ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)
194 Paget Sykdom (Osteitis deformans) (REV 073)
Jan Tore Gran and Øyvind Palm
Kjennetegn på Pagets sykdom
Varierende skjelettsmerter og påvisbar fortykket bensubstans i bekken, femur, lumbal-columna, hodeskalle og/eller tibia.
Økt frakturrisiko
Genetiske former forekommer (ofte fra England, Skottland, Sentral-Europa eller Hellas).
ALP (alkalisk fosfatase) og P1NP (benmetabolisme) er økt i blodet.
ICD-10: M88.9
Definisjon
Pagets sykdom er en non-inflammatorisk, metabolsk skjelettsykdom som medfører unormalt økt omsetting av ben, med høy aktivitet av både osteoklaster (celler som bryter ned benvev) og osteoblaster (celler som bygger opp benvev). Det nydannede benvevet er midlertid ikke normalt, men fortykket, deformert og svekket.
Sykdommen har ulike uttrykksformer. Omtrent 3/4 er symptomfrie, mens skjelettsmerter ellers er vanlig (Rianon NJ, 2020).
Patogenese
Pagets sykdom er preget av lokalisert økt benmetabolisme. Først skjer det en osteoklast-mediert nedbrytning av beinvev, etterfulgt av en kompensatorisk osteoblastisk nydannelse av ben. Denne prosessen fører til at skjelettet blir ustrukturert og skjørt, med økt risiko for brudd. Noen individer har en genetisk disposisjon for Pagets sykdom, men den eksakte etiologien er fortsatt ukjent (Choi YJ, 2022).
Historie
Sykdommen (Paget sykdom i skjelettet) ble opprinnelig beskrevet som “osteitis deformans” av James Paget. Hans navn er også knyttet til andre medisinske tilstander som intraductal brystkreft (Pagets disease of the nipple), Paget–Schroetter sykdom (dyp venetrombose i arm) og Pagets abscess (abscess-residiv).
Epidemiologi
Pagets sykdom rammer menn litt hyppigere enn kvinner (1,5:1) og debuterer vanligvis etter 50-årsalderen. Insidensen omtrent dobles for hver senere dekade. Paget sykdom er mest vanlig i England, Skottland, Sentral-Europa og Hellas (prevalens etter 50 års alder på hele 2-9%), men sjelden i Skandinavia og i Asia. Data indikerer at sykdommen er blitt sjeldnere over tid (Corral-Gudino L, 2013).
Genetikk
Familiære former for Pagets sykdom forekommer hos 5-40% av pasientene. Disse har ofte tidligere sykdomsdebut enn de med sporadiske tilfeller. Genetiske studier (GWAS) har identifisert flere assosierte gener, men med inkomplett penetrans i mange tilfeller.
Symptomer
Omtrent 75% av pasientene med Pagets sykdom er asymptomatiske, og diagnosen stilles ofte tilfeldig ved røntgenundersøkelse. Sykdommen kan ramme ett eller flere områder av skjelettet.
Skjelettsymptomer:
- Skjelett- og leddsmerter, stivhet i ledd.
- Konstant ømhet eller smerte dypt i skjelettet, ofte verre om natten
- Deformiteter i skjelettet (forstørret skalle, kjeve, økt krumning i tibia, kyfose, skoliose)
- Økt varme over berørte områder på grunn av økt blodtilførsel
- Frakturer på grunn av svekket beinstruktur
- Artrose når når sykdommen påvirker leddnære områder
Andre symptomer:
- Hørselstap, vertigo og tinnitus ved påvirkning av skjelettet rundt det indre øret (vestibularis-nerven: entrapment).
- Nevrologiske komplikasjoner: Perifer nevropati, isjas og inkontinens for urin og avføring ved cauda equina syndrom (klemming av nerver i nedre del av ryggmargen).
- Hjertesvikt (sjelden): På grunn av økt belastning på hjertet ved økt blodtilførsel til skjelettet.
Undersøkelser
Anamnesen omfatter genetisk disposisjon og aktuelle symptomer.
Klinisk gjøres en grundig vurdering av skjelettet, inkludert hodeskallen.
Laboratorieprøver.
- Forhøyet alkalisk fosfatase (benspesifikk ALP) og urinsyre (økt cellemetabolisme)
- Økte markører for benmetabolisme (P1NP ; procollagen type 1N-terminal propeptide).
- Normale inflammasjonsparametere, serumkalsium og -fosfat.
- Sekundær hyperparathyreoidisme ses hos 10% av pasientene (kalsiummangel ved høy skjelettmetabolisme).
- Urin: Økt nivå av hydroksyprolin, C-telopeptid og N-telopeptid.
Bildediagnostikk.
De radiologiske forandringene ses oftest i bekkenet (70%), femur (55%), lumbalcolumna (53%) hodeskalle (42% og tibia (32%) (Ralston SH, 2012).
Røntgen og CT: Kan vise typiske forandringer som fortykket og deformert beinvev, frakturer og artrose.
PET/CT: Kan vise økt opptak av radioaktivt sukker (18FDG) i skjelettet, som kan ligne på malignitet.
Differensialdiagnoser
- Erdheim-Chester sykdom (en histiocytose)
- Hypervitaminose D
- Hypoparathyroidisme
- Metastaser
- Osteosklerotiske metastaser (voksne: prostatacancer og brystkreft)
- Osteosklerose / osteopetrose av andre årsaker
- Osteomalasi (D-vitaminmangel)
- Osteomyelitt (osteoskleroserende form)
- Osteonekrose
- Osteosarkom
- Lymfom
- Paget sykdom
- Mastocytose
- Myelofibrose (primær sykdom eller sekundær til intoksikasjon eller malignitet)
- Sarkoidose
- Tuberøs sklerose
Behandling
Behandling er ofte ikke nødvendig hos asymptomatiske pasienter eller ved normal ALP. Behandlingsindikasjoner inkluderer:
- Skjelettdefekter, særlig i vektbærende strukturer
- Skalle-deformiteter
- Raskt progredierende skjelettforandringer
- Sykdomsrelatert smerte.
Behandlingsalternativer:
- Symptombehandling med paracetamol, NSAIDs eller medikasjon mot nevropati kan være aktuelt.
- Bisfosfonater (som også brukes i osteoporose-behandling). Førstevalg ved aktiv sykdom. Reduserer smerte og bremser sykdomsutviklingen. har god effekt på både smerter og på sykdomsutviklingen. Behandlingsmålet er symptomfrihet og normalisering av ALP i blodet. Ofte velges en årlig infusjon med zoledronsyre (Aclasta).
- Kalsium og D-vitamin kan ha symptomatisk virkning.
- Kalsitonin eller denosumab: Andrevalg ved utilstrekkelig effekt av bisfosfonater. Brukes lite (Ralston SH, 2019).
Prognose
Ubehandlet kan Pagets sykdom føre til uttalte skjelettdeformiteter over tid. Sykdomsforløpet kan deles inn i fire faser.
- Initialt øker osteoklastaktiviteten.
- Hybrid osteoklast/osteoblast-prosess.
- Osteoblastaktivitet
- Malign degenerasjon (Rianon NJ, 2020).
Det er en liten risiko (mellom en av 500 og en av 1000 tilfeller) for utvikling av skjelettkreft, som osteosarkom og kjempecelletumorer.
Retningslinjer
Litteratur
