom, malignitet, hyperparathyreoidisme

Behandling

Generell forebygging. Ved osteoporose bør pasienten oppmuntres til fysisk aktivitet i form mosjon for vektbærende ledd (svømming har liten effekt). Eliminere generelle risikofaktorer som røking og alkohol, samt mer spesielle risikofaktorer (se ovenfor). Lavest mulig kortikosteroid-dose er svært viktig, helst seponering. Sørg for adekvat kosthold.

Det anbefales kalsiumtillegg på 500-1000 mg/døgn som kveldsdose fordi den circadiane rytme av bentap starter etter midnatt når det ikke finnes kalsium tilgjengelig i tarm. Alle pasienter bør ha et daglig kalsiuminntak på 1000-1500 mg. Kalsiuminntaket kan beregnes ved Kalsiumkalkulator. Ved vitamin D-mangel suppleres med vitamin D (400-800 enheter pr. dag (vitamin D3). Ved normale D-vitamin-nivåer i utgangspunktet har neppe supplerende D-vitamintilskudd frakturforebyggende effekt (LeBoff MS, 2022).

Generelle mulige indikasjoner for behandling

Det er en trend over tid til tidligere medikamentell behandling, noe som har sammenheng med økende kunnskap om hvilke konsekvenser osteoporose kan ha, og at behandlingsmulighetene er blitt bedre.

Uavhengig av bentetthetsmåling/T-skår:

• Etter lav-trauma-virvelfraktur grad 2. eller tre (hhv. komprimert/ sammenfalt eller frakturert virvel) i minst en virvel eller grad 1. (kompresjon < 20-25% av virvelens høyde) i flere virvler.
• Etter proksimal femurfraktur.

Ved T-skår ≤ 1,5 SD:

• Ved pågående eller planlagt behandling med orale kortikosteroider (prednisolon) ≥ 7,5 mg/d over > 3 måneder.
• Lav-energi-traume med virvelfraktur grad 1.
• Multiple perifere frakturer.

Spesifikk osteoporosebehandling (Fra Nasjonal veileder i Endokrinologi, 2024)

Medikamentene som ofte brukes inkluderer (nærmere beskrivelse lenger nede i avsnittet):

• Orale bisfosfonater (alendronat/Fosamax). Kontraindikasjoner inkluderer: øsofagusanaomalier/svelgevansker, kan ikke sitte eller stå i minst 30 minutter etter tablettinntak og hypokalsemi.
• Intravenøse bisfosfonater (zoledronsyre/Aclasta). Kontraindikasjoner omfatter hypokalsemi, alvorlig nyresvikt (GFR <35 ml/min).
• Denosumab (Prolia). Kontraindikasjoner er hyopkalsemi.
• Romosomab (Evenity): Skal ikke brukes ved hypokasemi eller ved tidligere hjerneslag eller myokardinfarkt.
• Teriparatide (Forsteo). Kontraindikasjoner inkluderer hyperkalsemi, alvorlig nyresvikt (GFR < 30 mg/min), metabolske skjelettsykdommer som hyperparathyreoidisme, Pagets sykdom.

Det foreligger flere medikamentelle alternativer med muligheter for persontilpassede valg.

-Yngre postmenopausale kvinner i alder 45-60 år

• Hormonbehandling.
  • Ved hysterektomi: østrogen monoterapi. Transdermal østrogen er førstevalg.
  • Hvis bevart uterus: østrogen + gestagen, eksempelvis østrogenplaster + gestagenspiral (HT) eller østrogen/gestagen kombinasjonsplaster. Alternativt til gestagenspiral kan gestagen gis peroralt 10–12 dager med 1–3 måneders intervall.
• Raloxifen (SERM) (Evista): 60 mg x 1 peroralt daglig.
• Alendronat: 70 mg x 1 hver uke. Dersom gastrointestinale bivirkninger, vurder brusetablett (Binosto).
• Zoledronsyre: 5 mg, i.v. årlig eller sjeldnere avhengig av benomsetning. Om pasienten ikke har alvorlig osteoporose, kan man vurdere å øke intervallene til 18–24 måneder.
• Teriparatid (PTH-analog): 20 µg subkutant x 1 daglig i 2 år er førstevalgspreparat ved alvorlige tilfeller. Individuell søknad §3a.
• Romosozumab (antistoff mot sklerostin): 210 mg gis som to subkutane injeksjoner en gang per måned i 12 måneder ved alvorlige tilfeller. Individuell søknad §3a.

