ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)
215 Smertetilstander, non-inflammatorisk revmatisk smerte (REV 070)
Jan Tore Gran and Øyvind Palm
Non-inflammatoriske smerter
Non-inflammatoriske, revmatiske smerter skilles fra de inflammatoriske sykdommene.
De har ulike årsaker som ofte ikke er helt klarlagt.
Degenerative sykdommer i ledd (artrose) og rygg (spondylose), fibromyalgi, uspesifikke nakke-, bekken og rygglidelser utgjør de vanligste gruppene.
ICD-10: 79.6 (smerte i ekstremitet); R52.9 (uspesifisert smerte). M79.0 (Fibromylagi)
Definisjon
Kroniske non-inflammatoriske, revmatiske smerter skiller seg fra inflammatoriske sykdommer. De har ulike årsaker som ofte ikke er helt klarlagt. Vanlige tilstander inkluderer degenerative sykdommer i ledd (artrose) og rygg (spondylose), myalgi, fibromyalgi, tendinitt, uspesifikke nakke-, bekken og rygglidelser, samt artralgi.
Smerte kan deles inn i tre hovedtyper: nociseptiv, nevropatisk og nociplastisk (Anastasiou C, 2022):
Definisjon og klassifisering av smerte
Smerte er en kompleks og subjektiv opplevelse som kan være akutt eller kronisk. Den internasjonale foreningen for smertestudier (IASP) definerer smerte som en “ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse assosiert med, eller beskrevet i termer av, faktisk eller potensiell vevsskade” (Pain Suppl, 1986). Selv om denne definisjonen er mye brukt, er den ikke perfekt, og det har vært argumentert for en revisjon (Aydede M, 2019).
Typer av smerte
Nociseptiv smerte
Nociseptiv smerte oppstår når nociceptorer, spesialiserte nervefibre som reagerer på skadelige stimuli, aktiveres. Denne typen smerte er vanligvis skarp, lokalisert og forverres ved bevegelse eller trykk. Eksempler på nociseptiv smerte inkluderer:
- Inflammatorisk smerte: Oppstår på grunn av betennelse i vev, som ved revmatoid artritt eller psoriasisartritt.
- Mekanisk smerte: Skyldes skade på vev, for eksempel ved brudd eller forstuing.
Behandling av nociseptiv smerte inkluderer ofte ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), paracetamol og opioider. Fysioterapi og andre ikke-medikamentelle tiltak kan også være nyttige.
Nevropatisk smerte
Nevropatisk smerte skyldes skade eller dysfunksjon i nervesystemet. Denne typen smerte kan være brennende, stikkende, elektrisk eller prikkende, og kan være ledsaget av nummenhet eller overfølsomhet. Eksempler på nevropatisk smerte inkluderer:
- Diabetisk nevropati: Nerveskade forårsaket av diabetes.
- Postherpetisk nevralgi: Smerte som vedvarer etter et herpes zoster-utbrudd.
- Polynevropati
Behandling av nevropatisk smerte kan være utfordrende, og krever ofte en kombinasjon av ulike medikamenter, som antidepressiva, antiepileptika og opioider.
Nociplastisk smerte
Nociplastisk smerte er en nyere kategori av smerte som ikke skyldes direkte skade eller sykdom i vev eller nervesystem. Denne typen smerte antas å skyldes endringer i måten nervesystemet behandler smertesignaler på, og kan være generalisert, vedvarende og vanskelig å behandle. Eksempler på nociplastisk smerte inkluderer:
- Fibromyalgi: En kronisk smertetilstand med ukjent årsak.
- Irritabel tarmsyndrom (IBS): En funksjonell mage-tarmlidelse med kroniske magesmerter.
Behandling av nociplastisk smerte er ofte kompleks og krever en tverrfaglig tilnærming, inkludert medikamentell behandling, fysioterapi, kognitiv atferdsterapi og andre ikke-medikamentelle tiltak.
Kombinert eller overlappende smerte
Det er ikke uvanlig at pasienter opplever en kombinasjon av ulike smertetyper, eller at smertemekanismene overlapper. For eksempel er fibromyalgi, en form for nociplastisk smerte, vanligere hos pasienter med revmatoid artritt enn i befolkningen ellers. Dette kan skyldes at langvarig smerte ved kronisk revmatisk sykdom kan føre til økt sensitivitet i sentralnervesystemet, noe som bidrar til utvikling av nociplastisk smerte (Ranzolin A 2009; Wolfe F, 2011; Lee YC, 2011; Arendt-Nielsen L, 2010).
Årsaker til smerte ved revmatiske sykdommer.
Alle autoimmune revmatiske sykdommer kan forårsake akutt og kronisk smerte. Årsaker til smerte ved revmatiske sykdommer kan være (Anastasiou C, 2022):
- Aktiv inflammasjon/sykdomsaktivitet
- Akkumulert skade fra sykdom eller behandling
- Traumer
- Nevrologiske komplikasjoner
- Nevropatiske smerter
- Sentrale smertetilstander
Undersøkelser.