-Eldre postmenopausale kvinner i alder > 60 år

• Alendronat 70 mg x 1 peroralt hver uke.
• Zolendronsyre 5 mg, i.v. årlig eller sjeldnere (hvert 3. år) avhengig av benomsetning. Om pasienten ikke har alvorlig osteoporose, kan man vurdere å øke intervallene til 18–24 måneder.
• Denosumab 60 mg subkutant hver 6. måned ved manglende effekt av og/eller uakseptable bivirkninger av peroralt bisfosfonat. Kan vurderes ved nyresvikt (eGFR < 30 ml/min). Oppstart fortrinnsvis ved alder > 75 år. Livslang behandling.
• Teriparatid 20 µg subkutant x 1 daglig i 2 år er førstevalgspreparat ved alvorlige tilfeller. Individuell søknad §3a.
• Romosozumab 210 mg: To subkutane injeksjoner en gang per måned i 12 måneder ved alvorlige tilfeller. Individuell søknad §3a.

-Menn 

• Alendronat, zolendronsyre og denosumab som over.
• Teriparatid: 20 µg subkutant x 1 daglig i 2 år er førstevalgspreparat ved alvorlige tilfeller. Individuell søknad §3a.
• Testosteron-tilskudd i form av Nebido 1000 mg i.m. injeksjon hver 3. måned eller testosteron gel perkutant daglig hvis hypogonadisme.
• Romosozumab 210 mg: To subkutane injeksjoner en gang per måned i 12 måneder ved alvorlige tilfeller. Individuell søknad §3a.

Premenopausale eller menn < 50 år: Individualisert behandling, krever spesiell kompetanse. (se nærmere: Metodebok endokrinologi)

Behandling av steroidutløst osteoporose / profylakse ved steroid-behandling (Fra Nasjonal veileder i Endokrinologi, 2024)

• Kalsium og vitamin D-tilskudd anbefales til alle.
• Ved T score < -1 før oppstart av langvarig behandling med glukokortikoider skal antiresorptiv behandling vurderes.
• Behandling bør pågå 6–12 måneder etter seponering av systemiske glukokortikoider.
  • Alendronat per oralt er førstevalg
  • Zoledronsyre 5 mg i.v. er indisert ved kontraindikasjon mot alendronat, gastrointestinale bivirkninger og faktorer som gir betydelig nedsatt absorpsjon av per oral bisfosfonat .
• Ved T-score < -3,5 og/eller multiple lavenergibrudd og/eller SQ3 brudd, vurder dirkete oppstart med teriparatide med senere overgang til bisfosfonat.
• Denosumab kan vurderes ved nyresvikt, men man bør ta med i betraktning at seponering fører til øket risiko for vertebrale brudd.

Varighet av behandling. Behandlingen anbefales inntil 6–12 måneder etter seponering av systemiske glukokortikoider. Behandlingen kan som hovedregel avsluttes hvis T-score i hoften > -2,5 og pasienten ikke har fått osteoporotiske brud. Dersom pasienten hadde osteoporose før oppstart av glukokortikoider kan man følge generelle retningslinjer for behandling av osteoporose.

Menn og kvinner < 40 år

• Det er mangelfull evidens angående oppfølging av steroidutløst osteoporose hos personer < 40 år.
• Vi anbefaler at personer som planlegges behandlet med glukokortikoider ≥7,5 mg prednisolon > 6 måneder tilbys DXA.
• Behandling med bisfosfonat bør vurderes ved Z-score < -3, tidligere laveenergibrudd, fall i BMD på 10 % i løpet av et år (valg av medikament som over).

Behandlingssvikt (Fra Nasjonal veileder i Endokrinologi, 2024)

Signifikant fallende BMD ( > 3 % i rygg målt i g/cm²) eller minst to lavenergifrakturer etter minst et års behandling. Dårlig etterlevelse må overveies og benmarkører må kontrolleres, se over. Mer potent antiresorptiv eller anabol terapi må vurderes. Hos pasienter > 75 år, som ikke antas å kunne administrere anabol behandling med teriparatid er bytte fra bisfosfonat til denosumab et godt alternativ. Endring i BMD skal sammenlignes i g/cm² og ikke i T- eller Z-skår.

Teriparatid (PTH-analog). Skal aldri brukes mer enn 2 år med indikasjon osteoporose. Skal etterfølges av annen behandling.

Denosumab (RANKL-hemmer). Langtidsbruk er vist å være trygt og gir kontinuerlig økning av BMD. Effekten forsvinner raskt etter seponering med stor risiko for nye brudd, spesielt multiple vertebrale brudd. Dersom behov for å slutte med Denosumab bør spesialavdeling konfereres.

Hormonbehandling. Ev. overgang til annen behandling kan overveies ved 60 års alder, eller etter 10 år, hvis tidlig oppstart, men nye studier viser persisterende positive effekter på helse og mortalitet i opptil 18 år.

Fraktur-tilhelning. Studier tyder ikke på at osteoporosebehandling påvirker tilhelning av frakturer på en negativ måte (negativt på annen måte av osteoporsebehandling (Chandran M, 2024).

Oppfølging etter seponering eller ved behandlingspauser

(Fra Nasjonal veileder i Endokrinologi, 2024)

Kontrollen omfatter primært evaluering av ev. medikamentbivirkninger og smerteproblematikk, blodprøver kalsium, 25-OH vitamin D, eGFR, P1NP, og kontroll av behandlingseffekter (benmarkører, brudd, høydetap, DXA). Det forventes stigning i BMD på 5–10 % i columna, 2–6 % i hoften etter tre års behandling med bisfosfosfonater eller Denosumab. Størst effekt ses det første året. Etter 5 års behandling med bisfosfonater kan man ikke forvente ytterligere økning av BMD utenom i columna. Denosumab gir kontinuerlig økning av BMD over en periode på 10 år. Det forventes mer moderat stigning ved HT og SERM enn ved behandling med bisfosfonater og Denosumab. Behandling med Teriparatid i 24 måneder forventes å gi en BMD-økning på ca. 3 % i lårhalsen og ca. 9 % i columna (store variasjoner). Etter 12 måneders behandling med Rosozumab, forventes en BMD-økning på ca. 6 % i total hofte og på 13 % i LS columna. Studier viser noe lavere stigning i BMD på anabole preparater om pasienter er forbehandlet med antiresorptiva.

-Bisfosfonat

• Mål P1NP etter 3–6 måneder, deretter gjerne årlig. Man forventer en 50 % reduksjon i benmarkører under behandling. Benmarkørnivået under antiresorptiv behandling bør ligge i nedre tredjedel av referanseintervallet (P1NP < 35, ev. CTX1 < 0,35).
• Behandlingspause kan overveies etter 5 års behandling med alendronat eller 3 år med zoledronsyre, dersom BMD-målinger etter behandling ligger høyere enn -2,5, og det ikke er oppstått nye frakturer under behandlingen. Hvis fortsatt T-score ≤ -2,5 anbefales 6 infusjoner eller 10 års peroral behandling før pause. Under behandlingspause evalueres frakturrisiko hvert 2–4 år, DXA kan måles hvert 2–3. år og P1NP en gang årlig. Ved nytt lavenergibrudd eller signifikant fallende BMD er det aktuelt å starte med bisfosfonat igjen eller skifte til annen behandling.
  

  Patologiske brudd under behandling med bisfosfonater ( Pearce O, 2021)
  Behandlingsvarighet (år)	Prevalens / 100.000 person-år
  2	1,78
  6-8	38,9
  >10	107,5

-Denosumab

Som hovedregel er Denosumab livslang behandling. Sikkerhetsdata foreligger for opptil 10 år. Det er sjelden indikasjon for hyppige DXA-målinger.

• Effekten forsvinner raskt etter seponering med stor risiko for nye brudd, spesielt multiple vertebrale brudd. Dersom behov for å slutte med denosumab bør spesialavdeling konfereres.
• Pasienter som har brukt denosumab i opptil 2,5 år og har lav frakturrisiko kan bytte til peroralt bisfosfonat eller zolendronsyre i.v. i 1–2 år.
• Pasienter med lengre tids bruk anbefales oppstart med zolendronsyre i.v. 6 måneder etter denosumab- injeksjon. Benmarkører måles etter 3 og 6 måneder. Infusjon bør gjentas ved vedvarende høye benmarkører; om benmarkører ikke er tilgjengelige, anbefales zolendronsyre 6 og 12 måneder etter siste denosumabinjeksjon, (se ref.14).

-Teriparatid

• Skal aldri brukes mer enn 2 år med indikasjon osteoporose. Skal etterfølges umiddelbart av annen antiresorptiv behandling.
• DXA gjøres vanligvis etter 2 års behandling.

-Romosozumab

• DXA etter 1 år.
• Varighet av behandling: Tolv måneder med umiddelbar overgang til antiresorptiva. Seponeres ved akutt hjerteinfarkt eller apopleksi.

-Hormonbehandling

Eventuell overgang til annen behandling kan overveies ved 60 års alder, eller etter 10 år, hvis tidlig oppstart. Men nye studier viser persisterende positive effekter på helse og mortalitet i opptil 18 år.

Retningslinjer

Nederland, (van den Bergh JP, 2024)

Storbritannia, Gregson CL, 2022

Europeiske guidelines, postmenopausal osteoporose, Kanis JE, 2019

EULAR/EFFORT, Lems WF 2016

ACR, Buckley L, 2017

Norsk Revmatologisk Forening

Nasjonal veileder i Endokrinologi

Litteratur

Nasjonal veileder i Endokrinologi, 2024

Smit AE, 2024

Folkehelseinstituttet

Helsnorge.no

Porter JL, 2023

Rosen CJ, 2020 (epidemiologi og patogenese)

Munns CF, 2016 (Osteomalasi, rakitt)

Syversen U, 2003 (behandling)