En grundig smertevurdering er viktig for å kunne tilby optimal behandling (Helsedirektoratet). Dette inkluderer:
Anamnese. Kartlegging av smertevarighet, intensitet, mønster, lokalisasjon, ledsagende symptomer, søvn, komorbiditet, psykososiale forhold og bruk av medikamenter og rusmidler.
Klinisk undersøkelse: Inkludert en orienterende nevrologisk vurdering.
Standardiserte kartleggingsverktøy: Kan brukes for å vurdere smerteintensitet og påvirkning på funksjon og livskvalitet.
Laboratorieprøver For å vurdere infeksjonsstatus, kalsiumnivå og alkalisk fosfatase (ALP).
Bildediagnostikk: Røntgen, CT, MR og ultralyd kan være nyttig for å avdekke strukturelle årsaker til smerte (Helsedirektoratet).
Forekomst
Muskel- og skjelettsymptomer er såpass vanlig at 75 – 80 % opplever i løpet av en måned smerter eller plager fra muskel- og skjelettsystemet (Ihlebaek C, 2007). De fleste er selvbegrensende og kortvarige. Likevel fant Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT) en insidens for muskel- og skjelettplager med varighet over to uker siste måned på 7,9 % (Hagen K, 2006), og 51 % av befolkningen rapporterte muskel- og skjelettsymptomer med varighet i tre måneder eller mer siste år (Holth HS, 2008). Flere kvinner enn menn rapporterer muskel- og skjelettsmerter og man ser generelt en økning i forekomsten med økende alder. Forekomsten av denne typen lidelser holder seg stabil i befolkningen over tid (Statistisk sentralbyrå).
Diagnostikk
Utbredelsen av kronisk revmatisk smerte kan være generalisert eller lokalisert/regional. I klinisk praksis møter revmatologen mange andre smertetilstander som kan forveksles med revmatisk sykdom. En vanlig måte å kvantifisere smerte på er å la pasienten markere smerteintensiteten på en skala fra 0-10. Imidlertid kan målingene medføre for mye fokus på medikamenteffekt og overforbruk av opioide analgetika (Ballantyne JC, 2015). I tillegg vil målinger av smerteintensitet ikke gjenspeile hele aspektet av smerteopplevelse. En ikke måler lidelsen som smerte medfører (Edwards RR, 2017).
For å kunne diagnostisere og behandle pasienter med kroniske smertetilstander er det nødvendig å identifisere bakenforliggende årsak eller kunne sikre at slik tilstand ikke foreligger. Undersøkelsesmetoden (se ovenfor) krever initialt en nøyaktig anamnese og generell klinisk undersøkelse. Supplerende blod- og urinprøver kan vise tegn til om tegn til systemisk inflammasjon eller organ-manifestasjoner foreligger. Om nødvendig suppleres med bildediagnostikk og spesialundersøkelser.
Nedenfor er en liste, delvis med lenker til aktuelle sykdommer og supplerende informasjon:
Generalisert non-inflammatorisk smerte
- Artralgi
- Fibromyalgi
- Nevropati (polynevropati)
- Skjelettsmerter
Lokalisert non-inflammatorisk smerte
- Abdominale smerter (Irritabel tarm syndrom, IBS)
- Adhesiv kapsulitt (Frozen shoulder)
- Algodystrofi (refleksdystrofi)
- Artralgi
- Brystsmerter (perikarditt, pleuritt, vaskulitt, aneurismer)
- Isjas
- Karpal tunnel syndrom (Canalsi Carpi)
- Lumbago
- Lyske og lår-smerter
- Mononevritt
- Øye-smerter
Behandling
Behandlingen består av tiltak som ofte kombineres: smertestillende legemidler, kirurgiske teknikker, stimuleringsteknikker, fysioterapi, og psykologiske tilnærminger og mestringstrening.
Fysisk aktivitet kan forebygge kronifisering og konsekvenser av muskel- og skjelettsmerter (Holth HS, 2008).
Ikke-medikamentell behandling
Revmatologer bør alltid vurdere om pasienten kan ha nytte av ikke-medikamentell behandling, enten som et alternativ til eller i kombinasjon med medikamenter. Sentral sensitivisering, en økt følsomhet for smerte i sentralnervesystemet, kan forverre og kronifisere smerte. Ikke-medikamentelle tiltak som kognitiv atferdsterapi, mestringskurs og tilpasset fysisk aktivitet kan bidra til å redusere sentral sensitivisering og dermed smerte. En tverrfaglig tilnærming med fysioterapeuter, ergoterapeuter og sykepleiere kan være nyttig for å optimalisere behandlingen (Knittle K, 2010).
Retningslinjer
EULAR: Geenen R, 2017 (management)
ACR: Task force 2010 (management)
Litteratur
Fayaz A, 2015 (forekomst i Storbritannia)
